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Gebärmutterhalskrebs

HPV-Impfung schützt vor direkten Tumorvorstufen

Von Heike Le Ker

Übereilt eingeführt oder nicht umfassend genug? Die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs ist stark umstritten. Eine aktuelle Studie zeigt: Einer der zwei Impfstoffe kann das Auftreten von unmittelbaren Vorstufen des Tumors reduzieren - wenn auch nicht so effektiv wie gehofft.

Hamburg - So schnell wie diese Impfung hat die Ständige Impfkommission (Stiko) noch nie eine Immunisierung empfohlen: Alle Mädchen von zwölf bis 17 Jahren sollten gegen Humane Papillomaviren (HPV) geimpft werden, die Gebärmutterhalskrebs auslösen können, verkündete die Stiko im März 2007. Wie gut die Impfstoffe Gardasil und Cervarix allerdings tatsächlich vor dem Tumor schützen, sei in Studien nicht ausreichend belegt, bemängeln Kritiker seither.

Nun hat das Fachmagazin "Lancet" eine neue Studie veröffentlicht, die den Nutzen von Cervarix untersucht hat. Das Ergebnis der vom Hersteller GlaxoSmithKline finanzierten Analyse: In der Gesamtgruppe der Frauen, die geimpft wurden, traten bei neun von 1000 Frauen Krebsvorstufen auf, in der Gruppe ohne Impfung war das bei 13 von 1000 Frauen der Fall. Das ist eine Abnahme um etwa 30 Prozent.

Cervarix soll im Gegensatz zu Gardasil von Sanofi Pasteur nur vor den HPV-Typen 16 und 18 schützen, die für bis zu 70 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sein sollen. Eine hinzugefügte Substanz sorgt zudem für einen Teilschutz gegen HPV 31, 33 und 45, die ebenfalls bösartige Tumoren auslösen können. Ob Cervarix besser wirkt als Gardasil oder anders herum, lässt die Studie offen.

Cervarix kann demnach nicht vor allen krebsauslösenden Viren schützen, denn davon gibt es mindestens 13, vermutlich aber sogar noch mehr. Ob der Impfstoff tatsächlich 70 Prozent der Gebärmutterhalskrebse verhindert, konnte die Studie nicht untersuchen. "Theoretisch ist das möglich, praktisch aber kaum erreichbar", meint die Internistin Ingrid Mühlhauser, die an der Universität Hamburg Gesundheitswissenschaften lehrt. Sie gehört zu einer Gruppe von 13 Wissenschaftlern, die Ende 2008 die Stiko in einem Manifest scharf angegriffen und aufgefordert hatte, ihre Impfempfehlung für Gebärmutterhalskrebs neu zu überdenken.

Weniger unmittelbare Krebsvorstufen

An der aktuellen Untersuchung nahmen rund 18.600 Frauen von 15 bis 25 Jahren teil, 17.100 von ihnen bekamen die notwendige Dreifachimpfung. Das internationale Forscherteam, bestehend aus Firmenmitarbeitern und Wissenschaftlern von Universitäten, teilte die Frauen in zwei Gruppen auf: Die eine Hälfte bekam den Impfstoff Cervarix, die andere eine Immunisierung gegen Hepatitis A. Weder die Probandinnen noch die Impfenden wussten dabei, um welche Substanz es sich jeweils handelte.

Da sich Gebärmutterhalskrebs nur schleichend entwickelt, konnten die Forscher in dem kurzen Studienzeitraum von drei Jahren nicht untersuchen, wie viele Krebsfälle verhindert werden konnten. Stattdessen analysierten sie, wie häufig bestimmte Tumorvorstufen, sogenannte CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie), in den beiden Gruppen auftraten. Während sich CIN1- und CIN2-Veränderungen häufig wieder zurückbilden, gilt CIN 3 als unmittelbare Vorstufe eines Tumors. CIN2+ bezeichnet mittelgradige und schwerere Veränderungen.

Auf den ersten Blick scheint die Impfung eine enorme Schutzwirkung zu haben: Bei der Gruppe der Frauen, die alle drei Impfungen bekommen und zuvor Zellabstriche ohne Auffälligkeiten hatten, konnte sie den Angaben zufolge fast 93 Prozent der CIN2+-Veränderungen verhindern. Allerdings nur jener, die auch durch HPV 16 oder 18 ausgelöst worden wären, denn nur gegen diese Stämme ist der Impfstoff voll wirksam.

"Diese Stichprobe ist aber nicht repräsentativ", sagt Mühlhauser im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE. Für die Bevölkerung relevant sei zum einen die Gruppe, die unabhängig von einer HPV-Infektion mindestens eine Impfung bekommen habe. "Zum anderen ist der Vergleich wichtig zwischen den gegen HPV-16 und -18 geimpften Frauen und und den Ergebnissen für die Gesamtheit der vermuteten Krebsvorstufen, unabhängig vom Virentyp", so Mühlhauser. In dieser Gruppe nahm das relative Risiko für eine CIN2+-Läsion um 30 Prozent ab, für eine CIN3+-Läsion um 33 Prozent.

Kein Sex, keine Viren?

Und auch die Anzahl der Folgeoperationen konnte durch die Impfung leicht gesenkt werden: Während in der repräsentativ ausgewählten Gruppe der Geimpften 12,8 Prozent der Frauen weitere Prozeduren über sich ergehen lassen mussten, waren es in der Vergleichsgruppe 14,2 Prozent. Die Anzahl der operativen Eingriffe nahm von etwa 2,8 auf zwei pro 100 Frauen ab.

Bei jenen Frauen, bei denen vor der Impfung keine Infektion mit HPV nachgewiesen werden konnte, war die Schutzwirkung noch größer: Hochrechnungen zufolge könnte die Impfung 70 Prozent der CIN2-Läsionen verhindern und 87 Prozent der CIN3-Veränderungen. Die Stiko hat aus diesem Grund auch die Empfehlung für zwölf- bis 17-jährige Mädchen ausgesprochen, um die Jugendlichen möglichst schon vor dem ersten sexuellen Kontakt zu impfen. Doch eine Studie von der Universität Wien hatte kürzlich Hinweise darauf geliefert, dass auch schon Kleinkinder mit HPV infiziert sein können.

Harald zur Hausen vom Deutschen Krebsforschungszentrum, der für seine Entdeckung von HPV als Krebsauslöser mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde, weist in einem Kommentar im "Lancet" darauf hin, dass die Impfung mit Cervarix - ebenso wie die mit Gardasil - nach Jahren vermutlich wieder aufgefrischt werden muss. "Dann sind die Kosten bei den jetzigen Preisen untragbar", meint Ingrid Mühlhauser. Derzeit kosten die Dreifachimpfungen knapp 500 Euro pro Patientin. Nachdem die Stiko die Impfung empfohlen hatte und die Krankenkasse die Kosten übernehmen mussten, war einer der zwei Impfstoffe 2007 das umsatzstärkste Mittel in Deutschland.

"Jungen und Männer impfen"

Mühlhauser ist nach wie vor der Meinung, dass die Impfung überstürzt eingeführt wurde, was die Stiko vehement bestreitet. Doch die Gesundheitsexpertin meint: "Wir brauchen ein qualitätsgesichertes Gesamtkonzept, das die Frauen über Nutzen und Schaden durch eine Impfung genau informiert und ihnen die Entscheidung überlässt."

Zudem sei eines wichtig: "Die Impfung kann nicht ohne die Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs beurteilt werden", so Mühlhauser. Sollte es einmal eine Impfung geben, die auch noch gegen die übrigen möglichen krebsauslösenden HP-Viren wirksam ist, könne die Impfung die Früherkennungsuntersuchungen möglicherweise langfristig ersetzen. Mit dem Nationalen Krebsplan hat sich Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt zum Ziel gesetzt, die Qualität der Früherkennungsuntersuchung von Gebärmutterhalskrebs zu sichern.

Harald zur Hausen und seine Kollegin Karin Michels von der Harvard University in Boston hingegen gehen in ihrem Kommentar noch einen Schritt weiter: "Der einzige effiziente Weg die Viren zu stoppen ist, auch die andere Hälfte der sexuell aktiven Bevölkerung zu impfen: Jungen und Männer." Studien hätten bereits ergeben, dass Jungen zwischen 10 und 15 Jahren gut auf die Impfung ansprechen.

Ob dieser Vorschlag allerdings in Deutschland Gehör finden und umgesetzt werden wird, ist unklar. Mehrere Wissenschaftler, so auch Ingrid Mühlhauser, sind der Meinung, dass diese Maßnahme aktuell nicht kosteneffektiv wäre. Sanofi Pasteur und GlaxoSmithKline hingegen würden sich wohl freuen.