Herzgesundheit und Cholesterin Darf's viel, viel weniger sein?

Den Cholesterinwert zu senken, soll Menschen vor Infarkten und Schlaganfällen schützen. Einige Kardiologen meinen: Am besten wären Werte, die nur mit neuen Medikamenten zu erreichen sind. Doch das wird teuer.
Foto: DER SPIEGEL/ Rick Friedman

Johann Grolle berichtet als Korrespondent für den SPIEGEL aus Boston. "Das ist die Welthauptstadt der Wissenschaft", sagt der langjährige Leiter des SPIEGEL-Ressorts Wissenschaft/Technik. An dieser Stelle schreibt er, was Forscher am MIT, der Harvard University und anderswo in den USA bewegt.

Die Frage, mit der Marc Sabatine seinen Vortrag eröffnete, war schlicht doch keineswegs unschuldig: "Wie weit sollten wir die Cholesterinwerte unserer Patienten senken?" Eine Stunde lang sprach er darüber, am Ende hatte er die Vision einer neuen Herzmedizin entworfen. Einer Zukunft, in der Menschen schon von früh an unempfänglich für Infarkte gemacht werden könnten.

In der Kardiologie ist Sabatine ein einflussreicher Mann. Der Mediziner von der Harvard Medical School ist maßgeblich beteiligt an Design und Betreuung großer Studien zur Herzgesundheit. Zuletzt sorgte er mit der sogenannten "Fourier"-Studie  für Aufsehen. Ihr Gegenstand ist eine neuartige Form von Cholesterinsenker; ihr Ergebnis stimmt hoffnungsfroh.

Die Kontrolle des Cholesterinspiegels darf als eine der großen Erfolgsgeschichten der Medizin betrachtet werden. Zwar herrscht in der Ärzteschaft bis heute keine Einigkeit darüber, die Mehrheit aber hält es für erwiesen, dass das sogenannte "gute" HDL-Cholesterin Schutz vor der Arterienverkalkung gewährt, während das "schlechte" LDL sie befördert. Die Folge: Ein hoher LDL-Wert kann langfristig zum Herzinfarkt führen.

Je weniger Cholesterin, desto besser?

Mit Hilfe von Statinen lässt sich die LDL-Konzentration im Blut senken. Typischerweise streben die Ärzte bei Risikopatienten einen Wert von 100 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) an. Das Herzinfarktrisiko lässt sich so nachweislich mindern. Sabatine aber erklärte nun: Studien hätten gezeigt, dass der Effekt bei 70 mg/dl noch größer ist. Das ist ein extrem niedriger Wert, der weit unter dem Normalen liegt.

Was aber, so fragte Sabatine weiter, wenn sich das Herz bei 50, bei 20, am Ende vielleicht sogar bei 0 mg/dl LDL im Blut als noch gesünder erweise? Die "Fourier"-Studie zumindest deute darauf hin.

Bei ihr wurden Hochrisikopatienten zusätzlich zur Statin-Kur noch ein weiteres Mittel verabreicht. Es gehört zur Gruppe der sogenannten PCSK9-Hemmer, an welche die Pharmaindustrie derzeit große Hoffnungen knüpft. Sie wurden entwickelt, nachdem sich herausgestellt hatte, dass bei Menschen, bei denen das Gen für das PCSK9-Enzym defekt ist, der Cholesterinspiegel abnorm niedrig und das Herzinfarktrisiko sehr gering ist. Finanziert wurde die "Fourier"-Studie vom Hersteller eines solchen Medikaments, dem Biotech-Unternehmen Amgen.

Die neuen Medikamente blockieren dieses Enzym, sie simulieren also gleichsam den Gendefekt. Das führt dazu, dass die Leberzellen wesentlich mehr LDL-Cholesterin aus dem Blut fischen. Der LDL-Wert der Patienten sank auf 50 mg/dl, bei einigen sogar bis auf 20 mg/dl. Das sind schwindelnd niedrige Werte, wie sie natürlich gar nicht vorkommen. Die "Fourier"-Studie jedoch zeigte: Selbst diese Radikalkur wirkte, die Herzinfarktrate sank.

LDL-Cholesterin schädigt die Arterien

Für Sabatine ist das ein Grund, neu über Cholesterin nachzudenken. Vermutlich habe die Evolution das PCSK9-Gen hervorgebracht, um in Hungerzeiten besser zurecht zu kommen. Den Menschen in einer Wohlstandsgesellschaft biete es keinen Nutzen. Für sie sei das LDL-Cholesterin nur noch ein Gift, das nachhaltig ihre Arterien schädigt.

Dieses Gift, sagt Sabatine, wirke langsam und schleichend. Der Schaden summiere sich im Laufe der Jahrzehnte auf: "Es ist ähnlich wie bei Zigaretten. Am Ende zählt, wie viele Jahre lang Sie in Ihrem Leben geraucht haben." Entsprechend werde die Wirkung einer medikamentösen Kur umso nachhaltiger sein, je früher man sie beginnt. "Wenn wir mit der Cholesterinsenkung im Alter von 25 anfangen, ist die Reduktion des Infarktrisikos am größten", meint der Mediziner.

Eine Massenbehandlung kerngesunder Menschen, mit dem Ziel, ihren Cholesterinpegel auf einen absurd niedrigen Wert zu senken? Es mutet grotesk an, was Sabatine da vorschlägt. Er jedoch beharrt darauf, dass er nur logische Schlüsse aus den Studienergebnissen ziehe.

Was den LDL-Wert betrifft, hieß es anfangs: "Hoch ist schlecht." Dann lautete die Devise: "Normal ist nicht gut." Nun, meint Sabatine, sei es an der Zeit, eine neue Parole auszurufen: "Je niedriger, desto besser."

Über Sabatines Schlussfolgerung lässt sich streiten. An der "Fourier"-Studie nahmen Menschen teil, die bereits herzkrank waren und zum Beispiel schon einen Infarkt oder Schlaganfall erlitten hatten. Das Studienergebnis lässt sich also nicht einfach auf Gesunde übertragen. Und: Von jenen Patienten, die den PCSK9-Hemmer erhielten, starben genauso viele an den Folgen einer Herzerkrankung wie in der Placebo-Gruppe.

Krankenkassen weigern sich oft, für PCSK9-Hemmer zu zahlen

Vor allem eines aber sparte Sabatine in seinem Vortrag aus: die Kosten. Die Behandlung mit den derzeit verfügbaren PCSK9-Hemmern schlägt mit 14.000 Dollar im Jahr zu Buche. Ein solches Mittel zur Massenprophylaxe einzusetzen, ist unbezahlbar.

Die Krankenkassen in Amerika sehen bereits eine Kostenlawine auf sich zurollen. Deshalb behandeln sie Anträge auf die neuen Cholesterinsenker sehr restriktiv. In vielen Fällen weigern sie sich, die Behandlung zu bezahlen.

Eines ist dabei sicher: In der Auseinandersetzung mit den Kassen hat die Pharmaindustrie in Sabatine einen wichtigen Verbündeten gefunden.