Therapie gegen Depressionen Heilende Reise in die Kindheit

Wer unter Depressionen leidet, sollte nach falschen Glaubenssätzen aus seiner Kindheit suchen. Die Schematherapie hilft dabei, indem sie Menschen entscheidende Momente ihres Lebens wiederholen lässt. Der Mediziner Eckhard Roediger stellt die Methode in "Gehirn und Geist" vor.
Symbole des Seelenlebens: Schematherapeuten ergründen fixe Denkmuster

Symbole des Seelenlebens: Schematherapeuten ergründen fixe Denkmuster

Foto: Corbis

Karin S. fühlt sich müde und leer. Sie ist 40 Jahre alt, allein erziehende Mutter von zwei Kindern und arbeitet als Altenpflegerin. Eigentlich übte sie ihren Beruf gerne aus, doch seit einigen Monaten erscheint ihr die Arbeit sinnlos. Ihre 14 und 18 Jahre alten Kinder gehen zunehmend ihren eigenen Interessen nach. Karin fühlt sich nutzlos. Sie sei "für die anderen nur Publikum oder nützlicher Idiot. Die sehen mich gar nicht!" Als sie einen Bericht über Depressionen in der Zeitung liest, erkennt sie ihre Symptome darin wieder. Sie sucht therapeutische Hilfe auf.

Derzeit zahlen die Krankenkassen für drei Therapieverfahren: Verhaltenstherapie, die an problematischen Denk- und Handlungsweisen ansetzt, sowie analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Therapie, die sich beide vor allem unbewussten Prozessen sowie den biografischen Hintergründen psychischer Probleme widmen. Verhaltenstherapeuten greifen zunehmend auf einen Ansatz zurück, der beide Herangehensweisen verbindet: die Schematherapie.

Der amerikanische Psychiater Jeffrey E. Young von der Columbia University in New York entwickelte diesen Ansatz 1990 für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und chronischen Depressionen - ausgehend von den Konzepten seines Fachkollegen Aaron T. Beck, einem der Begründer der kognitiven Verhaltenstherapie. Laut Beck beruhen Depressionen auf fehlangepassten "kognitiven Schemata": Grundannahmen, Einstellungen sowie gedanklichen Fehlschlüssen, die das Denken, Fühlen und Handeln der Betroffenen bestimmten. Sie seien mit Hilfe kognitiver Therapie veränderbar.

Young entwickelte diese Vorstellung weiter: Für ihn können Schemata nicht nur gedankliche Grundannahmen und Einstellungen, sondern auch Gefühle, Körperempfindungen und Verhaltensweisen umfassen, die ein Mensch im Lauf seines Lebens erworben und verinnerlicht hat. Wenn emotionale Grundbedürfnisse eines Kindes zum Beispiel nach sicherer Bindung oder Selbstentfaltung nicht ausreichend befriedigt wurden, hinterlasse das Spuren. Solche Erfahrungen "brennen sich als Schemata in die sich nach und nach ausdifferenzierenden Nervenstrukturen ein", wie es der amerikanische Hirnforscher Joseph LeDoux von der New York University formulierte.

Um schmerzliche Erlebnisse zu bewältigen und erneute ähnliche Erfahrungen zu verhindern, entwickeln Kinder laut Young typische Bewältigungsreaktionen: Sie ordnen sich unter, ziehen sich zurück oder betäuben ihre Gefühle etwa durch Drogenkonsum. Andere versuchen, das Erlebte zu kompensieren, indem sie gegen ihre Eltern rebellieren oder aggressiv reagieren. Wenn sich diese Verhaltensweisen bewähren, verfestigen sie sich, bis sie schließlich zu einer Art Generalschlüssel zur Lösung aller möglichen Probleme werden und dadurch alternative Erfahrungen behindern. Deshalb sehen die Betroffenen die Welt auch als Erwachsene gewissermaßen noch mit Kinderaugen und reagieren entsprechend auf ihre Umwelt. Was sie einst vor weiteren schmerzlichen Erfahrungen schützte, entwickelt sich nun zu einer "Fehlanpassung".

Spätfolgen der Erziehungsfehler

Karins Kindheit war geprägt von einer dominanten Mutter, die ihre Launen an der Tochter ausließ und sich sonst kaum für sie interessierte. "Wenn meine Mutter Langeweile hatte, musste ich mir ihre Geschichten anhören. Wenn ich auf ihrem Schoß saß, schubste sie mich runter, weil ich ihr das Kleid verknautschte." Noch dazu habe sie nichts selbst entscheiden dürfen. Als Kind wollte sie mit aller Kraft die Zuneigung ihrer Mutter gewinnen, indem sie ihr alles recht zu machen versuchte. Nach diesem Prinzip handelt sie noch heute. Auch gegenüber Kollegen oder Freunden fällt es ihr schwer, ihre eigenen Interessen durchzusetzen. In der Regel gibt sie rasch nach, um Konflikte zu vermeiden.

Oft aktivieren mehrere Schemata, die durch die Lerngeschichte miteinander verbunden sind, so genannte Modi. In den "Kindmodi" tauchen die emotionalen Erfahrungen der Kindheit in der Gegenwart wieder auf. Hat die Mutter wie in Karins Fall nur dann Geborgenheit und Zuneigung vermittelt, wenn das Kind gefügig war, so erlebt es sich auch später schnell im Modus des "hilflosen, vernachlässigten Kindes" - verlassen, verunsichert und auf der Suche nach bedingungsloser Zuneigung. Der "Innere-Eltern-Modus" repräsentiert hingegen die verinnerlichte Stimme der Eltern. Bei Karin enthält sie unter anderem folgende Botschaft: "Um geliebt zu werden, musst du stets nachgeben." Im "Bewältigungsmodus" wiederum zeigen die Betroffenen die einst bestmögliche Reaktion: ein Kompromiss zwischen den Erwartungen der Eltern und den eigenen Grundbedürfnissen. In Karins Fall hieß das vor allem Unterordnung.

Zwischen diesen Grundmodi kann der Patient hin- und herwechseln: Zunächst tut er das meist unbewusst und unabsichtlich, im Lauf der Therapie aber zunehmend kontrolliert. Zum Ende der Behandlung soll sich der Patient im "Modus des gesunden Erwachsenen" befinden, dem es mit einem liebevoll-vernünftigen Blick auf sich selbst gelingt, flexibel verschiedene Strategien im Umgang mit Problemen einzusetzen.

Wie gehen Therapeuten hierbei nun konkret vor? Die Analyse der Modi und Schemata zu Behandlungsbeginn bildet die Grundlage für die Fallkonzeption, auf die sich die folgenden Sitzungen immer wieder beziehen, zum Beispiel um aufkommende Gefühle zu verstehen und einzuordnen. Dabei kann der Therapeut auch Fragebögen zu Hilfe nehmen: Diese erfassen verschiedene Schemata jeweils anhand von Aussagen in der Ich-Form. Karin stimmt vor allem den Aussagen zum Schema "emotionale Vernachlässigung" zu.

Das schwer erträgliche Gefühl des Verlassenseins, das sie als Kind im Kontakt mit der Mutter empfand, bewältigte sie durch Unterwerfung und Aufopferung. Damit hat sie jahrelang die eigene Angst davor gemindert, von der Mutter verstoßen zu werden. Inzwischen fühlt sie sich zwar oft ausgenutzt, aber wenn sie erste Schritte unternimmt, um eigene Bedürfnisse durchzusetzen, melden sich die inneren Eltern in ihr: "Wenn du das tust, mag dich niemand mehr!"

Um dieses Muster zu durchbrechen, greifen Schematherapeuten zu so genannten erlebnisaktivierenden Techniken, zum Beispiel Imaginationsübungen. Dabei ruft sich die Patientin mit geschlossenen Augen Kindheitserfahrungen ins Gedächtnis, die dieselben Gefühle auslösen, die sie noch heute in Kontakt mit ihrer Mutter erlebt. Doch auch in ihrer Vorstellung gelingt es Karin zunächst nicht, sich gegen ihre Mutter zu wehren.

Der Therapeut schlägt vor, die Szene umzuschreiben: Karin soll sich vorstellen, dass ihre eigene Tochter von ihrer Mutter schlecht behandelt würde. Sofort steigt Wut in ihr auf, und sie kann die Mutter in die Schranken weisen. Für solche Übungen bedarf es der Begleitung und Hilfe eines Therapeuten. Die Patienten erleben so genau die Art von Unterstützung, die sie sich in der Kindheit gewünscht haben. Dieses Prinzip der "Nachbeelterung" gehört zu den zentralen Bausteinen der Schematherapie: eine Art zweiter Bildungsweg für das Erleben und positive Gestalten von Beziehungen.

Konfrontation mit den "inneren Eltern"

Zunächst muss der Patient eine tragfähige Beziehung zu seinem Therapeuten aufbauen, denn erst dann kann er sich auf die Aktivierung seiner Schemata überhaupt einlassen. Im weiteren Verlauf kann der Therapeut seinen Patienten schrittweise dazu auffordern, selbstständig nach Lösungen zu suchen und Eigenverantwortung zu übernehmen - gerade so, wie es auch Eltern mit ihren Kindern tun.

Das verlangt Fingerspitzengefühl und besondere Aufmerksamkeit, um Überforderung zu vermeiden. Wenn die Patienten in alte Denk- und Verhaltensmuster zurückfallen, macht der Therapeut sie darauf aufmerksam. Diese "empathische Konfrontation" gleicht die anfängliche "Nachbeelterung" aus, so dass die Patienten die Therapie als selbstständige, gesunde Erwachsene abschließen können.

Anders als die meisten Vertreter tiefenpsychologischer Verfahren, insbesondere der Psychoanalyse, spenden Schematherapeuten Trost, machen Lösungsvorschläge und können auch E-Mail-Kontakte zwischen den Stunden anbieten. Sie dürfen ihr eigenes Erleben dosiert einbringen und sollen bei Bedarf auf ihre persönlichen Grenzen hinweisen. Das können Patienten in der Regel besser akzeptieren als den Verweis auf formale Behandlungsrichtlinien. Die Therapeuten dienen ihnen so als Modell dafür, wie man sich auf Menschen einlassen, aber auch selbst schützen und abgrenzen kann.

Diese Art der Beziehungsgestaltung bildet einen zentralen Baustein der Therapie und die tragfähige Basis für erlebnisaktivierende Techniken. Hierzu zählt neben der beschriebenen Imaginationsübung auch der "Dialog auf mehreren Stühlen". Auf diese Methode greift Karins Therapeut zurück, als sich bei ihr im Verlauf der Therapie Schuldgefühle melden - der Protest der "inneren Eltern". Sie setzt Kind und Eltern symbolisch auf verschiedene Stühle und sich selbst auf einen dritten. Von diesem Stuhl aus erklärt sie als gesunde Erwachsene den "inneren Eltern", dass sie sich jetzt von ihnen befreit, um ein selbstständiges und glückliches Leben führen zu können.

Der mit den Stühlen verbundene Perspektivwechsel erschließt Karin ein neues Verhalten: für ihre eigenen Bedürfnisse einzutreten. Um es fest im Gedächtnis zu verankern, erprobt sie es in den folgenden Sitzungen am Beispiel verschiedener Situationen, in denen sie bislang Konflikte vermieden hat.

Im nächsten Schritt soll Karin die Erfahrungen aus den Therapiestunden in ihrem eigenen Alltag umsetzen. Bevorstehende Konflikte lösen bei ihr zwar noch immer starke Ängste aus, aber mit Unterstützung des Therapeuten hält sie diese Gefühle im Zaum. Sie erkennt, dass die Furcht sie bereits ihr ganzes Leben begleitet und sie an einem selbstbestimmten Leben hindert. Das motiviert Karin dazu, im "Erwachsenenmodus" zu bleiben. Die Ergebnisse ihrer Verhaltensexperimente im Alltag notiert sie in einem Tagebuch und bespricht sie in der nächsten Stunde - zum Beispiel, wie sie sich dagegen wehrte, kurzfristig für eine erkrankte Kollegin den Wochenenddienst zu übernehmen. Zu ihrer Überraschung reagiert ihre Umwelt nicht so negativ wie erwartet.

Umleitung für Gedanken

Verhaltenstrainings und -experimente sind ebenso wie das Verändern kognitiver Schemata Teil der klassischen kognitiven Verhaltenstherapie. Ihre Wirksamkeit vor allem in der Depressionsbehandlung haben Forscher vielfach nachgewiesen. Beispielsweise zeigte ein Team um den Psychologen David Dozois von der University of Western Ontario 2009, dass das Verfahren die Denkweise depressiver Probanden positiv beeinflusste. So neigten sie anschließend weniger zu dysfunktionalen Einstellungen, zum Beispiel einem perfektionistischen Anspruch an die eigene Leistung.

Bei der Mehrzahl der Wirksamkeitsstudien zur Schematherapie arbeiten Forscher mit Probanden, die an einer Persönlichkeitsstörung leiden. Sie eignen sich besonders gut für dieses Vorgehen, denn zentrales Kriterium der Diagnose ist ein starres, fehlangepasstes Muster von Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wechseln die Patienten häufig zwischen verschiedenen emotionalen Zuständen, die schematherapeutisch als Modi beschreibbar sind.

2006 verglichen niederländische Forscher die Wirkung der Schematherapie mit der einer psychoanalytisch fundierten Behandlung bei einer Gruppe von 88 Borderline-Patienten. Wie das Team unter der Leitung des Psychologen Arnoud Arntz von der Universität Maastricht berichtete, hatten nach drei Jahren Schematherapie doppelt so viele Patienten ihre Persönlichkeitsstörung überwunden wie in der anderen Behandlungsgruppe im gleichen Zeitraum. Das könnte unter anderem an der unterschiedlichen Art der Beziehungsgestaltung liegen, vermutet Arntz. Im Rahmen einer Schematherapie bewerteten sowohl Therapeuten als auch Patienten ihr Verhältnis zueinander besser als bei der psychoanalytisch fundierten Behandlung, die noch dazu mehr Patienten abbrachen.

Heilung nach acht Monaten

Weil die Behandlung in dieser Studie zwei Sitzungen pro Woche sowie eine telefonische Krisenbetreuung umfasste, testete Arntz' Arbeitsgruppe reduzierte Varianten der Schematherapie. Der hohe Aufwand sei demnach keineswegs nötig, stellte das Team 2009 fest. Ob mit oder ohne zusätzliche telefonische Krisenbetreuung: Rund 42 Prozent der untersuchten Borderline-Patienten erfüllten nach anderthalb Jahren Schematherapie nicht mehr die Diagnosekriterien der Persönlichkeitsstörung. Ähnlich gute Effekte ließen sich nach durchschnittlich 69 Sitzungen nachweisen, also im Rahmen der von deutschen Krankenkassen genehmigten Anzahl psychotherapeutischer Sitzungen.

Einen viel versprechenden Ansatz stellt offenbar auch die Schematherapie in Gruppen dar. Die Psychologin Joan Farrell von der Indiana University in Indianapolis berichtete ebenfalls 2009, dass Borderline-Patientinnen in besonderem Maß davon profitierten, wenn sie gemeinsam an ihren Problemen arbeiteten. Von 32 Patientinnen, die eine Einzelbehandlung absolvierten, bekam per Zufall jede zweite die Möglichkeit, zusätzlich an 30 schematherapeutischen Gruppensitzungen teilzunehmen. Acht Monate später erfüllten 94 Prozent von ihnen die Kriterien ihrer Persönlichkeitsstörung nicht mehr, während das nur auf 16 Prozent der übrigen Patientinnen zutraf! Während vier Teilnehmerinnen aus der Einzeltherapie ausgestiegen waren, brach bei zusätzlicher Schematherapie keine einzige die Behandlung ab. Dieses Ergebnis soll nun in einer umfangreichen Untersuchung an mehreren Standorten überprüft werden.

Schematherapie besser als Standardbehandlung

Doch für welche Störungsbilder ist die Schematherapie geeignet? Arntz empfiehlt, das Verfahren nicht bei Patienten mit Psychosen, Autismus, Asperger-Syndrom oder Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung anzuwenden. Außerdem bedürfe es im Fall einer Alkohol- oder Drogensucht zunächst einer Entgiftung. Der Psychiater Samuel Ball von der Yale University in New Haven überprüfte eine Kurzform der Schematherapie - im Umfang von einer Sitzung pro Woche über ein halbes Jahr - in mehreren kleinen Studien mit Alkoholikern und Heroinsüchtigen nach ihrem Entzug. Demnach war die Schematherapie ähnlich erfolgreich wie das Standardverfahren: eine Suchtberatung. In manchen Kriterien war die eine, in manchen die andere Methode überlegen. Zur Wirksamkeit der Schematherapie bei psychischen Leiden wie Angst-, Ess- oder Zwangsstörungen gibt es jedoch noch keine aussagekräftigen Studien.

Arntz' Kollege David Bernstein von der Universität Maastricht testet die Wirksamkeit des Verfahrens zurzeit bei forensischen Patienten - Menschen, die im Zusammenhang mit einem seelischen Leiden straffällig geworden sind. Und unter Arntz' eigener Leitung läuft derzeit eine weitere Studie mit 300 Patienten, die an sechs verschiedenen Persönlichkeitsstörungen leiden. Laut ersten Ergebnissen wirkte die Schematherapie besser als die Standardbehandlung.

Karins Depression gründete auf einer abhängigen Persönlichkeitsstörung - doch sie konnte das starre Muster ihres geringen Selbstbewusstseins und ihrer Nachgiebigkeit inzwischen durchbrechen. Wie gut sich der erfolgreiche Verlauf ihrer Therapie auch bei größeren Stichproben nachweisen lässt, werden die laufenden Untersuchungen zeigen.

Die Wiedergabe wurde unterbrochen.