Fotostrecke

Verengte Herzkranzgefäße: Bypass, Stent, Ballon und Co.

Foto: DER SPIEGEL

Report Zahl umstrittener Stent-Implantationen steigt rasant

Bypass-OP, Ballondilatation, Stent-Einlage: Laut einem Krankenkassenreport nimmt die Zahl der Eingriffe an den Herzkranzgefäßen ständig zu. Vor allem der Einsatz von beschichteten Stents boomt - obwohl ihr Nutzen umstritten ist.

Berlin - Zwar müssen in Deutschland weniger Menschen aufgrund einer koronaren Herzkrankheit ins Krankenhaus - bei diesen Patienten aber führen Ärzte immer häufiger Eingriffe an den Herzkranzgefäßen durch. Das ist das Ergebnis des Krankenhaus-Reports 2014 der Barmer GEK, der am Dienstag in Berlin vorgestellt wurde. Hochgerechnet auf die Bevölkerung Deutschlands haben Ärzte demnach 2013 zusammen mehr als 335.000 Bypass-Operationen durchgeführt, Stents implantiert oder verstopfte Gefäße per Ballondilatation erweitert. Das entspricht einer Rate von 42 Prozent aller Patienten, die wegen einer ischämischen Herzkrankheit im Krankenhaus behandelt werden. 2005 waren es 36,6 Prozent.

Bei der Barmer GEK sind 8,6 Millionen Menschen versichert. Da diese Gruppe nicht repräsentativ ist für Deutschland, wurden die Ergebnisse auf die Alters- und Geschlechtsstruktur der Bevölkerung Deutschlands im Jahr 2012 übertragen. Dem Report zufolge, der auf den Abrechnungsdaten der Versicherten von 2005 bis 2013 fußt, ist die Anzahl der Krankenhausbehandlungen wegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) aktuell um 15 Prozent niedriger als 2005. Die Patienten wiederum, die in der Klinik behandelt werden, sind heute älter und haben mehr Begleiterkrankungen.

Bypass, Ballon oder Stent?

Die KHK, bei der die Herzkranzgefäße meist durch Arteriosklerose verengt sind, ist in Deutschland noch immer die häufigste Todesursache . Gefährliche Folgen sind Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Herzschwäche oder ein Infarkt. Neben Vorbeugung durch gesunde Ernährung, Verzicht auf Zigaretten und ausreichend Bewegung können Medikamente helfen, die die Blutgefäße erweitern und die Sauerstoffnutzung verbessern. Auch blutdrucksenkende Mittel wie Betablocker gehören zur Therapie. Vermutlich ist die steigende Qualität von konservativen Behandlungen der Grund, warum immer weniger Menschen im Krankenhaus therapiert werden müssen.

Reichen diese Maßnahmen nicht mehr aus, müssen die Herzkranzgefäße operativ oder per Herzkatheter wiedereröffnet werden. Wie die beste Therapie dabei aussieht, ist allerdings umstritten. Grundsätzlich stehen vier Möglichkeiten zur Verfügung:

  • Die Bypass-OP, bei der ein oder mehrere Herzkranzgefäße durch Venen aus den Beinen ersetzt werden, ist eine große Operation. Sie ist mit den entsprechenden Risiken behaftet und daher nicht für alle Patienten geeignet. Mit 19.145 Euro pro Fall ist sie auch die teuerste Behandlung. Große Untersuchungen haben gezeigt, dass sie die Sterblichkeit von KHK-Patienten reduziert - für die anderen Methoden gibt es diese Belege nicht. Für Patienten mit mehreren verengten Gefäßen ist eine Bypass-OP der sogenannten Syntax-Studie zufolge, die 2013 im Fachblatt "The Lancet" publiziert  wurde, die beste Therapie. Laut dem Report der Barmer GEK hat die Zahl der Bypass-OPs seit 2005 allerdings um ein Viertel abgenommen, im Jahr 2013 lag sie bei knapp 53.000.
  • Die Ballondilatation hingegen, bei der ein Katheter über die Leiste bis zum Herzen vorgeschoben und die Engstelle im Herzkranzgefäß mit einem Ballon erweitert wird, ist auf niedrigem Niveau stabil geblieben (3,7 Eingriffe pro 10.000 Versichertenjahre 2013). Der Eingriff kostet durchschnittlich 5159 Euro.
  • Unbeschichtete Stents sind kleine Gitterschläuche, die ebenfalls über einen Herzkatheter in die verengten Kranzgefäße gelegt werden, um diese offen zu halten. Sie werden dem Report zufolge immer seltener eingesetzt: 2005 waren es 17,2 Eingriffe pro 10.000 Versichertenjahre, 2013 nur noch 5,1. Das entspricht einer Abnahme von 71 Prozent.
  • Beschichtete Stents (DES, Drug eluting Stents) geben Medikamente ab, die verhindern sollen, dass die Gefäße wieder zuwuchern. Ihr Einsatz boomt: Zwischen 2005 und 2013 ist er um 227 Prozent gestiegen (6,8 Eingriffe pro 10.000 Versichertenjahre vs. 22,4 Eingriffe pro 10.000 Versichertenjahre). Im Jahr 2013 wurden in fast drei Viertel aller Eingriffe an den Herzkranzgefäßen beschichtete Stents gelegt.

Das Frappierende dabei: Der Nutzen der DES ist stark umstritten. Auch in den derzeit gültigen Leitlinien zu Eingriffen an den Herzkranzgefäßen  werden die Empfehlungen zurückhaltend formuliert. Ebenso wie andere Studien zeigt der Barmer-GEK-Report, dass sich DES-Patienten besonders häufig schon kurz nach der Intervention einem erneuten Eingriff unterziehen müssen, nach einem Jahr liegt die Rate bei 19,7 Prozent. Zum Vergleich: Nach einer Bypass-OP gibt es innerhalb von einem Jahr nur 3,1 Prozent Re-Interventionen.

Studienergebnisse kommen in der Klinik nicht an

Auch nach fünf Jahren sind die Ergebnisse nach einer Bypass-OP am besten, nur knapp jeder fünfte Patient brauchte einen erneuten Eingriff. Bei den DES-Patienten waren es 32 Prozent, nach der Implantation von unbeschichteten Stents 33,8 Prozent und nach einer Ballondilatation sogar 37,4 Prozent. Eine Befragung von betroffenen Patienten ergab außerdem, dass sich die Lebensqualität durch die Eingriffe nicht wieder auf ein durchschnittliches Niveau anheben ließ.

Die Sterblichkeitsraten fünf Jahre nach den verschiedenen Eingriffen unterscheiden sich deutlich, am höchsten ist sie nach einer Ballondilatation (25,1 Prozent) gefolgt von der Implantation eines unbeschichteten Stents (19,7 Prozent). Fünf Jahre nach einer Bypass-OP sind 19,1 Prozent der Patienten verstorben, nach einer Implantation eines beschichteten Stents sind es 14,7 Prozent. Die Autoren betonen, dass sich diese Unterschiede nicht auf die Qualität der Methode zurückführen lassen. Vielmehr sei die Auswahl der Patienten in Bezug auf ihr Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen und damit die jeweilige Prognose verantwortlich für die Unterschiede.

Die Autoren schreiben in ihrem Fazit, der massive Anstieg der DES-Zahlen lasse sich "nur mit dem Versprechen deutlich reduzierter Re-Interventionsraten begründen. Die vorgelegten Zahlen sprechen jedoch dafür, dass Reduktionen, wie sie aus vielen qualitativ hochwertigen Studien berichtet werden, in der Routineversorgung praktisch nicht ankommen."

Anmerkung der Redaktion: Nach Veröffentlichung dieses Artikels haben wir aufgrund von Rückfragen unserer Leser einen erklärenden Absatz zu der Grafik "5-Jahres-Sterblichkeit" hinzugefügt.