Qualität im Krankenhaus Mit Zuckerbrot und Peitsche gegen die Schlamperei

Im deutschen Gesundheitswesen sind Transparenz und Qualitätskontrollen bisher nur ein Lippenbekenntnis. Experten fürchten, dass die in diesem Jahr erstmalig vorgeschriebenen Qualitätsberichte der Krankenhäuser daran wenig ändern werden. Die USA machen vor, wie man Qualität erzwingen kann.

Von Jochen Kubitschek


Operation im Krankenhaus: Nicht selten geheimniskrämerisch
DDP

Operation im Krankenhaus: Nicht selten geheimniskrämerisch

Zum Jahreswechsel hat sich im deutschen Gesundheitswesen eine kleine und stille Revolution ereignet: Krankenhäuser müssen im Internet alle zwei Jahre Qualitätsberichte veröffentlichen. Art, Anzahl und Güte der Leistungen sollen vom potenziellen Patienten bewertet werden, auf dass der Kunde sich die für seine Zwecke beste Klinik aussuchen kann. Alle Kliniken müssen zusätzlich zu den Qualitätsberichten die durchgeführten Operationen und ihre Ergebnisse an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) melden und umfangreiche Patientendaten an die Krankenkassen schicken.

Doch Experten äußern sich schon jetzt skeptisch zu den Erfolgsaussichten der Aktion - denn die Medizinerzunft, in Sachen Qualität und Vergleichbarkeit von Leistungen nicht selten geheimniskrämerisch, hat auch in die neue Initiative gewisse Klauseln einbauen lassen.

So müssen die Krankenhäuser nur Daten über die 30 häufigsten Operationen publizieren. Bei einer sehr großen Klinik fallen damit aber viele Operationen selbst dann unter den Tisch, wenn sie häufiger durchgeführt werden als von allen anderen Krankenhäusern der Region.

Andre Michel, Leiter der Stabsstelle Qualitätsmanagement an der Uni Heidelberg, ist sich bereits heute sicher: "Die Qualitätsberichte können in ihrer vorgeschriebenen Form den Informationsbedarf der Patienten kaum befriedigen." Andere Fachleute äußern sich ähnlich. "Die vergleichenden Informationen taugen eher zur Bildung von Klinikqualitätsklassen als zur Auswahl einzelner Krankenhäuser", warnt der Medizin-Informatiker Hans-Konrad Selbmann von der Uni Tübingen im Fachblatt "Das Krankenhaus".

Auch Karl Lauterbach, einer der wichtigsten Gesundheitsberater im Politikbetrieb, äußerte sich in der "Financial Times Deutschland" pessimistisch über die längst überfällige Reform. "Die Kasse ist froh, wenn der Beitrag konstant bleibt und die Leistungserbringer sind froh, wenn sie innerhalb ihrer Budgets machen können, was sie wollen."

Herzuntersuchung: Gewisse Klauseln eingebaut
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Herzuntersuchung: Gewisse Klauseln eingebaut

Doch es gibt auch Grund zur Hoffnung. Mit einer langjährigen Verspätung haben sich nun die deutschen Chirurgen dazu durchgerungen, ihren Kollegen die Durchführung bestimmter schwieriger Operationen nur dann zu gestatten, wenn bei diesen Eingriffen pro Jahr bestimmte Mindestzahlen überschritten werden. Die Chirurgen schätzen, dass in Zukunft rund die Hälfte aller Operationen unter die Mindestmengen-Regelung fällt. Doch Kritiker sind damit längst nicht zufrieden, da auch bei häufig durchgeführten Operationen die Qualität mangelhaft sein kann.

Patienten in den USA haben es besser

Im Gegensatz zu Deutschland macht nun die vor vergleichbaren Problemen stehende US-Gesundheitsverwaltung in einer beeindruckenden, landesweit eingeführten Pilot-Aktion vor, dass das Prinzip Zuckerbrot und Peitsche offenbar auch heute noch gut geeignet ist, die Patientenversorgung transparent zu machen und gleichzeitig deren Qualität zu steigern. Und das Beste daran: Top-Qualität muss nicht teuer sein. Man kann mit einer 1A-Patientenversorgung sogar auf vielen Gebieten Geld sparen.


Auf der offiziellen Medicare-Website der US-Regierung wird das Projekt Hospital Quality Alliance (HQA) der breiten Öffentlichkeit im Detail erklärt. In einem ersten Schritt haben sich seit November 2003 landesweit über 4000 Krankenhäuser freiwillig bereit erklärt, ihre intern geführten Statistiken über das Internet einer breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen.

Patienten und einweisende Ärzte sind daher ab sofort in der Lage, die Qualität der Patientenversorgung bei den Pilot-Diagnosen Herzinfarkt, Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und bakterielle Lungenentzündung (Pneumonie) anhand von leicht verständlichen Daten auf örtlicher Ebene zu beurteilen. Schon bald sollen weitere Diagnosen hinzukommen. Kliniken, die nicht mitmachen setzen sich dem Verdacht aus, dass sie etwas zu verbergen haben. Später ist sogar daran gedacht, die Qualität einzelner Ärzte öffentlich zu bewerten - für Deutschland bis auf weiteres unvorstellbar.

Ohne Druck bewegt sich nichts

Experte Lauterbach: "Froh, wenn der Beitrag konstant bleibt"
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Experte Lauterbach: "Froh, wenn der Beitrag konstant bleibt"

Ganz ohne Druck machen die US-Krankenhäuser freilich nicht mit beim Qualitätsvergleich. Wenn die Krankenhäuser ihre Daten veröffentlichen und auch noch in der Lage sind, im eigenen Haus ein aktives Qualitätsmanagement durchzusetzen, werden sie mit zusätzlichen Zahlungen aus den öffentlichen Kassen belohnt. Klappt es aber mit der Korrektur der nunmehr objektiv dokumentierten Qualitätsmängel nicht so recht, dann zwingt die öffentliche Bekanntgabe der ärztlichen Behandlungsfehler, das um die Reputation der Klinik besorgte Management, Druck auf die Weißkittel auszuüben - denn selbst an weltbekannten Unikliniken sterben viele Menschen aufgrund von vermeidbaren Schlampereien.

Die "New York Times" bewertete diese Aktion als "kühnen neuen Vorstoß" der Politik, um Ärzte und Krankenhäuser mit sanftem Druck zu zwingen, bei weit verbreiteten Krankheiten tatsächlich die wissenschaftlich unumstrittenen Behandlungsmethoden anzuwenden.

Die bisher durchgeführten Analysen zeigen bereits eines eindeutig: Seit Jahren bewährte, preiswerte lebensrettende diagnostische und therapeutische Leistungen werden selbst in renommierten Universitätskliniken häufig schlicht vergessen, während die Patienten andererseits mit zahllosen teuren Serviceleistungen überschüttet werden, deren medizinischer Nutzen oft heftig umstritten ist.

Bei Lungenentzündung Antibiotikum vergessen

Es ist in Ärztekreisen beispielsweise unbestritten, dass Patienten mit bakterieller Lungenentzündung möglichst schnell, zumindest innerhalb von vier Stunden nach der Aufnahme in stationäre Behandlung, ein geeignetes Antibiotikum erhalten müssen. Doch selbst in renommierten Krankenhäusern wie jenem der Duke University in Durham, North Carolina, die zu den zehn besten Universitäten der USA gezählt wird, wurde dies von den Ärzten in mehr als der Hälfte der Fälle vergessen.

Doch es kam für die Stars unter den Weißkitteln noch schlimmer: Obgleich die Mehrzahl der unter einer Lungenentzündung leidenden Patienten gegen Pneumonie geimpft werden sollte, um in Zukunft lebensbedrohliche Rückfälle der Lungenentzündung zu verhindern, geschah dies nur in ganz wenigen Fällen.

Derartige Fehler konnten überall beobachtet werden: In den US-Klinken, die landesweit der Versorgung von Kriegsveteranen dienen, wurden nur 30 Prozent der in Frage kommenden Patienten gegen Lungenentzündung geimpft. Nach der Veröffentlichung dieser Daten im Internet stieg der Anteil blitzschnell auf 90 Prozent. "Durch diese Steigerung konnten wir allein in der Gruppe der Patienten mit Lungenemphysem rund 6000 Leben retten", sagte Jonathan Perlin vom Department of Veteran Affairs.

Qualität spart oft Kosten

Entgegen einem weit verbreiteten Vorurteil ist Qualität nicht einmal zwangsläufig teuer. Es ist vielmehr so, dass diese Impfungen über fünf Jahre pro Patient zu einer Einsparung von 6000 Dollar führen, da so erneute Krankenhausaufenthalte und teure Therapien vermieden werden.

Dr. Robert Califf, einer der weltweit bekannten Herzspezialisten der Duke University, kommentierte in der New York Times den Umgang seiner Kollegen mit den öffentlich bekannt gewordenen Fehlern: "Es ist wie bei den von der Sterbeforscherin Kübler-Ross im Zusammenhang mit dem bevorstehenden Lebensende beschriebenen Stadien der Trauer: Zuerst ist der Sterbende im Schock, dann leugnet er die Tatsachen und schließlich gewöhnt er sich an die Vorstellung."



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