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Krankengeld und Reha: Widerspruch bei der Krankenkasse lohnt sich
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Krankengeld, Reha oder Vorsorge - oft werden Leistungen von Krankenkassen abgelehnt. Doch Widerspruch einzulegen, ist sehr häufig erfolgreich. Und so können Sie dabei vorgehen.

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tafka2937981 06.07.2019, 19:11
10. @remedias.cortes

Die kleinkarierte Begriffsmeierei tut nichts zur Sache. Zudem heißt es nicht nur in allgemeinen Sprachgebrauch weiterhin 'Kur', sondern auch am Ende des Artikels sowie z.B. auch bei den Krankenkassen, z.B. hier:
https://www.aok.de/pk/rps/inhalt/vorsorgemassnahmen-2/

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czauderna01 06.07.2019, 20:24
11. Das ist aber jetzt nicht die Regel

Zitat von mime-sis
Als mein Vater nach dem zweiten Oberschenkelhalsbruch mit 83 Jahren zum Pflegefall wurde, hat die Krankenkasse zunächst den Antrag zur Pflegestufe aufgrund der reinen Aktenlage abgelehnt. Erst nach einem schriftlichen Widerspruch mit der Bitte mein Vater möge doch von einem Arzt der Krankenkasse persönlich begutachtet werden, bekam der die nötige Pflegestufe. Nach Rücksprache mit den beteiligten Ärzten meines Vaters meinten die nur kurz, Ablehnungen von dieser Krankenkasse hätten System.
Hallo,
wenn es sich um eine GKV-Kasse handelt, kann ich das nicht so recht fassen. Die Entscheidung über den PFlegeantrag nimmt nicht die Krankenkasse sondern die PFlegekasse vor, ein kleiner, aber feiner Unterscheid. Es gibt grundsaetzlich keine Leistungsentscheidung der Pflegekasse ohne ein entsprechendes MDK-Gutachten, weder positiv noch negativ, es sei denn es sind grundsaetzliche Voraussetzungen nicht erfüllt. Eine Ablehnung nach Aktenlage wäre grob fahrlässig und das habe ich ich seit Einführung der Pflegeversicherung in 1995 auch nicht erlebt. Natürlich glaube ich , dass es in diesem Falle so gelaufen ist mit der Ablehnung, aber das ist eben nicht zu verallgemeinern.
Es gibt auch keine Ärzte der Pflegekassen die eine Begutachtung mvornehmen, siondern das macht der MDK im Auftrag der Pflegekasse und die PFlegekasse entscheidet nach dem Ergebnis/Ergebnis des Gutachtens.
Mein Rat war und ist schon immer - bei einer Ablehnung zuerst den Widerspruch innerhalb der 1-Monats-Frist einlegen und das Gutachten anfordern, sich dann beraten lassen, z.B. von der Patientenberatung, Pflegestützpunkten oder vielleicht auch mal sich in einem entsprechenden Fachforum schlau machen und dann eine detaillierte Widerspruchsbegründung schreiben und auch die Pflegekasse, die die Ablehnung verfasst hat ist zur Beratung, also zur Erläuterung des Gutachtens, verpflichtet.

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rainer-rau 06.07.2019, 20:32
12. Krankenkassen sind ja auch

so etwas wie Versicherungen, und bei denen braucht man sich nicht zu wundern, wenn sie immer sehr genau hinschauen. Versicherungsbetrug gehört immer mehr zur normalen Cleverness, den Schaden für die Einzahler kann ich nicht beurteilen. Bei Krankenkassen sind die Betrüger oft in den weißen Kitteln und hinter den Theken zu suchen, da haben viele keine Hemmungen. Wie immer: Ein paar Drec - äh - schwarze Schafe, die Allgemeinheit wird gemolken. Banken, politische Fehlentscheidungen, Lobbyklüngel, die Täter können sich beruhigt zurücklehnen.

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czauderna01 06.07.2019, 20:38
13.

Hallo,
ja, bei mir waren es 48 Jahre und ich kann nur sagen , auch wenn es jetzt eine Phrase ist - Früher war alles besser.
Früher wurden weniger Fälle (auch in der PFlegeversicherung ab 1995 )negativ bescheiden als heute, früher war auch die Entscheidungsfindung vor Ort noch gegeben und früher war auch die "Erwartungshaltung" eine andere als heute

"-Doch wenn Kassenmitglieder sich ärgern, müssen sie diesen Ärger nicht einfach herunterschlucken. Es gibt Möglichkeiten, der eigenen Kasse Druck zu machen, um die begehrte Leistung doch noch zu erhalten"

ein Zitat aus dem Artikel über diesen Kommentaren - man achte auf die Formulierung .....um die begehrte Leistung doch noch zu erhalten.

Wir reden in diesem Zusammenhang nicht von den Regelleistungen, die Tag für Tag fast millionenfach beantragt und auch anstandslos bewilligt wird in Deutschland sondern wir reden von den Fällen ausserhalb dieser Regel und da ist es immer wieder ein gern genommenes Argument, dass Leistungen der Kassen/Pflegekassen abgelehnt werden um den Kassensäckel zu füllen, um Glaspaläste zu bauen und die Vorstandsmitglieder unverhältnissmässig hoch zu besolden. Dazu kommt dann auch oft das Argument, dass wir in Deutschland zu viele Krankenkasse haben und es deshalb zu hohe Verwaltungskosten gibt. Das Geld wäre besser in Leistungsverbesserung umzusetzen, also all das zu bezahlen was gewollt bzw. begehrt wird.
Ja, so kann man argumentieren und ich verstehe auch jeden Versicherten, dem zu Unrecht oder zumindest mit Zweifel behaftet eine Leistung abgelehnt wird, würde ich auch so machen und mache ich auch. Aber, es ist derzeit nunmal so, dass wir in Deutschland mit eines der besten Gesunddheitssystem in der Welt haben, nicht das beste, aber eines der besten. Von daher kann ich diese Kritik im Grundsatz nicht nachvollziehen.
Es gab mal vor mehreren Jahren eine Studie, die ergab, wenn es nur eine Krankenkasse in Deutschland gäbe, dann würde dadurch der Beitragssatz um 0,5% sinken können. Aber bei einer Einheitskasse
gäbe es mangels Masse keine Arbeit mehr für die Sozialgerichte.

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czauderna01 06.07.2019, 20:49
14.

Zitat von rosselfee1
die gleiche Methode... es ist sehr auffällig, wie die Sozialkassen, egal ob Renten- oder Krankenversicherung mit ihren Arbeitgebern, also den Beitragszahlern umgehen. Nämlich abwertend. Es stinkt zum Himmel, weil die Ablehnung indifferent und pauschal erfolgt. Es dürfte kein Problem sein vor Ort einen MDK oder Amtsarzt auf dem Wege der Amtshilfe einzuschalten. Weit gefehlt, man taktiert um die Mitglieder madig zu machen. Ich rate Jedem, der eine Ablehnung bekommt, widerspruch einzulegen bis hin zur Klage. Lieber werden Glaspaläste gebaut und gute Gehälter in den Chefetagen gezahlt, statt die Mitglieder zu unterstützen. Aus meiner Sicht gehört eine ALLGEMEINVERSICHERUNG her für Kranke und Rentner. Die Ärzte wie in Holland anstellen und gut bezahlen. Gleiches gilt für qualifizierte Weiterbildung der Ärzte. Dann hört endlich die Einladung zu bes.....en auf und der Umgang ändert sich. Weg von diesem Selbstbedienungsladen. Wenn der Hausarzt eine Kurz beantragt hat er Gründe. Diese werden per Arroganz des Kollegen vom MDK einfach in Frage gestellt...tolles System. Besonders, weil oft oder meist ausrangierte "Chefärzte" dort gut versorgt werden.
Hallo,
nur mal so nebenbei - von wegen Arbeitgeber und Kunden -
Eine GKV-Kasse hat den Behördenstatus - so wie z.B. das Finanzamt auch und Widerspruch alleine bringt, wie bei anderen "Ämtern" ohne Begründung auch nix.
Das Mott "Ich zahle ein und dafür will auch eine entsprechende Leistung", das geht vielleicht bei einer Privatversicherung oder der Bausprkasse aber nhicht bei der Krankenkasse.
Hier gilt der Leistungskatalog und darüber hinaus das medizinisch Notwendige.
Ich mag es auch als Beitragszahler nicht, wenn meine Kasse jeden Mist bezahlt nur um an junge ujnd gut Verdienende Mitglieder zu kommen, aber ich erwarte natprlich auch, dass nur das abgelehnt werden darf, was auch wirklich medizinisch nicht notwendig ist.

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wm1412 06.07.2019, 20:53
15. endlich mal ein sauberer

Zitat von czauderna01
Hallo, wenn es sich um eine GKV-Kasse handelt, kann ich das nicht so recht fassen. Die Entscheidung über den PFlegeantrag nimmt nicht die Krankenkasse sondern die PFlegekasse vor, ein kleiner, aber feiner Unterscheid. Es gibt grundsaetzlich keine Leistungsentscheidung der Pflegekasse ohne ein entsprechendes MDK-Gutachten, weder positiv noch negativ, es sei denn es sind grundsaetzliche Voraussetzungen nicht erfüllt. Eine Ablehnung nach Aktenlage wäre grob fahrlässig und das habe ich ich seit Einführung der Pflegeversicherung in 1995 auch nicht erlebt. Natürlich glaube ich , dass es in diesem Falle so gelaufen ist mit der Ablehnung, aber das ist eben nicht zu verallgemeinern. Es gibt auch keine Ärzte der Pflegekassen die eine Begutachtung mvornehmen, siondern das macht der MDK im Auftrag der Pflegekasse und die PFlegekasse entscheidet nach dem Ergebnis/Ergebnis des Gutachtens. Mein Rat war und ist schon immer - bei einer Ablehnung zuerst den Widerspruch innerhalb der 1-Monats-Frist einlegen und das Gutachten anfordern, sich dann beraten lassen, z.B. von der Patientenberatung, Pflegestützpunkten oder vielleicht auch mal sich in einem entsprechenden Fachforum schlau machen und dann eine detaillierte Widerspruchsbegründung schreiben und auch die Pflegekasse, die die Ablehnung verfasst hat ist zur Beratung, also zur Erläuterung des Gutachtens, verpflichtet.
und vernünftiger Beitrag! Und nicht nur das stupide Draufloshacken von Foristen, die partout alles nur aus ihrer Sicht sehen wollen.

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hexenbesen.65 06.07.2019, 22:26
16. In den Genuss des MD gekommen

weil ich mittelschwere Depresionen und Burn Out hatte. Die Reha war für 4 Wochen angesetzt. "MIt Bauchschmerzen" hat mir dieser arrogante Kerl die Reha "genehmigt"...es wurden 8 Wochen draus...dann mal ein Unfall mit Oberschenkeltrümmerbruch im Schwarzwald-fast 300 km von zuhause entfernt. Die Kasse meinte allen ernstes, ich solle frisch operiert mit der Bahn nach hause fahren... (ja ne, ist klar...konnte keinen Meter laufen, aber in die Bahn reinklettern). Erst nachdem sich der Soziale Dienst eingeschaltet hat, hat die Krankenkasse "aus Kulanz" die Heimfahrt mit dem Krankenwagen bezahlt. (bei der 2.OP jetzt im 30 km entfernten Klinik holte mich mein Mann mit dem Auto ab). Manchmal wundere ich mich auch, was für "Fachkräfte" dort in der Kasse sitzen (EXTRA im neuen Bericht : Nachfolgende , korregierende OP nach Unfall" geschrieben- und die wollten eine genaue Unfallbeschreibung (Uhrzeit, Ort, Zeugen usw ) haben....den haben die schon vor 2, 5 Jahren bekommen....

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norobato 07.07.2019, 23:05
17. Sozialgericht

Die Empfehlung, beim Sozialgericht "kostenlos" Klage einzureichen, ist ja ehrenwert. Die Entscheidung könnte allerdings etwas dauern. Meine Tochter wartet seit dreieinhalb Jahren auf eine Entscheidung. Ganz normal, wurde uns auf Nachfrage mitgeteilt.

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MaikFreier 07.07.2019, 23:54
18. Mdk

Kleine Korrektur: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt zwar Gutachten im Auftrag für Kranken- und Pflegekassen (u.a. Paragraph 275 SGB V), es handelt sich im Ergebnis aber lediglich um eine Empfehlung an die KV- / PV-Träger. Letztlich entscheidet die Kranken- oder Pflegekasse über die Bewilligung / Ablehnung einer Leistung. In den Kommentaren liest es sich so, als würde der MDK bindende Entscheidungen festlegen

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Elwettitsch89 07.07.2019, 07:00
19. Pkv

Da bin ich nur froh in die PKV gewechselt zu haben.
Mit vertraglich vereinbarten Leistungen, auf die ich einen Rechtsanspruch habe und nicht vom Gutdünken eines Bürokraten abhängig zu sein.

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