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Kriminalität im Gesundheitswesen: Wie Krankenkassen beim Betrug in der Pflege zusehen
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Systematisch nehmen Betrüger das deutsche Pflegesystem aus - zu Lasten der Beitragszahler. Ein interner Bericht aus dem Gesundheitswesen zeigt nun, dass viele Krankenversicherungen die Abzocke einfach geschehen lassen.

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im_ernst_56 16.10.2018, 13:27
100. Alles nicht so einfach

Mit dem Vorwurf des Abrechnungsbetruges sollte man vorsichtig sein. Natürlich gibt es in der Pflegeversicherung, wie überall im Gesundheitswesen, Fälle systematischen Abrechnungsbetruges, die strafrechtlich verfolgt werden müssen. In vielen Fällen handelt es sich aber um fahrlässige, manchmal auch grob fahrlässige Falschabrechnung. Die Abgrenzung ist bisweilen schwierig. Es hat im Gesundheitswesen Fälle gegeben, wo die Staatsanwaltschaft nach umfangreichen Ermittlungen, Hausdurchsuchungen, Haftbefehlen usw. als Tiger gesprungen und als Bettvorleger gelandet ist. Ich verstehe auch nicht ganz, wie die Pflegekassen angesichts der Pauschalierung ihrer Leistungen zu derart hohen Rückforderungsansprüchen gegen die Pflegedienste kommen. Für mich ist der Hauptbetroffene eines Abrechnungsbetruges oder einer Falschabrechnung immer noch der Pflegebedürftige bzw. seine unterhaltspflichtigen Angehörigen.

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Margaretefan 16.10.2018, 13:34
101. @ #85 von im_ernst_56

Sie schrieben: "Das hat aber alles nichts damit zu tun, dass die Abrechnung des Pflegedienstes oder des Pflegeheimes korrekt zu sein hat. Punkt."

Tja, wenn's denn immer so einfach wäre, wäre der Punkt, den Sie gemacht haben, angebracht. Ist es aber leider nicht. Ein nicht ganz unkompliziertes System, sorgt dafür, dass sich bei der Abrechnung durchaus auch Fehler einschleichen können. Bei der ambulanten Pflege durchaus in allen möglichen Richtungen. Zum Nachteil des Patienten, genau so wie zum Nachteil der Krankenkasse und gar zum Nachteil des Pflegedienstes. Alles selbst erlebt, als ich mich mal durch den Wüst an unterschiedlichen Abrechnungen für meine Eltern durchwühlen musste, die teils Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nahmen, wie auch Leistungen die die Pflegeversicherung nicht abgedeckt haben. Das war abrechnungstechnisch ein ganz schönes durcheinander, bei dem sich dann halt auch mal Fehler eingeschlichen haben. Nur betrügen wollte keiner. Da passieren dann halt so Dinge, dass Leistungen nötig werden, für die die Bewilligung noch nicht vorliegt, die aber nicht selten eh nur Formsache ist. Da kriegt dann erst mal der Patient die Rechnung. Schön wird's unübersichtlich. Der Patient Recht dann nach Erhalt der Bewilligung die Rechnung bei der Krankenkasse ein, hat aber den netten Pflegedienst, der eh immer recht lange auf Geld von der Krankenkasse warten muss, schon bezahlt. Das wusste die Krankenkasse nicht und überweist das Geld noch mal an den Pflegedienst, statt an den Partienten. Bis das auffällt, das dauert. Ist der Pflegedienst jetzt ein Betrüger? War dasnich unkomplizierte Abrechnen eine absolute Ausnahme bei meinen Eltern, oder passiert so was eher recht häufig? Wenn das geklärt ist, mag ein Punkt zu machen, dass korrekt abgerechnet werden muss, angebracht sein. Jede falsch gestellte Rechnung als einen Betrugsversuch anzunehmen, geht mir dann doch entschieden zu weit. Menschen machen Fehler.

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augen-auf 16.10.2018, 13:45
102. Es wäre so einfach ...

... diesen Brüdern das Handwerk zu legen: mit Transparenz bei den Abrechnungen. Offenbar hat man daran aber kein Interesse. Dann bleibt nur: wenn eine Krankenkasse nicht beweisen kann, dass sie erfolgreich Gegenmaßnahmen ergreift, wird der Geldhahn zugedreht.

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Margaretefan 16.10.2018, 13:50
103. @ #99 von interessierter Laie

Ja, sowas, wird es geben. Bezweifle ich nicht mal Ansatzweise. Nur ist das nicht dadurch zu verhindern, wenn der Patient die Rechnung des Pflegedienstes von der Krankenkasse zur Kontrolle vorgelegt kriegt und erst gezahlt wird, wenn der Patient die Korrektheit bestätigt hat. Genau darauf bezog sich mein Text. Insofern sind Sie auf dem falschen Dampfer ;-) Darüber hinaus sind diese Fälle schwer nachzuweisen und eh dann eine Angelegenheit, die keine Krankenkasse wirksam zu verhindern im Stande sein kann. Ob das überhaupt zum Nachteil der Krankenkasse ist, darüber lässt sich streiten. Es geht ja um bewilligte Leistungen, ansonsten würden die Kosten nicht übernommen werden. Sie sind zum Nachteil des Patienten nicht erbracht worden. Das sind Fälle für die Staatsanwaltschaft, gehören aber nicht in die Millardenschadenrechnung zum Nachteil der Krankassen hineingerechnet. Zudem kann es sich nur um Vermutungen handeln, denn wenn ein solcher Fall bekannt wird, wird die Staatsanwaltschaft Ermittlungen aufnehmen.

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im_ernst_56 16.10.2018, 14:23
104.

Natürlich machen Menschen Fehler. Ich verweise auf mein Posting Nr. 100. Dass es im Zahlungsverkehr zwischen Pflegedienst, Patient und Pflegekasse zu Missverständnissen kommen kann, ist unbenommen. Dieses Problem gibt es bei mir zum Glück nicht. Mir geht es nur um die monatliche Abrechnung des Pflegedienstes als solche. Die Leistungslegende der Pflegeleistungen in dem mit den Krankenkassen vereinbarten Leistungsverzeichnis ist relativ eindeutig, da kann es nicht viele Missverständnisse geben. Mir geht es um Menge der abgerechneten Leistungen, also dass mehr Leistungen abgerechnet wurden als tatsächlich erbracht worden sind. Ich hatte ja schon in einem anderen Posting darauf hingewiesen, dass in der Pflegedokumentation, die die Grundlage für die Abrechnung darstellt, schon vorgedruckt ist, dass die Leistung erbracht worden ist, bevor sie erbracht wird. Darin besteht das Risiko. Wenn dann die Pflegekraft vor Ort vergisst (wurde sie von der Pfegedienstleitung vielleicht angewiesen zu "vergessen"??) diese Leistung zu streichen, weil sie an dem Tag ein Angehöriger erbracht hat, dann ist die Abrechnung eben falsch. Wenn das einmal passiert, kann man von einem Irrtum ausgehen, passiert das öfter, dann wird man als Angehöriger etwas misstrauisch. Dennoch, ich würde mich hüten, immer gleich von Betrug zu sprechen.

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Margaretefan 16.10.2018, 14:23
105. Wow...

"Die AOK Bayern hat fünf Mitarbeiter allein auf das Thema Pflegebetrug angesetzt und baut seit Jahren Personal auf."

...ganze fünf Mitarbeiter, die seit Jahren aufgebaut wurden. Mal ehrlich, ganz schön reißerisch, der Artikel. Welche Befugnisse hat so ein Krankenkassenermittler eigentlich? Sind die "ermittelten" Betrüger nicht angezeigt und für den Betrug verurteilt worden, oder warum können diese, wie im Artikel geschrieben, einfach in ein anderes Bundesland umziehen und dort weiter machen? Wie kann man eigentlich Insolvenz anmelden um sich vor Betrugsvorwürfen zu schützen? Sorry, dieser Artikel halt Bild-Niveau.

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Kanalysiert 16.10.2018, 14:29
106.

Mündige Pflegeatienten sollten ein Pflegeprotokoll bei jedem Besuch gegenzeichnen, bei dem sie selbst genau sehen, was an angeblichen Leistungen da veranschlagt wird. Und zwar verständlich und nicht gespickt mit fachchinesischen Abkürzungen.

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kub.os 16.10.2018, 14:30
107. Klartext

Den einzelnen Kassen ist es völlig egal, wie viele Millionen an Schwund ausgewiesen werden. Die Beitragssätze bleiben unberührt. Es gibt keine indivduellen Pflegebeitragssätze für die Kassen. Angesichts der Milliardenbeträge die jährlich über den Tisch gehen, sind die hier aufgeführten Gelder Marginalien. Zudem ist die Pflege ein Stiefkind der Krankenkassen. Jeder eingesparte Euro für das Personal in der Pflege kann für Krankenkassenangestellte investiert werden. So, und wer soll nun die äußerst personell aufwendigen Maßnahmen gegen die Pflegekassenabzocke übernehmen? Das Ganze ist ein großer Systemfehler und wird wohl erst behoben, wenn irgendein schlaues Ministerium dies als Riesenproblem erkennt. Die Hoffnung ist aber gering, da ja schon über 20 Jahre ins Land gegengen sind...

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telos 16.10.2018, 15:15
108. Die gerufenen Geister...

lassen sich selten abschütteln. Durch die politisch gewollte Pflegeversicherung und die damit zusammenhängende Öffnung des Pflegemarktes für private Anbieter hat der kriminellen Energie Tür und Tor geöffnet. Gewinnmaximierung um jeden Preis und auf Kosten von Pflegebedürftigen, Angehörigen und der Allgemeinheit. Ein Rechtsstaat sieht sich dann irgendwann gezwungen, darauf zu reagieren. Er reagiert auf bereits bestehende Mißstände und alle ordentlich und transparent arbeitenden Dienste leiden darunter wegen der damit verbundenen Ausweitung der so oder so sehr viel Zeitaufwand kostenden Dokumentation. Die jährlichen Kontrollen des MDK beinhalten so oder so die Abrechnungen und werden in der Regel nur einen Tag vor der Prüfung angemeldet. Ich betone immer wieder, daß die Kommerzialisierung der Pflege das eigentliche Problem ist und dieses war politisch gewollt. Es ist schon bezeichnend, daß manche KK nichts gegen der Mißbrauch von K - und Pflegekassen unternehmen. Im Grunde genommen ein Trauerspiel.

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keine-#-ahnung 16.10.2018, 15:41
109. "Die Lösung ist AUSSCHLIEßLICH digital machbar"

Zitat von zensurgegner2017
Selbst wenn Sie den Pflegern das dreifache bezahlen ändert das nichts am Betrug Die Lösung ist AUSSCHLIEßLICH digital machbar Es würde zum Beispiel ein Ansatz sein, dass Angehörige ab und an die Abrechnungsbögen zur Kontrolle vorgelegt bekommen Oder dass speziell geschulte Mitarbeiter Stichproben machen, und das für.....
Was ein Götzenglaube - wenn man nicht weiss, worum es geht, scheinen Lösungen in der Neuzeit ausschliesslich in den Verheissungen des Datennirvanas (oder sollte man nicht eher Datennirwahna schreiben?) zu liegen.
Dem Betrüger ist es wurscht, ob er nicht erbrachte Leistungen als erbracht auf handgeschöpftem Büttenpaier mit Wasserzeichen ankreuzt oder diese in ein tablet einhackt.
Da hat sich mittlerweile eine ganze Industrie organisierter Kriminalität rund um die ambulante Pflege etabliert, insbesondere in intraethnischen "Geschäftsbeziehungen" aus Ost- und Südosteuropa sowie der Türkei. Statt täglicher Waschungen und Fütterungen durch den Pflegedienst gibt es aller 14 Tage mal 'ne Kaffeefahrt für die gesamte Grossfamilie inklusive Ringelpiez mit Anfassen.
Wie will man das wirksam kontrollieren? Bewegungs- und Zeitverfolgung jeder einzelnen Pflegekraft? Da steht der Datenschutz dagegen. Ertappten Betrügern die Zulassung entziehen (wenn die denn überhaupt eine brauchen)? Da würde man in Kauf nehmen, dass evtl. wirklich Pflegebedürftige nicht mehr versorgt werden würden. Den Patienten gegen Rechnung in Vorkasse nehmen? Kann man durch ein cash-back-management überwinden. Das ist ein gordischer Knoten, für dessen Zerschlagung das Schwert noch nicht geschmiedet ist ...

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