Die Geschichte der Triage Wer darf überleben, wer muss sterben?

Die Triage ist in der Corona-Pandemie ein Angstwort. Schon unter Napoleon begann die medizinische Sortierung, welche Patienten zuerst behandelt werden – aus gutem Grund.
Triage im Ersten Weltkrieg: Ein verwundeter Soldat erreicht eine französische Krankenstation

Triage im Ersten Weltkrieg: Ein verwundeter Soldat erreicht eine französische Krankenstation

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NMHM

Das erste Opfer der Triage war vermutlich eine Kaffeebohne. Von Triage ist derzeit oft die Rede, wenn es um die Corona-Pandemie und ihre medizinische Bewältigung geht. Die ursprüngliche Verwendung des französischen Begriffs führt weit zurück in die Verarbeitung von Kaffee und Wolle im 18. Jahrhundert: Triage bedeutete Auslese, das Sortieren und Ausdünnen der Produktion. Beschädigtes wurde entfernt, um die Gesamtqualität zu verbessern.

Die gegenwärtige Debatte verkürzt das Triage-Prinzip auf die Frage: "Wen soll man sterben lassen?" Positiv gewendet geht es indes um die richtige Strategie, um möglichst viele Menschenleben zu retten – und zwar anhand der medizinischen Erfolgsaussichten als entscheidendes Kriterium. Denn bei weiter steigenden Covid-19-Infektionszahlen drohen überlastete Kliniken, ein Mangel an Intensivbetten, Beatmungsgeräten und gut geschultem Pflegepersonal. Dann stößt vor allem die Intensivmedizin an ihre Kapazitätsgrenzen, und auf Ärzte kommen Konflikte zu. 

Sind die Ressourcen zu knapp, müssen sie ethisch heikle Entscheidungen treffen. Experten wie der Virologe Christian Drosten warnen vor einer Situation, in der etwa zwischen einem 35-jährigen Familienvater mit Covid-19 und einem älteren Patienten mit geringeren Überlebenschancen entschieden werden müsste, wer auf einer überlasteten Intensivstation behandelt würde. 

In die Medizin kam die Idee der Sichtung und Sortierung ursprünglich weit weniger darwinistisch. Nicht etwa als Drohung, sondern als Hilfe.

"Fliegende Lazarette" fürs Schlachtfeld

Sie hatte zu tun mit dem Aufstieg Napoleon Bonapartes und seiner neuen Taktik der Kriegsführung. Zuvor standen sich in der Regel Heere von Söldnern gegenüber, die den Kampf überleben wollten. Als General rekrutierte Napoleon massenhaft Fußvolk vor allem aus der armen Bevölkerung und schickte es aufs Schlachtfeld – Verwundete ließ er in großer Zahl dort zurück. 

Der Armeechirurg Dominique-Jean Larrey (1766-1842) begleitete ab Ende des 18. Jahrhunderts Napoleons Feldzüge und stellte fest, dass die meisten verletzten Soldaten ohne jegliche medizinische Notfallversorgung qualvoll starben. Zwar standen am Schlachtfeldrand – zumindest für Offiziere – Ambulanzen bereit, die jedoch "nie in weniger als vierundzwanzig oder sechsunddreißig Stunden ankamen, sodass die meisten Verwundeten aus Mangel an Hilfe starben". 

Larrey richtete "fliegende Lazarette" ein: Er schickte Pferdewagen mit chirurgischem Material aufs Schlachtfeld; sie waren so schnell wie die Artillerie und sammelten Verwundete noch während des Gefechts ein. Fortan konnten in der Kampfzone Blutungen gestillt, Notverbände angelegt und Notamputationen vorgenommen werden. Es gelang ihm, die Sterblichkeitsrate bei Amputationen von weit über 50 auf 10 Prozent zu senken. 

Die soldatischen Patienten klassifizierte Larrey nach der Schwere ihrer Verletzungen. Dabei versorgte er nicht allein die Angehörigen der eigenen Truppen. Ein Zeitgenosse berichtete vom Feldzug nach Moskau 1812, dass er unter den Verwundeten "die auswählt, die wieder zum Gehen gebracht werden können oder die man transportieren kann, (…) die anderen mit den verwundeten Russen zusammentut, sie aufbringt zu allen, welche leben, und zu ihrem Dienst französische Gesundheitsoffiziere festmacht".

Von Triage war erstmals 1808 die Rede

Seine Menschenfreundlichkeit sollte Larrey selbst das Leben retten: Als er nach der Schlacht von Waterloo 1815 (Napoleons verheerender Niederlage in seiner letzten Schlacht) gefangengenommen und zur Hinrichtung bestimmt wurde, erkannte ein preußischer Chirurg ihn als denjenigen, der vormals den Sohn von Generalfeldmarschall Blücher gerettet hatte.

Larrey nahm an 25 Feldzügen, 60 Schlachten und 400 Gefechten teil. Wegen der Behandlung der Verwundeten allein nach chirurgischer Notwendigkeit – ohne Rücksicht auf Armeezugehörigkeit, Rang und Nationalität – gilt er heute als "Vater der Notärzte" und zugleich als Erfinder der medizinischen Triage. Auch wenn dieser Begriff damals noch nicht gebräuchlich war. 

Formen der Sichtung und Sortierung auf dem Schlachtfeld gab es auch zuvor schon. Nur ging es statt um Lebensrettung um eine Auslese nach rein militärischen Kriterien: Versorgt wurde, wer danach wieder kämpfen konnte. Larreys Kollege Pierre-Francois Percy, Generalchirurg und verantwortlich für die medizinische Versorgung auf dem Schlachtfeld, verwendete das Wort Triage. 1808 tauchte es zum ersten Mal in Percys Tagebuch auf. 

Auch in anderen Armeen war das Prinzip der Sichtung nicht unüblich. Der Überlieferung nach ritt schon John Morgan (1735-1789), Gründer der ersten medizinischen Fakultät Amerikas, nach dem Kampf die Schlachtfelder ab, um noch zu rettende Verwundete zu identifizieren.

Prinzip der "Krankenzerstreuung"

Der russische Chirurg Nikolai Iwanowitsch Pirogow (1810-1881) sichtete und sortierte ebenfalls. Auf den überfüllten Verbandsplätzen im Krimkrieg der 1850er-Jahre stellte er schnell fest, dass es eine Ordnung brauchte und dass die Sortierung und Verteilung der Verwundeten auf die verfügbaren Sanitätseinrichtungen entscheidend war. Er unterteilte die Behandlung von Verletzten in fünf Stufen und sprach vom "Prinzip der Krankenzerstreuung".

Im Ersten Weltkrieg führte der französische Sanitätsdienst das Prinzip "Triage – Transport – Traitement" (Sichtung – Transport – Behandlung) offiziell unter diesen Begriffen ein. Im deutschen Sanitätsdienst galt bis zum Zweiten Weltkrieg das Prinzip der "Krankenzerstreuung". 1942 schrieb auch die Wehrmacht Richtlinien für eine Triage fest; Verwundete sollten schnell, schonend und möglichst endgültig einer Behandlung zugeführt werden.

Mit Blick auf die Einsatzfähigkeit militärischer Verbände wurde später in der Nato auch das Konzept der reversen Triage (umgekehrte Sichtung) diskutiert. Dahinter stand die Idee, zuerst Leichtverletzte aus einer Gefahrenzone zu retten, weil sie die höchsten Überlebenschancen haben und so zugleich die Behandlung von Schwerverletzten vor Ort erleichtert wird.

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Heute steht Triage in der Notfallmedizin für die Einteilung von Patienten nach der Schwere ihrer Verletzungen oder Erkrankungen. Die "Manchester-Triage", zuerst 1995 in Manchester eingeführt, ist längst auch in Notaufnahmen deutscher Krankenhäuser ein Standardverfahren. Damit legen Pflegepersonal und Ärzte die Behandlungsprioritäten bei der Ersteinschätzung fest und weisen den Patienten einer von fünf Gruppen zu, von "sofort" (bei Lebensgefahr) bis "nicht dringend".

Die militärärztliche Triage wurde zur Grundlage für zivile Behandlungsprioritäten bei Katastrophen mit sehr vielen Patienten. Die Sichtung und Einordnung nach Dringlichkeit dient dabei nicht allein der Wahrung von Überlebenschancen. Sie soll auch eine Überforderung der Helfer vermeiden sowie einen sinnvollen Einsatz der vorhandenen Kräfte und Mittel ermöglichen, um so einen Zusammenbruch der medizinischen Versorgung insgesamt zu verhindern.