Ein rätselhafter Patient Erst bunt, dann blutrot

Ein 18-Jähriger hat Bauchschmerzen, fiebert und ist appetitlos: Mit Verdacht auf eine Blinddarmentzündung wird er sofort operiert. Fehldiagnose - sein Bauch ist voller Blut. Warum?

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Ein 18-Jähriger kommt mit starken Bauchschmerzen in die Rettungsstelle eines Londoner Krankenhauses. Seit einem Tag tut es ihm rund um den Bauchnabel weh und die Schmerzen strahlen bis in die rechte Leiste aus. Er hat leichtes Fieber und mag nichts essen.

Bei der Untersuchung ertasten die Ärzte eine deutliche Abwehrspannung im rechten Unterbauch des Mannes. Außerdem sind seine weißen Blutkörperchen und das sogenannte C-reaktive Protein erhöht, was für eine Entzündung im Körper spricht.

Unter dem Verdacht auf eine Blinddarmentzündung entscheiden sich die Ärzte sofort zu einer Operation. Dass der Mann außerdem eine leichte Anämie hat, also zu wenig rote Blutkörperchen in seinem Körper zirkulieren, registrieren die Mediziner zwar, nehmen sich aber vor, das später abzuklären.

Woher kommt all das Blut?

Um den Eingriff so klein und unkompliziert wie möglich zu halten, operieren die Chirurgen durch ein Endoskop, wie sie im Fachblatt "BMJ Case Reports" berichten. Als sie über das Gerät in das Innere des Bauches blicken, schwimmt aber erschreckend viel freies und geronnenes Blut darin. Woher es kommt, wissen sie nicht und eine Blutungsquelle können sie über ihren kleinen Blickwinkel nicht erkennen.

Schnell erweitern die Chirurgen den Eingriff und machen einen Bauchschnitt in der Mittellinie. Sie verteilen große Kompressen im Bauchraum, um die Blutungsquelle auszumachen. Magen, Darm, Milz und die großen Gefäße sind intakt, die Operateure haben mit ihren endoskopischen Instrumenten offenbar kein Organ verletzt. Allerdings entdecken sie eine große Blutansammlung unter der Leberkapsel. Das Hämatom befindet sich über dem rechten Leberlappen, auch in das Gewebe hat es eingeblutet.

Die Leber nimmt die linke Bildhälfte ein. Das Hämatom ist dunkel und nierenförmig ganz links zu erkennen. Weiß sind in dieser Computertomographie die Rippenanschnitte (Ovale) zu erkennen und in der Mitte unten ein Wirbelkörper.
BMJ Case Reports

Die Leber nimmt die linke Bildhälfte ein. Das Hämatom ist dunkel und nierenförmig ganz links zu erkennen. Weiß sind in dieser Computertomographie die Rippenanschnitte (Ovale) zu erkennen und in der Mitte unten ein Wirbelkörper.

Weil sich die Blutung mechanisch nicht stillen lässt, sondern das Blut weiter sickert, setzen die Chirurgen Materialien ein, die die Blutgerinnung ankurbeln. Zusätzlich packen sie Kompressen auf die Wunde und verschließen den Bauch wieder. 48 Stunden später wollen sie kontrollieren, ob sie die Blutung stoppen konnten.

In dieser CT-Übersichtsaufnahme erscheint die Leber (ganz oben links) zweigeteilt: Der dunklere Teil links ist das Hämatom, das Lebergewebe stellt sich hell dar. Schwarz erscheinen darunter die zur Blutstillung eingelegten Kompressen.
BMJ Case Reports

In dieser CT-Übersichtsaufnahme erscheint die Leber (ganz oben links) zweigeteilt: Der dunklere Teil links ist das Hämatom, das Lebergewebe stellt sich hell dar. Schwarz erscheinen darunter die zur Blutstillung eingelegten Kompressen.

Nachdem der junge Mann nach dem unvorhergesehen großen Eingriff aus der Narkose erwacht ist, befragen die Ärzte ihn erneut. Jetzt erzählt der Patient, dass er zwei Tage zuvor Paintball gespielt hat. Und dass er sich an zwei Schüsse erinnert, die ihn im rechten Oberbauch unterhalb der Rippen getroffen haben. Offenbar hatten diese solche Schlagkraft, dass sie die inneren Organe verletzt, auf der Haut aber keine sichtbare Spuren hinterlassen haben.

Bei der Kontrolloperation nach zwei Tagen ist die Blutung gestillt. Nachdem sich der Mann erholt hat und sich auch seine Blutwerte stabilisieren, entlassen ihn die Ärzte nach Hause.

Bei der Nachuntersuchung drei Wochen später sehen die Ärzte allerdings im Ultraschall, dass sich das Hämatom zwar nicht vergrößert, aber auch nicht zurückgebildet hat. Der Bluterguss ist größer als eine Pampelmuse und erscheint runder als zuvor.

Nach intensiver Beratung mit den Experten aus der Lebertraumatologie entscheiden sich die Mediziner, das Hämatom zu belassen und den Patienten nicht erneut zu operieren. "Die Literatur zeigt, dass man es dem Körper überlassen sollte, ein solches Hämatom zu resorbieren, wenn es keinen anderen zwingenden Grund für eine Operation gibt", schreibt der behandelnde Arzt Joshua Luck in einer E-Mail an SPIEGEL ONLINE. "Nach dem ersten Eingriff haben wir aber mit mehreren Bluttests sichergestellt, dass die Leberfunktion keinen Schaden genommen hat."

Das dunkle Hämatom (links im Bild) hat sich nicht zurückgebildet.
BMJ Case Reports

Das dunkle Hämatom (links im Bild) hat sich nicht zurückgebildet.

Weitere drei Monate stellt sich der Patient erneut vor. Mittlerweile hat sich der Bluterguss deutlich zurückgebildet. "Es geht ihm gut", schreibt Luck, "und er kann problemlos weiterstudieren." Die Ärzte gehen davon aus, dass sich das Hämatom langfristig komplett resorbieren wird.

EIN RÄTSELHAFTER PATIENT - BILDERQUIZ
Zur Autorin
  • Heike Le Ker ist Ärztin, hat in der Neurologie gearbeitet und über Geburtsstress bei Kindern promoviert. Sie leitet das Ressort Wissenschaft/Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.


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Seite 1
0forearth 27.06.2016
1.
Nach dem letzten Absatz frage ich mich, ob der Patient besser dran wäre, wenn er nicht in ein Krankenhaus gegangen wäre. Das Problem ist sogar für Laien in den CT-Bildern leicht sichtbar, aber offensichtlich wurde Bildgebung nicht als notwendig erachtet für die Diagnose von Blinddarmentzündung und die Operation. Warum nicht? Jetzt musste der junge Mann zwei Operationen ertragen, die vielleicht gar nicht nötig gewesen wären, und hat eine große Narbe auf seinem Bauch. Wie so oft erhöht der Fall hier nicht das Vertrauen in die Kompetenz unserer Ärzte.
Diwoka1 27.06.2016
2. ein rätselhafter Patient?
Nicht im geringsten. Wie der Vorschreiber schrieb: Bildgebung mittels Ultraschall oder bei akutem Abdomen mit Ct. Die meisten "Rätsel" in dieser Serie, zumeist aus Angelsachsen, sind zumeist den Sparzwängen des NHS geschuldet.
ramon 27.06.2016
3. Der Patient wäre so oder so operiert worden...
...da eine Leberblutung durch stumpfes Bauchtrauma (Paintball) vorlag. Im Ultraschall und im CT hätte man freie Flüssigkeit und eine Leberblutung diagnostiziert und die Empfehlung gegeben sofort zu operieren. Denn nur so könnte man die Blutung sicher stoppen und auch eine andere Blutungsquelle sicher ausschließen. Wäre der Patient nicht ins Krankenhaus gegangen, wäre er wahrscheinlich verstorben. Zwar unter falscher Diagnose eingeleitet- nämlich die in diesem Fall sehr naheliegende Appendizitis- war die OP absolut richtig. Nicht die Ärzteschaft ist also schuld dass operiert wurde, sondern immernoch die blutende Leber.
Robeuten_II 27.06.2016
4.
Zitat von Diwoka1Nicht im geringsten. Wie der Vorschreiber schrieb: Bildgebung mittels Ultraschall oder bei akutem Abdomen mit Ct. Die meisten "Rätsel" in dieser Serie, zumeist aus Angelsachsen, sind zumeist den Sparzwängen des NHS geschuldet.
Hallo, sehe ich eher nicht so - auch heutzutage ist bei entsprechender Anamnese, Lebensalter und vorhandenem Blinski die Vortestwahrscheinlichkeit so hoch, daß man nicht einmal ein Labor braucht - zumal am Ende ohnehin die Laparoskopie steht. Umgekehrt sollte man schon eine saubere Anamnese erheben, und da gehört selbstverständlich die Frage nach besonderen Vorkommnissen wie "schwer gehoben"? etc. dazu. Man braucht aber auch einen selten dämlichen Patienten, der so etwas wie Volltreffer ziemlich genau da, wo es "Aua" macht, zu vergessen... Und, nein, es ist KEINE gute Diagnostik, eine CT zu machen. Und, ja, auch als Chirurgieassistent auf dem Notfall sollte man wenigstens die Minute haben, um einen Schallkopf draufzuhalten :-). NHS ist hier ausnahmsweise unschuldig....
magicveloce 27.06.2016
5. @1
Sas ist Unsinn. Die fehlende Bildgebung ( Ultraschall , aber kein CT) ist zu bemängeln, bei so massiver freier abdomineller Flüssigkeit wäre der Patient auf jeden Fall laparotomiert worden. Alles andere müsste das Vertrauen zerstören.
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