OP-Zahlen an Kliniken Routine rettet Leben

Seit einigen Jahren entscheidet die Zahl der Behandelten darüber, welche Therapien Kliniken durchführen dürfen. Längst nicht alle halten sich daran. Wie gefährlich ist das für die Patienten?

Frühchen
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Von Eva Schläfer


Martin Litsch wählte drastische Worte: "In Deutschland werden Menschenleben täglich unnötig aufs Spiel gesetzt", sagte der Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbands, als im vergangenen Dezember in Berlin der "Qualitätsmonitor 2019" vorgestellt wurde. Der Bericht liefert Fall- und Qualitätskennzahlen für ausgewählte Krankheitsbilder und Behandlungen in deutschen Krankenhäusern.

Litsch bezog seine Aussage auf die schwächsten Patienten, auf Frühgeborene. Derzeit darf eine Klinik in Deutschland Frühchen versorgen, wenn sie mindestens 14 Fälle pro Jahr hat. In Litschs Augen sind das viel zu wenig: "Jedes Jahr ohne ordentliche Mindestmenge hat in diesem sensiblen und komplexen Versorgungsbereich fatale Folgen für die betroffenen Kinder und ihre Eltern."

Auch der Bundesverband "Das frühgeborene Kind" fordert bereits seit 2010, die Mindestmenge für die Frühchenversorgung von 14 auf 30 anzuheben. Damals stellte er fest, "dass offensichtlich deshalb viele frühgeborene Kinder sterben müssen, weil zu viele Kliniken zu wenige Frühgeborene behandeln und es daher an der notwendigen Erfahrung im Umgang mit den Allerkleinsten mangelt."

Das Bundessozialgericht kassierte die Erhöhung der Mindestmenge damals allerdings wieder mit der Begründung ein, dass der Zusammenhang zwischen Menge und Qualität in diesem Fall nicht nach engen wissenschaftlichen Kriterien belegt, sondern nur "wahrscheinlich" sei.

Je häufiger, desto besser?

Neben der Frühchenversorgung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Mindestmengen für sechs weitere medizinische Eingriffe aufgeführt: für Nieren- und Lebertransplantationen, komplexe Eingriffe an Speiseröhre und Bauchspeicheldrüse, Stammzelltransplantationen und Implantationen von Kniegelenkendoprothesen (Knie-TEP).

Die Idee hinter der Fallzahl-Festlegung: Wenn bei einer planbaren OP das Risiko für schwere Komplikationen hoch ist, muss es dadurch gesenkt werden, dass nur noch in Krankenhäusern operiert wird, die den entsprechenden Eingriff häufig durchführen. "Volume-Outcome-Effekt" nennen das Experten.

Der Ansatz ist vernünftig, bei der Umsetzung wurde aber geschlampt. Ein nicht unerheblicher Anteil der Kliniken ignorierte die Vorgaben, Sanktionen gab es keine. Teilweise kam es zu Auseinandersetzungen, die vor Sozialgerichten landeten.

Keine Mindestmenge, kein Geld

Das soll sich nun ändern. Auf Grundlage des Krankenhausstrukturgesetzes müssen alle Kliniken, die in den genannten Bereichen aktiv sind, bis zum 15. Juli 2019 prognostizieren, wie viele Eingriffe sie 2020 planen. Häuser, die davon ausgehen, dass sie die festgelegte Mindestmenge nicht erreichen, bekommen die Leistung von den Kassen dann nicht mehr vergütet. Übergangsregelungen und Ausnahmetatbeständen sind vorgesehen.

Was können Patienten tun?
Die "Weiße Liste"
Patienten, denen ein chirurgischer Eingriff bevorsteht, können sich im Internet über die Qualität von Kliniken informieren. In der "Weißen Liste" etwa, einem Online-Projekt der Bertelsmann Stiftung, werden Angebot und Qualität von rund 2.000 Krankenhäusern bundesweit verglichen. Die Angaben basieren auf den Qualitätsberichten der Krankenhäuser, die diese jährlich veröffentlichen müssen. Darin legen die Kliniken nicht nur Zahlen und Fakten wie Anzahl der Betten und Operationen offen. Sie geben auch Auskunft über die Qualifikation ihrer Ärzte und den Erfolg ihrer Behandlungen. Ergänzt werden die Krankenhaus-Qualitätsberichte durch die Erfahrungen ehemaliger Patienten.
Hausarzt oder Hausärztin
Gesundheitsexperten halten die "Weiße Liste", die es auch für niedergelassene Ärzte gibt, für empfehlenswert. In einer Untersuchung der Bertelsmann Stiftung im Jahr 2012 zeigte sich jedoch, dass für neun von zehn der Patienten die Empfehlung einer Klinik durch den Haus- oder Facharzt eine entscheidende Rolle spielte. Eine wichtige Begründung: Sie empfänden sich als nicht kompetent genug, die Qualität einer Klinik auf Basis der zur Verfügung stehenden Informationen tatsächlich zu bewerten.

Der Qualitätsmonitor gibt Hinweise, wie viele Kliniken betroffen sein könnten - genaue Zahlen existieren nicht: So wurden 2016 ein Fünftel aller 11.290 Bauchspeicheldrüsen-Operationen an Kliniken vorgenommen, die unter der Mindestmenge von zehn Eingriffen pro Jahr lagen. Bei den 4139 Speiseröhren-Eingriffen verfehlten sogar rund 40 Prozent der 295 Kliniken die Mindestmenge 10. Bei den Kniegelenken zeigen Zahlen von 2011, dass rund 15 Prozent der 141.928 Implantationen an einer Klinik (gesamt 1024) unter Mindestmenge durchgeführt wurden.

Protest gegen die Mindestmengen regt sich vor allem in der Transplantationsmedizin, die aufgrund ihrer geringen Menge an Eingriffen und Zentren andere Parameter für sich geltend macht.

Nische Transplantationsmedizin
Kritik
Gegensätzliche Ansichten zur verschärften Umsetzung der Mindestmengenregelung gibt es in der Transplantationsmedizin. Bernhard Banas, Präsident der Deutschen Transplantationsgesellschaft, fürchtet Fehlanreize. Zentren könnten sich durch geforderte Mindestmengen dazu verleiten lassen, Organe zu akzeptieren, die für den Patienten nicht die beste Wahl sein müssten. Er verweist darauf, dass wissenschaftliche Studien bislang nicht belegt hätten, dass kleinere Transplantationszentren schlechtere Ergebnisse erzielten als große.
Lebertransplantationen
Die Forschergruppe von Thomas Mansky, Qualitätsmanagement-Experte der TU Berlin, hat für unterschiedlich große Zentren zwar tatsächlich keinen sicheren Qualitätsunterschied bei Lebertransplantationen gefunden. Aber: "Wir reden über einen exklusiven Club", so Mansky. "Die Anzahl der Kliniken ist sehr gering, und es ist somit auch relativ schwierig, statistisch etwas nachzuweisen."
Nierentransplantationen
Bei Nierentransplantationen war die Sterblichkeit in Kliniken mit Mindestmenge allerdings geringer als in denen unter Mindestmenge.

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) hingegen hätte gerne noch strengere Regeln: Wirkungsvoller sei eine personenbezogene Mindestmenge, heißt es in einem Statement der DGOU, also eine festgeschriebene Fallzahl pro Operateur. Durch die künftige Kontrolle würden einzelne Krankenhäuser aus der Versorgung ausscheiden, die bisher aufgrund von Ausnahmeregelungen operieren durften, obwohl sie die Mindestmenge unterschritten. Dies werde jedoch die Versorgung von Patienten nicht gravierend ändern.

Dieser Einschätzung schließt sich Thomas Mansky an, der sich seit Jahren wissenschaftlich damit befasst, wie sich die Menge auf die Qualität auswirkt. Der gerade in den Ruhestand getretene, bisherige Leiter des Fachgebiets Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der Wirtschaftsfakultät der TU Berlin bemängelt, dass es viel zu viele kleine, nicht spezialisierte Krankenhäuser gibt - und dadurch ein Strukturproblem. "Wir machen die Medizin des 21. Jahrhunderts in den Strukturen des mittleren 20. Jahrhunderts, die teilweise im 19. Jahrhundert gewachsen sind", so Mansky.

"Massenerkrankungen nicht berücksichtigt"

Dass sich das in naher Zukunft ändert, daran glaubt Mansky nicht. Deshalb setzt er sich dafür ein - so wie im Qualitätsmonitor festgehalten, an dem er mitgearbeitet hat -, die Mindestmengen deutlich auszuweiten. "Die wirklichen Massenerkrankungen sind bislang noch gar nicht berücksichtigt", so der Mediziner.

Wissenschaftliche Belege für die Korrelation von hoher Menge und besseren Behandlungsergebnissen gebe es zahlreiche, zu finden hier, hier und hier. In einer deutschlandweiten Beobachtungsstudie von 2009 bis 2014 etwa konnte die Forschergruppe um Mansky auch jenseits der derzeit bestehenden Mindestmengen für 20 von 25 untersuchten Krankheitsbildern einen Zusammenhang zwischen der Anzahl behandelter Patienten und der Krankenhaussterblichkeit nachweisen.

Besonders deutlich waren die Daten für die komplexen Eingriffe an Speiseröhre und Bauchspeicheldrüse, aber auch bei der Behandlung von Herzinfarkten waren die Ergebnisse deutlich. Der G-BA berät nach eigenen Angaben derzeit darüber, auch bei der chirurgischen Behandlung von Brust- und Lungenkrebs Mindestmengen einzuführen.

insgesamt 5 Beiträge
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mirage122 28.01.2019
1. Sogenannte Weiße Liste
Klar, dass die Bertelsmann-Stiftung die Weiße Liste empfiehlt. Da kann man sich "einkaufen", indem man seine fachlichen Kompetenzen angibt. Mein Enkel ist einen Monat zu früh geboren und wurde mit Notarztwagen, Fahrer, Ärzten und zwei Pflegern ins Katholische Kinderkrankenhaus Hamburg-Wilhelmstift gebracht. Was die da geleistet haben, war sensationell. Dabei waren dort viel "schwierigere" Fälle untergebracht. Nur solche Spezialkliniken mit hinreichender Erfahrung dürfen sich sowas auch zutrauen, damit die Patienten - egal welchen Alters - gut aufgehoben sind. Die Bertelsmann-Stiftung sollte sich lieber um die unzähligen Kliniken kümmern, die gern jede OP mitnehmen und behaupten, sie könnten das auch. Leider ist das riesengroße Problem eine Infektion mit Krankenhaus-Keimen. Was man dadurch mitmachen muss, habe ich am eigenen Leibe erfahren müssen. Massive Blutvergiftungen bescheren den Patienten wochenlange Antibiotika-Gaben Tag und Nacht und isolieren ihn von seinen Mitmenschen und sogar Familie und Freunden. Nur dieses Thema wird in Deutschland gern tot geschwiegen. Dagegen muss zwingend etwas unternommen werden. Die Niederlande machen es uns vor,
dborrmann 28.01.2019
2. Mindestmengenregelungen führen zur Indikationsanpassung
Erreicht man eine Abteilung die Mindestmenge nicht, so kann eine Indikationsanpassung die Eingriffszahl über die Mindestmenge steigern. Das kann auch nicht der Sinn sein. Viele Eingriffe wären dann nicht indiziert. Wie soll dies kontrolliert werden?
meinungsforscher 29.01.2019
3. flächendeckende Versorgung
Das Problem ist die flächendeckende Versorgung auf dem Land: bereits jetzt müssen viele Patienten Anreisezeiten bei elektiven Eingriffen einplanen. Bei der Endoprothetik (Knie- und Hüftgelenke) müssen Hauptoperateure (HO) in zertifizierten Zentren mindestens 50 Eingriffe pro Jahr nachweisen; in großen Zentren verteilen sich die oft über 500 Eingriffe auf viele HO. Die Qualität hängt nach wie vor sehr von der Kompetenz des Orthopäden ab; es gibt Zentren mit guter und schlechter Qualität! Bezgl. der Frühgeborenen-Versorgung: Geburtshilfe auf dem Land geht in der Regel nur ohne Frühgeburten (außer im Notfall); die Abteilungen sind zudem nicht kostendeckend, aber auch hier ist eine wohnortnahe Versorgung gewünscht. Dies wird durch den Hebammenmangel jedoch immer schwieriger aufrecht zu erhalten.
so-long 29.01.2019
4. Spagat
zwischen wohnortnaher Versorgung und Fallzahlen. Was nützt mir die Höhe Fallzahl, wenn die Klinik am Popo der Welt ist? Bei akuten Eingriffen spielt das eine Rolle. Zur Bertelsmann-Weiße-Liste: Bertelsmänner sind aktive Player im deutschen Gesundheitswesen und verdienen damit Geld. Das ist nicht uneigennützig.
DieButter 29.01.2019
5.
Die kapieren mal wieder nicht, wo die Facharztweiterbildung für Ärzte erfolgt. Nämlich an den Kliniken. Wenn es jetzt Kliniken gibt, an denen bestimmte Eingriffe nicht mehr erfolgen dürfen, dann können dort Ärzte ihre Facharztweiterbildung nicht ablegen. Nach deren Vorstellung werden anscheinend bloß Fachärzte angestellt und die führen ausschließlich die gewünschten Operationen durch. Aber so funktioniert das System "Klinik" nicht in Deutschland und zwar noch nie.
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