Schmerztherapie für Frühgeborene Intensivmedizin tut weh

Ihr Leben liegt in den Händen von Ärzten: Frühgeborene werden gestochen, untersucht, mit Elektroden überwacht - im Schnitt 16 Mal pro Tag. Das bereitet den Babys Stress und Schmerzen, die Mediziner nicht immer nehmen können. Morphium, Zucker und beruhigende Hände sollen helfen.

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Es ist nur eine Handvoll Mensch: Ein schrumpeliges Geschöpf, geschlossene Augen, gekrümmte Arme und Beine. Winzige Plastikröhren verschwinden in den Venen seines Kopfes, durch einen Schlauch pumpt ein Gerät Sauerstoff in die Lungen des Kindes. Die Mutter sitzt daneben, sie hat ihren Arm durch das Loch im Brutkasten geschoben. Ihre Hand ruht auf der Brust des Babys.

Weniger als ein Kilo schwer: Frühgeborenes im Brutkasten
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Weniger als ein Kilo schwer: Frühgeborenes im Brutkasten

Alltag auf einer Intensivstation für Früh- und Neugeborene. Ihr Leben hängt am seidenen Faden der ärztlichen Apparate, ohne medizinische Hilfe hätten sie keine Chance. 16 Mal pro Tag wird ein Kind im Schnitt gestochen, werden seine Wunden gepflegt, sein Blut untersucht. Das haben französische Kinderärzte aus Paris jetzt gezählt. Das Problem dieser Maßnahmen ist: Wo die Mediziner helfen wollen, bereiten sie mitunter Schmerzen. Wer mit einem kleinen Schlauch die Atemwege eines Frühgeborenen tief in den Bronchien absaugt, tut ihm weh. Wer einem Baby Blut abnimmt, bereitet ihm Schmerzen, wer eine Magensonde legt ebenso.

"Wir können immer mehr Kinder retten, auch wenn sie schon nach 25 oder 26 Schwangerschaftswochen auf die Welt kommen", sagt Boris Zernikow. Der Kinderarzt besetzt an der Universität Witten/Herdecke den weltweit ersten Lehrstuhl für Kinderschmerztherapie. Die Medizin stoße jedoch immer deutlicher an ihre Grenzen. "Wir müssen uns bei den Frühgeborenen auch fragen, welche Lebensqualität sie haben und wie wir diese verbessern können. Während der Intensivbehandlung und danach."

Mehr Vorsicht, weniger Schmerzen

In Paris hat das französische Team um Ricardo Carbajal vom Hopital d'Enfants Armand Trousseau 430 Kinder untersucht. Jedes dritte von ihnen bekam wegen seines Grundzustandes hochwirksame Medikamente wie Opioide. Das berichten die Mediziner im Fachmagazin "Journal of the American Medical Association" (Jama). Innerhalb der ersten zwei Wochen ihres Lebens wurden bei den Neugeborenen insgesamt rund 60.000 Eingriffe vorgenommen, 42.000 davon fanden ohne eine spezifische, also auf den Stressreiz zugeschnittene Schmerztherapie statt.

Diese Zahl klingt dramatisch. Doch bei einem genaueren Blick auf die Studie wird deutlich: Sie kommt auch dadurch zustande, dass Ärzte einerseits nicht genau wissen, was kleinen Kindern Schmerz bereitet und wie sie ihn wahrnehmen. Andererseits ist Schmerztherapie in der Neugeborenenperiode schwierig, ein winziger Körper reagiert ganz anders auf Arzneien als ein erwachsener.

Ersteres Problem führt dazu, dass in der französischen Studie beispielsweise auch das Absaugen von Schleim aus der Nase als schmerzhaft eingeordnet wurde. "Wenn man das vorsichtig macht, muss das nicht wehtun", sagt Boris Zernikow. Diese Eingriffe machen aber immerhin 30 Prozent aller als schmerzhaft bezeichneten Maßnahmen aus. "Oftmals sind Ärzte heute sehr vorsichtig mit dem, was sie als nicht schmerzhaft beurteilen", meint Zernikow.

Beschneidung ohne Schmerzmittel

Das ist vor allem historisch bedingt: Noch bis 1977 waren Mediziner der festen Überzeugung, dass Babys keinen Schmerz empfinden können. Die Erklärung damals: Ihre Nerven seien noch nicht vollständig ausgereift. Bis zum Alter von drei Jahren wurden Jungen daher ohne Anästhesie beschnitten, mussten Kinder kleinere Operationen ohne Schmerzmittel ertragen. Im Laufe der Jahre wurde immer deutlicher, dass die Ärzte mit ihrer Einschätzung völlig falsch lagen. Heute ist unbestritten: Kinder können durchaus Schmerz empfinden. Ärzte wissen mittlerweile ziemlich genau, mit welchen Hormonschwankungen Neugeborene auf Stress reagieren, wie schnell ihr Herz dann schlägt, wie oft sie atmen. Nur wie sie Schmerz bewerten, ist noch immer unklar.

Die Therapie der unbekannten Pein ist auch aus diesem Grund schwierig. Bislang ist die Studienlage erst in wenigen Bereichen so deutlich, dass klare Empfehlungen existieren. Vor allem Opioide wie Morphium sind in gewissen Situationen besonders wirksam: Nach Operationen, bei akutem Trauma oder bei einer Beatmung mit der Herz-Lungen-Maschine dämpfen sie den Schmerz, indem sie seine Weiterleitung im Gehirn hemmen.

Opioide einzusetzen ist allerdings nur sinnvoll, wenn der Behandelte auch tatsächlich Schmerzen hat. Im Tierversuch konnten Forscher zeigen, dass Ratten sich schnell an Opioide gewöhnen, weil die Zahl ihrer Rezeptoren im Laufe der Therapie deutlich abnahm. Das passierte allerdings nur, wenn die Tiere Opioide bekamen, obwohl sie keine Schmerzen hatten. Erlitten sie hingegen körperliche Qualen, ließen sich diese Veränderungen nicht nachweisen. Auch vor diesem Hintergrund muss sich ein Arzt also wieder fragen: Ist Nasenabsaugen für Frühgeborene tatsächlich so schmerzhaft, dass eine medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll ist?

Zudem haben Morphium und seine Verwandten mitunter schwere Nebenwirkungen: Durch den Angriff im Gehirn unterdrücken die Opioide auch die zentral gesteuerte Atmung - bei Frühchen mit noch unausgereiften Lungen ein lebensgefährlicher Zustand. Die Risiken und Nebenwirkungen führen dazu, dass Ärzte Opioide nur äußerst vorsichtig einsetzen.

Heilende Hand auf dem Brustkorb

Lieber greifen sie zu Methoden, die zwar meist weniger und kürzer wirken, dafür aber auch kaum Nebenwirkungen haben. Allein das Saugen von süßer Flüssigkeit kann die Schmerzreaktionen eines Neugeborenen verringern. Darf das Kind zusätzlich noch an einem Schnuller nuckeln, empfindet es noch weniger Schmerzen. Doch nicht immer ist das real umzusetzen.

An erster Stelle steht für Kinderärzte daher die Vermeidung von Schmerzen. "Wenn ein Kind mehrmals gestochen wird, weil die Blutabnahme nicht klappt, dann ist das wirklich schlecht", meint Zernikow. Für alle Maßnahmen müsse es in jeder Klinik Qualitätsstandards geben. "So eine Blutabnahme muss dann eben der Arzt mit der größten Erfahrung machen", sagt Zernikow. "Wenn das Kind dadurch weniger leidet, ist es das mehr als wert."

Bei fast allen Eingriffen spielt vor allem körperlicher Kontakt eine entscheidende Rolle. Wiegen, Streicheln und auf den Arm nehmen beruhigt Kinder, es tröstet sie und hilft sogar gegen Schmerzen. In Studien konnte gezeigt werden, dass Neugeborene bei gleicher Kalorienzufuhr mehr zunahmen, wenn ihnen eine Person seine Hand auf den Körper legte.

Die Mutter auf der Intensivstation, deren Hand auf der Brust ihres Kindes ruht, begleitet es also nicht nur auf seinen Tagen oder Wochen im Krankenhaus.

Vermutlich nimmt sie ihm sogar einen Teil seiner Schmerzen.

Korrektur: In einer früheren Version dieses Textes hieß es, dass pro Tag im Schnitt 115 Behandlungen an einem Frühgeborenen durchgeführt werden. Diese Zahl bezog sich jedoch auf den gesamten Aufenthaltszeitraum im Krankenhaus. Wir bitten den Fehler zu entschuldigen.



insgesamt 3 Beiträge
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keats 12.07.2008
1. Die so heroisch ins Leben geführt wissen damit auch gleich wo sie gelandet sind!
Zitat von sysopIhr Leben liegt in den Händen von Ärzten: Frühgeborene werden gestochen, untersucht, mit Elektroden überwacht - im Schnitt 115 Mal pro Tag. Das bereitet den Babys Stress und Schmerzen, die Mediziner nicht immer nehmen können. Morphium, Zucker und beruhigende Hände sollen helfen. http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,565020,00.html
Schon mal jemand der künstlich beatmet wird abgesaugt oder dabei zugesehen? Nach 15 Jahren Intensivpflege, die zwar „nur bei Erwachsenen“ habe ich einen kleinen Einblick und so behaupte ich, wenn das gelinde gesagt kein Stress ist sind wir wieder im Mittelalter (was auch nicht so falsch ist) ! Ich wünschte mir hier in der Medizin (aber nicht nur dort) generell als erstes bevor ich überhaupt anfange etwas zu tun, das Intensive Nachdenken darüber was ich jetzt bei Pat. Xy tun will und warum, (nur weil nach Lehrbuch/oder aus Rechtssicherheit dies so vorgesehen ist?), und vor allem, welche Konsequenzen, wenn überhaupt, hat mein tun. Ist dies notwendig, also jetzt unabdingbar oder kann man dies mit anderen Untersuchungen und Vorhaben sinnvoll Koordinieren um den Pat mehr Ruhe und Ruhe ist meist auch die Abwesenheit von Schmerz/Anstrengungen, zu ermöglichen. Den wenigsten ist mit millionen neuen, abzuhakenden Kontrolldaten gedient, die dann teuer erhoben und verwaltet werden, dann aber meist keiner weiteren nutzbringenden wiss. Aufarbeitung zur Verfügung stehen. Wozu dann die stellenweise aberwitzigen Blutuntersuchungen in Größenordnungen (wenn Sie das mal mit gemacht haben) das sie Konserven zum wieder Auffüllen brauchen. Um Intensiv Med. betreiben zu können sind auch diverse Arterielle- und Venöse-Zugänge notwendig, die müssen gepflegt werden, Verbandwechsel usw. Wer will so etwas halbwegs Wach ständig von unvorhergesehenen Schmerzreizen (z.B. Absaugen u.a.) durchschreckt erleben? Die Frage zur Notwendigkeit von Schmerzmitteln ist doch relativ einfach. Besteht die Möglichkeit das der Pat. Schmerzen hat, bzw. ich Schmerzen durch meine ganzen Maßnahmen induziere, dann gebe ich die besten Schmerzpräparate die ich habe. Das sind die die wenigsten Nebenwirkungen haben z.B. Sufenta (Superfentanyl, oder Remifentanyl der Steuerbarkeit wegen) und nicht Morphin, nur weil es nun mal das bekannteste und billigste ist, dafür aber schlecht steuerbar und reich an relativen NW (u.a. Halluzinationen, Verstopfung, Atemdep.). Mit den Jahren zunehmend mache ich der Deutschen Krankenkassen-Medizin immer stärker den Vorwurf, das sie nach der Indikation nur noch auf die Preisliste schaut was dafür das billigste ist und das zum Maßstab macht, nur Medizin ist keine Wissenschaft es geht um Menschen, oder für manche besser verständlich, um Wählerstimmen. Wer mal die „genauso gute“ Billigmedizin genossen hat und dann unter den ach so zu vernachlässigbaren „kleinen“ Nebenwirkungen gelitten hat, der weiss was ich meine. Zu den Neonatalen (Gibt es ein Leben vor / nach der Geburt und vor dem Tod), was diese Studien, auch besonders die von beschnittenen Jungs zeigen, sind das viele von ihnen lange brauchten um wieder halbwegs normale Reaktionen auf plötzliche Reize (z.B. Licht, Geräusche usw.) zu zeigen. Angstreaktionen die analgesierte Menschen nicht entwickeln. Nun jedenfalls wussten sie, die so heroisch ins Leben geführten, somit auch gleich wo sie hier gelandet waren!
maxgarete 12.07.2008
2. Titel
Ich war schockiert zu lesen, dass man früher davon ausging, Neugeborene könnten keinen Schmerz empfinden. Wer ist auf diese Idee gekommen??
krotob 14.07.2008
3. Schmerztherapie bei Frühgeborenen
Ich finde, dass es sich um ein äußerst wichtiges Thema handelt, die Ausführung leider schlecht gemacht ist. Viele Eingriffe sind notwendig, teilweise mit Schmerzen verbunden, teilweise sind die Schmerzen auch zu tolerieren. Dazu sei beachtet, dass nicht alle Frühchen beatmet sind (wo eine Schmerztherapie in einen anderen Umfang möglich ist), viele Frühchen benötigen eine Non-Invasive Beatmung, würde ich hier mit hochpotenten Schmerzmitteln eingreifen, hätte ich das Problem der Steuerung der Medikamente, der langen Wirkungsdauer, mit der Hauptnebenwirkung der Atemdepression. Konkret ausgedrückt, soll ich für nasales oder orales Absaugen, eine Beeinträchtigung der Atmung (Apnoe, Beatmungspflichtigkeit in Kaufe nehmen)? Die andere Möglichkeit ist ein niederpotentes Schmerzmittel zu verwenden, dies hat keine ausreichende Wirkung und zum anderen zumeist eine relativ lange Wirkdauer, Auswirkungen auf Leber ..., die Schmerztherapie mit hochprozentiger Glucose (z.B. G 25%)in Verbindung mit Schnuller, ist eine gute Alternative, aber bei zu häufgier Anwendung (nicht 1-2 mal am Tag) auch gefährlich (Osmolarität -> fragliche Gefahr von Darmschädigungen -> NEC). Zumal auch viele der Frühgeborenen einen Schnuller noch nicht nehmen. Ein trauriger Teufelskreis! Ich finde es gut, dass dieses Thema hier thematisiert wurde, leider hätte ich mir eine bessere Ausarbeitung gewünscht! Beatmung durch Herz-Lungen-Maschine??? Absaugen bis in die Bronchien ???? (Katastrope !) Und noch eine persönliche Anmerkung, das Leben der Kinder liegt nicht nur in den Händen von Ärzten, sonder vielmehr eines Teames (Physiotherapeuten, v.a. der Pflege, die 24 Stunden am Bett des Patienten stehen). Keats, nur eine kleine Anmerkung: die Neontatologie, unterscheidet sich doch erheblich von der Erwachsenen Medizin. Natürlich überlegen wir uns vor jeder Maßnahme, ob diese nötig, bzw. ich welchen Unfang (Blutabnahmen). Manachmal ist schnelles Handeln notwendig (auch wenn keinerlei Sedierung, Analgesie möglich, z.B. Propofol usw. sind nicht zugelassen, und könnten katastrophale Auswirkungen haben (Stoffwechsel, Kreislauf). Ein Tubus der Größe 2,0, ist mit den kleinsten Mengen an Sekret sofort verstopft, ein Sättigungsabfall mit Bradykardie erfolgen nach ca. 7 Sekunden (keine Zeit für sonstige Maßnahmen). Medikamente wie Sufenta sind schön und gut, aber für die Neonatologie im Moment ein absolutes No-Go!
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