Eingriff am Herzen

Gefäßstützen sind oft überflüssig

Das glänzende Erfolgsmodell bekommt Kratzer: Die Stents genannten Gitterröhrchen zur Behandlung von verengten Gefäßen bergen Risiken. Eine neue Untersuchung zeigt, dass ein einfacher Test genauer bestimmt, wem die Gefäßstützen helfen - und wem nicht.

Die Innovation galt lange Zeit als Wunderwaffe: Statt einer großen Bypass-OP können Herzspezialisten seit rund 20 Jahren kleine Gitterröhrchen in verstopfte Herzkranzgefäße legen, um diese zu weiten. Doch die sogenannten Stents sind nicht frei von Risiken: Sie können sich wieder verschließen und einen Infarkt auslösen. Trotzdem entscheiden sich viele Mediziner für diese Methode - teilweise aus Unwissenheit. Denn nicht immer können sie sicher sein, ob eine Gefäßverengung ihre Patienten bedroht oder nicht. Eine spezielle Messmethode kann Klarheit schaffen, wie jetzt eine US-Studie im renommierten Fachblatt "New England Journal of Medecine" zeigt.

Bei dem Verfahren handelt es sich um die Bestimmung der fraktionalen Flussreserve (FFR): Sie setzt den normalen Blutdruck eines Patienten ins Verhältnis zum Blutdruck hinter einer Engstelle, die eine Röntgenuntersuchung zuvor festgestellt hat. Unterscheiden sich die beiden Drücke deutlich, ist das Gefäß so stark verstopft, dass es die Blutversorgung bedroht.

In Deutschland haben 4 von 10 Menschen über 60 Jahren verengte Herzkranzgefäße. Doch nicht all diese Engpässe sind gefährlich: Ein Teil ist noch weit genug, um ausreichend Blut hindurchzulassen und den Herzmuskel mit Sauerstoff zu versorgen. Ein anderer Teil ist jedoch schon so weit verstopft, dass zu wenig Blut zum Herzen gelangt - Engegefühl in der Brust oder sogar ein Herzinfarkt sind die Folge.

In der herkömmlichen Darstellung der Herzkranzgefäße durch Kontrastmittel und Röntgenstrahlung kann man diesen Unterschied nicht sehen. Denn die sogenannte Angiographie macht nur die Engstellen sichtbar, nicht aber ihre Folgen. Schließen die Ärzte jedoch eine FFR-Messung an, können sie jene Passagen genauer identifizieren, die Probleme bereiten. Die FFR-Methode gibt es zwar schon seit über zehn Jahren, doch längst nicht jedes Herzkatheterlabor bietet sie an - in Deutschland gibt es rund 50 Zentren. Viele Kardiologen verlassen sich stattdessen allein auf die Ergebnisse der Angiographie.

Weniger Tote durch weniger Stents

Im Rahmen der aktuellen Fame-Studie (Fractional flow reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) hat ein internationales Forscherteam um Nico Pijls vom niederländischen Catharina-Ziekenhuis Eindhoven über 1000 Patienten untersucht, bei denen eine Kontrastmitteluntersuchung verengte Herzkranzgefäße dargestellt hatte. Für alle Patienten - sie stammten aus 20 Kliniken in Europa und den USA - kamen theoretisch Stents in Frage. Eine Bypass-Operation hingegen wäre nach Ansicht der Ärzte für sie nicht die richtige Therapie gewesen.

Dann teilten die Wissenschaftler - unter ihnen auch der Münchener Kardiologe Volker Klauss - die Studienteilnehmer zufällig in zwei gleich große Gruppen auf: Bei der ersten machten die Ärzte erneut eine Angiographie und setzten die mit Medikamenten beschichteten Gefäßstützen ein, wenn ihnen die Engstelle bedrohlich erschien. Bei der zweiten Gruppe bestimmten die Mediziner zusätzlich zur Röntgenuntersuchung auch die FFR. Erst wenn der Quotient aus dem Druck hinter der Engstelle und dem Blutdruck in der Hauptschlagader bei maximaler Durchblutung kleiner war als 0,8, entschieden sie sich für die Implantation eines Stents.

Das Ergebnis war eindeutig: Die Angiographie-Gruppe bekam wesentlich häufiger Stents implantiert, durchschnittlich waren es 2,7 Metallröhrchen pro Patient, in der FFR-Gruppe nur 1,9. Die FFR-Probanden hatten jedoch ein um 30 Prozent niedrigeres Risiko, in dem Jahr nach dem Eingriff zu sterben oder einen Herzinfarkt zu bekommen. Die Lebensqualität der FFR-Gruppe war mitunter sogar besser als die der Angiographie-Gruppe, denn sie litten seltener an Engegefühl in der Brust oder Brustschmerzen.

Herzinfarkte verhindern und Kosten sparen

Erklären lassen sich die Ergebnisse unter anderem durch die Probleme, die Stents verursachen: Sind die Herzkranzgefäße nur wenig verengt, beträgt das Herzinfarkt-Risiko für den Betroffenen rund ein Prozent. Blutverdünnende Medikamente wie ASS und cholesterinsenkende Statine reichen dann als Therapie. Bekommt der Patient trotzdem ein kleines Metallgitter, steigt seine Gefahr für einen Myokardinfarkt allerdings auf drei Prozent. Denn sowohl beim Eingriff selbst als auch nach der Implantation ins Gefäß kann das Metallröhrchen verstopfen.

Außerdem ist der Großteil der Stents mittlerweile mit Medikamenten beschichtet, die eine überschießende Narbenbildung verhindern sollen. Wer jedoch solch ein Metallröhrchen in seinen Gefäßen trägt, muss teure Blutverdünner schlucken, die Risiken wie Blutungen mit sich bringen. Nicht beschichtete Stents wiederum verstopfen schneller.

Die Syntax-Studie, die ebenfalls im "New England Journal of Medicine" publiziert wird, hatte zudem ergeben, dass Stents mitunter sogar mehr Nachteile bringen als Bypass-Operationen. Dabei ersetzen Herzchirurgen verstopfte Kranzgefäße durch Venen aus den Beinen des Patienten. Der Syntaxstudie zufolge hatten die Bypass-Operierten sogar eine um 23 Prozent höhere Überlebenschance als die mit Stents versorgten.

Doch die Nachteile der kleinen Gitterröhrchen sind nicht nur medizinischer Natur: "Die Fame-Studie hat gezeigt, dass die FFR-Methode Kosten sparen kann", sagt Volker Klauss, Leiter der Kardiologie am Klinikum der Universität München. Während ein Eingriff in der Angiographie-Gruppe durchschnittlich 6000 Dollar (etwa 4400 Euro) kostete, lagen die Ausgaben in der FFR-Gruppe bei rund 5300 Dollar (etwa 3900 Euro). Ein beschichteter Stent kostet in Deutschland rund 700 Euro. "Wenn wir bei einer Angiographie die FFR bestimmen, können wir Menschleben retten, Herzinfarkte vermeiden und Geld sparen", meint Klauss im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE. Studienleiter Nico Pijls ergänzt: "Ärzte sollten sich heute nicht nur entscheiden, ob sie einen mit Medikamenten beschichteten Stent auswählen oder nicht. Sie sollten sich auch genau fragen, wo sie einen Stent einsetzen."

Auch Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) hält die Studie für wichtig. Die Untersuchung sei "ein Beispiel dafür, dass medizinischer Fortschritt zu einer Reduktion der Ausgaben im Gesundheitssystem führen" könne, sagte Sawicki zu SPIEGEL ONLINE. "Nun sollte darüber nachgedacht werden, ob die Messung der FFR als Qualitätskriterium vor einer Stentimplantation eingeführt werden sollte." Im Alleingang kann Sawicki das allerdings nicht prüfen - er braucht dafür den Auftrag vom gemeinsamen Bundesausschuss. Und der lässt vermutlich auf sich warten.

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