Foto: Catherine MacBride / Stocksy United

Ein rätselhafter Patient Warum ist er so wütend?

Ein 54-jähriger Mann hat auf einmal Wutanfälle und Aufmerksamkeitsstörungen. Hat das etwas mit seiner Krebsdiagnose einige Monate zuvor zu tun?
Von Katherine Rydlink

Ein 54-jähriger Mann stellt sich auf Bitten seiner Familie dem neuropsychologischen Dienst des Massachusetts General Hospital in Boston vor. Er sei gereizt und verwirrt, berichten seine Verwandten, einfache Gesprächsinhalte könne er sich nicht mehr merken. Mit technischen Geräten wie einer Fernbedienung oder einem Telefon wisse er nichts mehr anzufangen, er habe den Müll in die Toilette entleert und verhalte sich auch sonst oft seltsam, einfach anders als sonst.

In den vergangenen Wochen sei es immer schlimmer geworden, so die Familie, man habe sich bereits aufgeteilt bei der Beaufsichtigung, denn nachts allein lassen könne man den Patienten nicht mehr. Der Psychologe David Bullis, der über seinen Patienten im Fachmagazin »New England Journal of Medicine« (NEJM) berichtet , wundert sich über das ungewöhnliche Verhalten des Mannes, das sich immer weiter zu verschlechtern scheint.

Der Tumor

Begonnen hat alles neun Monate zuvor. Bis dahin geht es dem Mann gut, doch dann stellen Ärzte bei ihm Zungekrebs fest, ein Plattenepithelkarzinom. Weil sich die Krebszellen bereits in die Halslymphknoten ausgebreitet haben, werden sowohl die betroffenen Lymphknoten als auch das Tumorgewebe am rechten Teil der Zunge vollständig entfernt. Im Anschluss folgt eine Strahlentherapie.

Doch nach der Behandlung hat der Mann Nackenschmerzen und kann seine Schulter nicht mehr richtig bewegen. Die Ärzte vermuteten eine sogenannte postoperative Neuropathie, eine Beeinträchtigung der Nerven. Diese betrifft bei dem Patienten offenbar vor allem den elften Hirnnerv, der die Bewegung von bestimmten Nacken- und Rückenmuskeln steuert.

Weil der Patient darunter stark leidet und sich seine Stimmung verschlechtert, sucht er bereits kurz nach der Tumor-OP die Klinik für Verhaltensmedizin am Krebszentrum des Newton–Wellesley-Krankenhauses auf. Dort diagnostizieren die Ärzte eine Anpassungsstörung mit Depressionen und Angstzuständen und raten ihm zu einer begleitenden Psychotherapie, die der Mann die folgenden acht Monate alle zwei Wochen wahrnimmt.

Aufgrund seiner Schmerzen bekommt er Physio- und Ergotherapie, erhält Massagen und Akupunktur und wird mit Triggerpunkt-Injektionen und einer Schulterblatt-Hebungsschiene behandelt. Zur Schmerzlinderung verordnen die Ärzte Medikamente, die die Muskelspannung senken, ein Antidepressivum und stark wirksame Opioide wie Oxycodon und Methadon. Sogar mit einer Nerventransplantation versuchen Ärzte ihm zu helfen. Dafür entnehmen sie ihm Nervengewebe aus dem Unterschenkel und transplantieren es in den geschädigten Nerv. Doch die Schmerzen und die Schwäche in der Schulter bleiben.

Die Überdosis

Einige Monate später wird die Polizei verständigt, weil der Mann 24 Stunden lang nicht ans Telefon geht. Die Polizisten finden den 54-Jährigen bewusstlos in seiner Wohnung, neben ihm Fläschchen mit den verschreibungspflichtigen Medikamenten. Als der Notarzt eintrifft, atmet der Patienten viel zu langsam. Er verabreicht ihm ein Notfallmedikament gegen eine Opioid-Überdosierung, die zum Atemstillstand führen kann,  und intubiert ihn.

Der Mann wird in ein örtliches Krankenhaus gebracht. Als er in der Notaufnahme eingeliefert wird, hat er keinen Puls mehr, doch das EKG zeigt noch Herzaktivität. Die Ärzte reanimieren ihn und verabreichen ihm Adrenalin; nach vier Minuten ist sein Kreislauf wiederhergestellt.

In den folgenden sechs Tagen geht es dem Mann schlecht, er hat einen septischen Schock, eine Lungenentzündung und ist stark verwirrt, was Ärzte auch als Delir bezeichnen. Die Ärzte reduzieren seine Methadondosis und beenden die Therapie mit Oxycodon und dem Muskelrelaxans. Als es ihm schließlich besser geht, wird er nach Hause entlassen.

Bei der Nachuntersuchung, die per Video stattfand, tritt der Patient verlegen auf. Seine versehentliche Überdosis ist ihm peinlich. Die Ärzte schließen einen Suizidversuch daraufhin aus.

Die mysteriöse Wesensänderung

Wenige Wochen später verpasst der Patient eine routinemäßige Video-Nachuntersuchung in der verhaltensmedizinischen Klinik. Seine Familie wird daraufhin angerufen. Die Angehörigen berichten, dass sich der Mann zunehmend auffällig verhalte, er sei ungewöhnlich aufgeregt und gereizt, spreche oft laut und beleidigend. Bei der Fahrt zu einem häufig besuchten Freund habe er sich verirrt und sei von der Polizei wegen unberechenbarer Fahrweise angehalten worden. Mitunter rufe er mitten in der Nacht bei der Familie an, gehe aber nicht ans Telefon, wenn sie versuchten, ihn zurückzurufen.

Im Krankenhaus gibt der Patient an, keinerlei Beschwerden zu haben. Das Methadon habe er aus Angst vor einer Überdosis abgesetzt. Ein Screeningtest, der sogenannte Montreal Cognitive Assessment-Wert (MoCA), mit dem sich eine beginnende Demenz feststellen lässt, liegt auf einer Skala von 0 bis 30 bei 19 – ein Hinweis auf eine kognitive Beeinträchtigung.

Die Mediziner entscheiden sich, sein Gehirn mittels einer Computertomografie (CT) zu untersuchen. Auf den CT-Bildern sind keine Anzeichen für einen Schlaganfall, eine Blutung oder einen Tumor zu sehen. Allerdings scheint sich das Gewebe in bestimmten Fasern der linken Gehirnhälfte – dem sogenannten Centrum semiovale, also der weißen Gehirnsubstanz – von dem Gewebe in der rechten Gehirnhälfte zu unterscheiden. Dieser Befund kann nicht klar zugeordnet werden.

Aufgrund der gesamten Untersuchungsergebnisse vermuten die Ärzte eine beginnende Demenz. Diese Diagnose wird dem Patienten vor seiner Entlassung mitgeteilt.

Die möglichen Diagnosen

Bei der aktuellen Vorstellung versuchen die Ärzte, seine lange Krankengeschichte zu verstehen. Es sei prinzipiell möglich, schreibt der Psychiater und Co-Autor Nicholas Kontos in dem Fallbericht, dass der Patient die Verhaltensauffälligkeiten erst während der vergangenen Wochen entwickelt habe.

Da der Patient bei der Aufnahme enthemmt ist, wütend wird und nur eingeschränkt aufmerksam bleiben kann, ordnen die Ärzte neuropsychologische Tests an. Diese zeigen eine deutliche Beeinträchtigung seiner kognitiven Funktionen. Die Mediziner halten es daher beispielsweise für möglich, dass eine schwere depressive Störung vorliegt, bei der sich eine sogenannte depressive Pseudodemenz entwickelt hat. Dabei sind Hirnleistungsstörungen Folge der Depression, die zu Denk- und Antriebshemmung führt. Zusammen ließen sich so sowohl die Angststörung und die depressiven Verstimmungen als auch die kognitiven Defizite erklären.

Auch ein Hirntumor oder Metastasen wären denkbar, doch in den CT-Aufnahmen lassen sich keine Veränderungen erkennen, die für eine Wucherung sprechen. Eine weitere Möglichkeit wäre, dass der Patient an einer sogenannten strahleninduzierten Enzephalopathie leidet, also an neurologischen Spätreaktionen nach einer Strahlentherapie. Das sei jedoch unwahrscheinlich, da die Strahlentherapie bei dem Patienten auf den Hals gerichtet worden war und nicht aufs Gehirn.

Des Rätsels Lösung

Für wahrscheinlicher hält der Psychiater Kontos allerdings etwas anderes. Der Patient hat sich erstmals – so die Berichte – auffällig verhalten, nachdem er nach der schweren Opioidvergiftung mit vierminütigem Kreislaufstillstand das Krankenhaus verlassen hat. Könnte es sein, dass der kurzzeitige Sauerstoffmangel im Gehirn zu einer Schädigung geführt hat?

Die seltene Diagnose heißt »verzögerte posthypoxische Leukenzephalopathie« und beschreibt eine Schädigung des Gehirns durch mangelnde Sauerstoffzufuhr. Mithilfe von MRT-Bildern vom Kopf des Patienten, die die Gehirnsubstanz auf andere Weise darstellen können als CT-Bilder, werden tatsächlich Veränderungen auf beiden Seiten sichtbar: Im Mark des Gehirns hat sich Flüssigkeit angesammelt, ein sogenanntes Ödem, das für die Diagnose einer Hirnschädigung nach Sauerstoffmangel spricht.

Es fehlen bislang ausreichend Studien zu dieser Krankheit, da sie so selten auftritt. Am häufigsten wird sie nach einer Kohlenmonoxidvergiftung dokumentiert. Der genaue Mechanismus hinter der verzögerten posthypoxischen Leukenzephalopathie bleibt unklar. Es gibt bisher nur theoretische Erklärungsansätze. Für die Krankheit gibt es bisher keine Therapiemöglichkeiten, nur die Symptome können behandelt werden, etwa durch Psychopharmaka und Reha-Maßnahmen.

Bei dem Patienten bessern sich die Symptome in den folgenden Monaten wieder. Auch das vier Monate später durchgeführte MRT seines Gehirns zeigt eine Regeneration. Rund fünf Monate nach der Erstuntersuchung berichtete er von einer stetigen Verbesserung, er habe aber hin und wieder noch Aufmerksamkeitsprobleme. Auch seine Stimmung sei gereizt geblieben. Die psychologische und psychiatrische Behandlung braucht er weiterhin.

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