Nocebo-Effekt "Wir schläfern Sie ein, gleich ist es vorbei"

Nocebo ist das Gegenteil von Placebo - unbedachte Äußerungen von Ärzten können krank machen. Das Gleiche gilt für eine allzu ausführliche Aufklärung über Behandlungsrisiken. Nun diskutieren Mediziner: Soll es für Patienten ein Recht auf Nichtwissen geben?
Patient, Ärztin (Symbolfoto): Wie stark beeinflusst die Kommunikation die Therapie?

Patient, Ärztin (Symbolfoto): Wie stark beeinflusst die Kommunikation die Therapie?

Foto: Corbis

Jedes Mal, wenn ein Originalmedikament durch ein billigeres Nachahmerpräparat ersetzt werden soll, ist das Geschrei groß. Mediziner und Patientenorganisationen warnen vor Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen durch die Generika. "Natürlich können sich Generika in ihrer Bioverfügbarkeit von den Originalsubstanzen unterscheiden", sagt Winfried Häuser, Ärztlicher Leiter des Schwerpunktes Psychosomatik am Klinikum Saarbrücken und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. "Ob sich aber Probleme einstellen, das hängt wohl auch von den Erwartungsängsten ab, die vorher in der Öffentlichkeit von den Meinungsbildnern geschürt worden sind."

Die Psychologie nennt so etwas unbeabsichtigte negative Suggestionen: Man macht etwas durch eine unbedachte Äußerung schlimmer, als es ist. Eine ganze Reihe von Studien hat nachgewiesen, dass Beschwerden und Symptome häufiger auftreten, wenn der Arzt die Patienten auf mögliche Nebenwirkungen aufmerksam macht. Der Nocebo-Effekt ist vielen Ärzten allerdings weit weniger geläufig als sein Gegenteil, der Placebo-Effekt.

In einer 2001 erschienenen Arbeit unterteilte ein Göttinger Forscherteam um den Psychologen Michael Pfingsten 50 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen. Alle Probanden sollten Kniebeugen machen, doch nur der einen Gruppe wurde gesagt, der Test könne leichte Schmerzen verursachen. Der anderen Gruppe erzählte man, die Übung tue nicht weh. Tatsächlich gingen die Teilnehmer, die Probleme erwarteten, weniger oft in die Knie als die Patienten in der anderen Gruppe; außerdem gaben sie hinterher stärkere Schmerzen zu Protokoll.

Angekündigte Ausfälle der Libido

In einem anderen Versuch verabreichten Ärzte Patienten mit koronarer Herzerkrankung 50 Milligramm des Betablockers Atenolol und klärten nur einen Teil der Teilnehmer darüber auf, dass eine der Nebenwirkungen sexuelle Funktionsstörungen sein könnten. In der Gruppe, die überhaupt nichts von Nebenwirkungen wusste, hatten nur drei Prozent der Patienten Schwierigkeiten im Bett. Den Teil der Patienten, den man über die Arznei informiert hatte, ohne die sexuelle Dysfunktion zu erwähnen, traf es in 16 Prozent der Fälle. Und die Gruppe, die über alle Nebenwirkungen inklusive der möglichen Sex-Störungen Bescheid wusste, zeigte zu 31 Prozent Ausfälle bei der Libido.

Das sollten Ärzte auf keinen Fall sagen

"Angehende Mediziner und Ärzte in der Fort- und Weiterbildung müssen mit einem speziellen Kommunikationstraining für solche Zusammenhänge sensibilisiert werden", fordert Häuser. Der Arzt müsse die Macht seiner Worte kennen und diese zum Nutzen des Patienten einsetzen. "Das sollte auch in der Pflegeausbildung vermehrt berücksichtigt werden", sagt Häuser. Gemeinsam mit zwei Kollegen hat er unlängst in einer Übersichtsarbeit im "Deutschen Ärzteblatt"  die Literatur zum Nocebo-Effekt zusammengetragen.

Es sei eben ein Unterschied, betont Häuser, ob man dem Hilfesuchenden sage: "Die meisten Patienten vertragen die Maßnahme sehr gut", oder: "Fünf Prozent berichten über Nebenwirkungen". Zum Beispiel hat eine Studie bei radiologischen Punktionen ergeben, dass sich Angst und Schmerz bei Patienten verstärken, wenn die Ankündigung Wörter wie "stechen", "brennen", "wehtun", "schlimm" oder "Schmerz" enthält.

Mehr Schmerzen bei negativen Erwartungen

Dann werden negative Erwartungen geweckt, die vermehrt den Neuro-Botenstoff Cholecystokinin freisetzen, der bei Panik eine Rolle spielt. Wie verschiedene neurobiologische und psychologische Arbeiten außerdem gezeigt haben, vermindern Nocebo-Reaktionen die Freisetzung von Dopamin und körpereigenen Opioiden, was die Schmerzempfindlichkeit erhöht. Es gibt Anzeichen dafür, dass Frauen stärker betroffen sind als Männer.

Die weitverbreitete Annahme in der Medizin, dass Angst und Schmerz verringert würden, wenn man den Patienten vorher ins Bild setze, was auf ihn zukomme, und sich hinterher mitfühlend zeige, sei so nicht zu halten, warnt Co-Autor Emil Hansen. Der Anästhesist am Universitätsklinikum Regensburg sagt: "Patienten sind für negative Suggestionen, vor allem in existentiell bedrohlich empfundenen Situationen wie einer Operation, bei einer schweren Krankheit oder einem Unfall stark empfänglich." In Extremsituationen befänden sich Menschen häufig in einem natürlichen Trancezustand, in dem sie erhöht beeinflussbar seien. "Dieser Bewusstseinszustand ist anfällig für Missverständnisse durch wortwörtliches Verstehen, doppeldeutige Worte und negative Suggestionen", so Hansen.

Vor diesem Hintergrund sieht Häuser dringend Aktualisierungsbedarf bei den Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Patientenaufklärung, die aus dem Jahr 1990 stammen: Zum Beispiel müsse die Frage dringend diskutiert werden, ob ein Patient ein Recht auf Nichtwissen habe, wenn es um Komplikationen bei Eingriffen oder Nebenwirkungen gehe. Vom Gesetzgeber ist eine umfassende Informationspflicht vorgeschrieben: Die Folge sind detaillierte Beipackzettel, mehrseitige Aufklärungsbögen und Einverständniserklärungen. Die Autoren des "Ärzteblatt"-Artikels stellen zur Diskussion, ob diese Maßnahmen - neben der wünschenswerten Information - Patienten nicht zu stark verunsichern und Nocebo-Effekte auslösen.