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Schwangerschaft: Test-Katalog für Ungeborene

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Vorsorgeuntersuchungen Welche Checks in der Schwangerschaft sinnvoll sind

Down-Syndrom, Windpocken, Toxoplasmose - Ärzte bieten werdenden Müttern zahlreiche Tests während der Schwangerschaft an. Die Frauen müssen die Medizinchecks selbst bezahlen, erkaufen sich damit aber oft nur trügerische Sicherheit. Welche Tests sind wirklich sinnvoll? Ein Überblick.

Auf dem Ultraschallmonitor ist nur ein Punkt zu sehen. Ein schnell schlagender Fleck, das Herz eines vielleicht sechs Wochen alten Embryos. Wird er sich zu einem gesunden Kind entwickeln? Wie groß ist das Risiko für eine Chromosomenstörung? Bin ich gesund genug für eine Schwangerschaft und bleibe ich es auch?

Für eine werdende Mutter stellen sich schon zu Beginn der Schwangerschaft schwierige Fragen. Doch nicht jede Zusatzuntersuchung, die Gynäkologen anbieten, liefert hilfreiche Antworten.

Für Ärzte sind die Tests lukrativ: Igel heißt das Stichwort, individuelle Gesundheitsleistungen, über die Deutschland immer wieder kontrovers debattiert. Die privat gezahlten Medizinchecks sind umstritten, weil Ärzte damit ihr Honorar aufbessern - ohne dass für jeden Test der Nachweis vorliegt, dass Krankheiten dadurch seltener auftreten oder harmloser verlaufen. Der sogenannte Igel-Monitor , in dem der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (MDS) die Selbstzahlerleistungen bewertet, beurteilt zahlreiche Untersuchungen als negativ.

Doch insbesondere in der Schwangerschaft sind Frauen leicht zu verunsichern, sie wollen das Beste für ihr Kind, die größtmögliche Sicherheit, dass alles gut verläuft. Viele Ärzte empfehlen den Frauen beispielsweise Tests auf Erreger wie Toxoplasmen oder Cytomegalie-Viren. Diese können zwar ein Kind während oder nach der Schwangerschaft schädigen. Ob allerdings eine frühe Untersuchung auf den jeweiligen Erreger mehr nutzt als schadet, ist umstritten. Zudem sind nicht alle Testergebnisse leicht zu verstehen.

SPIEGEL ONLINE gibt einen Überblick über Schwangerschafts-Igel und erklärt ihren Nutzen.

Erst-Trimester-Screening: Kosten und Fazit

Der Test: Hinter dem Begriff "Erst-Trimester-Screening" verbergen sich mehrere Untersuchungen, die das Risiko für Chromosomenstörung wie die Trisomien 21 (Down-Syndrom), 18 und 13 einschätzen, aber auch auf Fehlbildungen im Herzen und Gehirn, einen offenen Rücken oder Defekte in der Bauchwand hinweisen können. Dafür messen Frauenärzte, die auf Ultraschall spezialisiert sind, zum einen die Breite der sogenannten Nackentransparenz des Fötus. Zum anderen untersuchen sie sein Nasenbein und den Blutfluss im Herzen und analysieren im Blut der Schwangeren die Höhe von Papp-A (Schwangerschaftsassoziiertes Protein A) und des Schwangerschaftshormons ß-HCG. Aus diesen Ergebnissen und dem Alter der Frau berechnen die Mediziner das Risiko.

Die Bewertung: Das Erst-Trimester-Screening liefert lediglich eine Risikoanalyse und keine Diagnose. Je mehr Aspekte in die Berechnung aufgenommen werden, desto genauer ist das Ergebnis. Laut Emine Cetin, Gynäkologin am Pränatalzentrum im Hamburger Gynäkologikum, können erfahrene Spezialisten eine Entdeckungsrate von 96 Prozent vorweisen.

Mitunter messen Ärzte aber lediglich die Nackentransparenz. Ist diese auffällig, halten einige Frauen das für ein sicheres Zeichen, dass ihr Kind eine Trisomie hat. "Eine auffällige Nackentransparenz kann auf vieles hinweisen: einen Herzfehler, Skelettfehlbildungen oder Infektionen", sagt Cetin, "zum Teil sind es sogar physiologische Veränderungen, die sich im Lauf der Schwangerschaft wieder zurückbilden." Klaus König, stellvertretender Präsident des Berufverbandes der Frauenärzte, meint: "Nicht jede Frau versteht das richtig. Selbst eine gute Beratung kann nicht ausschließen, dass eine Frau verunsichert zurückbleibt."

Die Kosten: Für das Erst-Trimester-Screening gibt es keine einheitlichen Preise, sie variieren zwischen 150 bis 250 Euro. Die alleinige Untersuchung der Nackentransparenz kostet rund 30 Euro.

Das Fazit: Mit dem Ergebnis offenbaren sich die zwei Seiten der Medaille: Ist das Resultat positiv, steht die Schwangere vor der schwierigen Entscheidung, ob sie eine Fruchtwasserpunktion machen lässt - und damit das Risiko einer Fehlgeburt in Kauf nimmt, das zwischen 0,5 und 2 Prozent liegt.

Seit kurzem ist in Deutschland auch ein Bluttest auf Down-Syndrom auf dem Markt. Ein negatives Resultat schließt hingegen nicht mit Sicherheit aus, dass das Kind eine Trisomie hat. "Aber die meisten Frauen sind dadurch deutlich entspannter", sagt Cetin. Dass andere chromosomale Krankheiten trotzdem auftreten, aber während der Schwangerschaft noch nicht entdeckt werden können, ist davon unbenommen.

Trisomie 21

Schwangerschaftsdiabetes Test- "igeln" um jeden Preis

Der Test: Dass einige Gynäkologen auch dann noch "igeln", wenn die Leistungen eigentlich von der Kasse erstattet werden, zeigt das Beispiel des Screenings auf Schwangerschaftsdiabetes: Nach jahrelangen Diskussionen ist seit März 2012 ein Blutzucker-Suchtest zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche  verbindlich als Kassenleistung definiert. Schwangere können die Rechnungen einreichen.

Das Verfahren erfolgt in zwei Schritten. Zunächst wird der Blutzuckerspiegel der Schwangeren nach der Gabe einer Lösung mit 50 Gramm Glukose gemessen. Erst wenn das Ergebnis auffällig ist, soll ein aufwendiger Test folgen, bei dem der Blutzuckerspiegel der Schwangeren zunächst nüchtern und dann ein und zwei Stunden nach Aufnahme von 75 Gramm Glukose gemessen wird.

Die Bewertung: Das zweistufige Verfahren ist in den Mutterschaftsrichtlinien verankert. Doch einige Gynäkologen legen ihren Patientinnen nahe, gleich den 75-Gramm-Test als Selbstzahlerleistung zu wählen und auf den "billigen" 50-Gramm-Test zu verzichten. Die geringere Zahlung für den 50-Gramm-Test durch die Kassen wird so ersetzt durch den höheren Preis für den 75-Gramm-Test, den die Schwangeren in der Annahme zahlen, eine bessere Leistung zu bekommen.

Die Kosten: Der 75-Gramm-Test als Erstuntersuchung kostet rund 20 Euro.

Das Fazit: Der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen (G-BA) sagt: Ärzte müssen das zweizeitige Screening anbieten.  Damit ein Arzt davon abweichend verfahren dürfe, müsse die schwangere Frau dieses Angebot ablehnen, dafür aber das Igel-Angebot annehmen. Der G-BA berät derzeit über ein Monitoring zum Screening auf Gestationsdiabetes. "Damit könnte auch Transparenz bezüglich der Umsetzung des Screenings geschaffen werden", so ein Sprecher des G-BA zu SPIEGEL ONLINE.

Früherkennung Schwangerschaftsdiabetes

Toxoplasmose Test - mehr Schäden als Nutzen

Der Test: Eine erstmalige Infektion mit Toxoplasmose-Erregern in der Schwangerschaft kann für das ungeborene Kind gefährlich werden. Schwere Schäden bis hin zur Fehlgeburt drohen. Ein erster Test in der Schwangerschaft ermittelt lediglich, ob die Frau bereits Antikörper gegen Toxoplasmen im Blut hat. Falls nicht - sie also noch keine Infektion mit dem Erreger durchgemacht und dadurch auch keine Immunität hat - müssen Kontrolluntersuchungen erfolgen. Nur so kann eine Neuinfektion entdeckt und effektiv mit Antibiotika behandelt werden.

Die Bewertung: "Die Studienlage zu diesem Testverfahren ist unbefriedigend", sagt die Ärztin und Gesundheitsökonomin Ursula Marschall von der Barmer GEK. "Die komplexe Testsituation, die wenig aussagekräftigen Studien sowie die widersprüchlichen Ergebnisse ergeben insgesamt keine ausreichenden Hinweise auf einen Nutzen." Marschall zufolge stehen der Bonus für die Schwangere und ein möglicher Schaden in keinem ausgewogenen Verhältnis.

Die Kosten: Ohne einen begründeten Verdacht muss die Frau den Test selbst zahlen, die Kosten liegen in der Regel zwischen 14 und 16 Euro.

Das Fazit: Der Igel-Monitor bewertet den Test zur Früherkennung einer Infektion insgesamt als negativ.

Streptokokken B - gefährliche Infektion für Neugeborene

Der Test: In einem Abstrich der Scheidenschleimhaut am Ende der Schwangerschaft kann untersucht werden, ob sich dort Streptokokken der Gruppe B angesiedelt haben. Meist sind die Bakterien harmlos. Vor und bei der Geburt aber können sie zu schweren Infektionen des Kindes wie Lungenentzündung, Sepsis oder Hirnhautentzündung führen. Ärzte unterscheiden zwischen einer früh auftretenden - innerhalb der ersten sieben Tage nach der Geburt - und einer späten Infektion. Werden die Bakterien nachgewiesen, so kann eine Frau prophylaktisch Antibiotika schlucken.

Die Bewertung: Bis vor einigen Jahren sollten vor allem Frauen mit einer drohenden Frühgeburt auf Streptokokken B untersucht werden. Jetzt diskutieren Frauenärzte auf internationaler Ebene, ob eine Reihenuntersuchung aller Frauen sinnvoll ist. Die US-amerikanischen und kanadischen Leitlinien empfehlen ein Screening zwischen der 36. und 38. Schwangerschaftswoche. Nach Ansicht der Leitlinien-Autoren "besteht auch unter Gesichtspunkten der Kosten-Nutzen-Analyse kein Zweifel an der höheren Effektivität und Überlegenheit des generellen Screenings". In Großbritannien hingegen wird eine solche Reihenuntersuchung ausdrücklich nicht empfohlen mit der Begründung einer ungünstigen Kosten-Nutzen-Relation.

Deutschland geht derweil einen Mittelweg: Die deutschen Fachgesellschaften empfehlen in einer gemeinsamen Richtlinie zur Prophylaxe der Neugeborenensepsis  zwar, alle Schwangeren auf Streptokokken B zu untersuchen. Umgesetzt wird die Empfehlung aber längst nicht in jedem Krankenhaus. Bei einem positiven Befund solle die Schwangere mindestens vier Stunden vor der Geburt eine antibiotische Therapie mit Penicillin bekommen.

Die Kosten: Ohne medizinische Begründung zahlen die Krankenkassen nicht, eine Frau muss mit einer Rechnung über 20 bis 50 Euro für den Test rechnen.

Das Fazit: Die Tendenz in Deutschland geht dahin, mehr Frauen zum Ende der Schwangerschaft zu untersuchen und in Zukunft möglicherweise sogar ein Screening einzurichten. In der Barmer GEK heißt es, auf der Basis der sich "ändernden medizinischen Evidenz" werde geprüft, "ob und wie eine Kostenübernahme stattfinden könnte". Dem G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen) liegt aktuell allerdings kein Beratungsantrag vor.

Erreger, die in der Schwangerschaft gefährlich sein können

Zytomegalie Infektionen - keine Impfung, keine Therapie

Der Test: Eine Infektion mit Zytomegalieviren (CMV) erfolgt über Speichel, Blut, Samen- oder Vaginalflüssigkeit und kann mit Hilfe einer Antikörperbestimmung entdeckt werden. Die Erreger, die zur Familie der Herpes-Viren gehören, sind für die meisten Menschen harmlos. Knapp die Hälfte aller Frauen in Deutschland im gebärfähigen Alter  hat eine Infektion bereits durchgemacht - in den meisten Fällen unbemerkt. Für Menschen mit geschwächtem Immunsystem allerdings und für Ungeborene kann die Ansteckung gefährlich werden. Bei einer Neuinfektion liegt das Risiko bei bis zu 40 Prozent, dass sich das Virus auf den Fötus überträgt. Organschäden im Gehirn oder an den Augen können die Folgen sein.

Die Bewertung: Erbringt der Test einen Hinweis darauf, dass sich die Frau in der Schwangerschaft neu mit CMV angesteckt hat, muss sie sich entscheiden, ob sie eine Fruchtwasseruntersuchung mit einem Fehlgeburtsrisiko zwischen 0,5 und 2 Prozent machen lassen will. Das grundlegende Problem einer Infektion: Eine Therapie mit dem Antivirusmittel Ganciclovir ist in der Schwangerschaft nicht möglich. Die Behandlung durch eine passive Immunisierung mit Hilfe von Antikörpern ist bisher nicht zugelassen. Schwangere mit einer diagnostizierten CMV-Infektion des Kindes entscheiden sich oft zu einem Abbruch.

Die Kosten: Der Test kostet durchschnittlich 15 Euro, die von der Krankenkasse normalerweise nicht übernommen werden.

Das Fazit: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aus Ärzten und Krankenkassen erklärt, ein CMV-Screening werde international nicht empfohlen, "weil es bisher keine wirksame Impfung oder Behandlung gibt, die epidemiologischen Daten unvollständig sind, keine Prognose gestellt werden kann, ob und wie sich eine CMV-Infektion auswirken wird, und es keinen Konsens gibt, wie Ärzte vorgehen sollen, wenn eine CMV-Infektion in der Schwangerschaft festgestellt wird."

Ringelröteln - "Screening ohne Therapie nicht sinnvoll"

Der Test: Es handelt sich um einen Antikörper-Suchtest auf das Parvovirus B19, das die Kinderkrankheit Ringelröteln auslöst. Schwangere stecken sich vermutlich nur selten an, denn die Durchseuchungsquote liegt im Erwachsenenalter bereits bei 60 bis 70 Prozent. Das Risiko einer Übertragung auf das Kind beträgt rund 30 Prozent, dann drohen Wasseransammlungen im Körper des Fötus, Schädigungen von Leber oder Herz oder der Fruchttod.

Die Bewertung: Das Problem nach der Diagnosestellung ist, dass es zwar die "Möglichkeit der passiven Immunisierung mit Antikörperpräparaten" gebe, so der Arbeitskreis Blut des Bundesministeriums für Gesundheit in einer Stellungnahme zum Parvovirus B19 . Auch seien bereits Fallberichte veröffentlicht worden, bei denen durch Gabe von Antikörpern akute oder chronische B19-Infektionen erfolgreich behandelt wurden. Zugelassen ist eine solche Therapie aber noch nicht.

Die Kosten: Ohne begründeten Verdacht auf eine Infektion muss die Frau den Test selbst bezahlen, die Kosten liegen zwischen 15 und 30 Euro.

Das Fazit: "Ein Screening auf Ringelröteln in der Schwangerschaft ist nicht sinnvoll, weil es keine zugelassene Therapie gibt", sagt Klaus König vom Berufsverband der Frauenärzte. "Schwangere Kindergärtnerinnen oder Kinderkrankenschwestern, die ständig in Kontakt mit dem Erreger kommen können, sollten aber vorsorglich aus ihrem Arbeitsprozess herausgenommen werden."

Windpocken in der Schwangerschaft - seltene Komplikationen

Der Test: Bei der Blutuntersuchung handelt sich um einen Antikörper-Suchtest auf Windpocken auslösende Varizellen. Varizellen können in der Frühschwangerschaft sehr selten zu Fehlbildungen des Fötus und zu einer Fehlgeburt führen. Infiziert sich das Kind um den Geburtstermin herum, was ebenfalls selten vorkommt, verläuft die Erkrankung in etwa jedem vierten Fall tödlich.

Die Bewertung: Hat eine Frau als Kind Windpocken gehabt, ist sie in der Regel gegen eine Infektion in der Schwangerschaft geschützt. Wurde sie nur gegen Windpocken geimpft, sollte bereits vor der Schwangerschaft der Antikörpertiter bestimmt werden, um die Immunisierung auffrischen zu können. Da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, darf eine Frau während der Schwangerschaft nicht mit dem gängigen Vakzin geimpft werden. Sinnvoll ist der Test, wenn eine Schwangere ohne Antikörperschutz Kontakt zu einem infizierten Kind hatte. Nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI)  sollte sie innerhalb von 96 Stunden nach dem Kontakt mit einer passiven Immunisierung geimpft werden. Das könne "den Ausbruch einer Erkrankung verhindern oder deutlich abschwächen", so das RKI.

Die Kosten: Der Test kostet zwischen 15 und 30 Euro. Nur wenn die Frau zu der beschriebenen Risikogruppe gehört, zahlen die Krankenkassen den Test ebenso wie die nach einer Infektion mögliche passive Immunisierung.

Das Fazit: Die Bestimmung des Antikörpertiters gegen Varizellen ist in aller Regel überflüssig, wenn die Schwangere als Kind Windpocken hatte. Nur ungeimpfte Schwangere ohne vergangene Windpockeninfektion sollten untersucht werden, wenn sie Kontakt zu einem Kind mit Windpocken hatten, so das RKI.