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SPIEGEL Gespräch »Afrika - ein Haus des Todes?«

Jonathan Mann, Direktor des Aids-Sonderprogramms der WHO, über weltweite Strategien gegen die Seuche *
aus DER SPIEGEL 32/1987

SPIEGEL: Auf der letzten großen Aids-Konferenz in Washington hat ein führender amerikanischer Gesundheitsbeamter die Aids-Situation in den Vereinigten Staaten als »außer Kontrolle« bezeichnet. Wie würden Sie, verglichen damit, die derzeitige Aids-Situation in Zentralafrika bezeichnen?

MANN: Der Standard, an dem wir messen, ob das Problem unter Kontrolle ist oder nicht, bezieht sich nicht auf die Zahl der akuten Aids-Fälle es ist vor allem eine Frage der Zahl von Neu-Infizierten. Denn wenn Sie über Kontrolle sprechen, dann hieße das, der Ausbreitung des Virus Einhalt zu gebieten. So, wenn wir bei dem Beispiel USA bleiben, kann ich nur sagen, daß wir derzeit keine Antwort auf die Frage haben, wie viele Menschen dort mit dem Aids-Virus infiziert sind. Wir wissen es nicht. Erst wenn wir solche Zahlen haben und nach drei Jahren erneut eine Bestandsaufnahme machen können, wissen wir, ob das, was wir tun, die Infektionsrate eingedämmt hat.

SPIEGEL: Andersherum gesagt, solange man den Durchseuchungsgrad in den einzelnen Ländern nicht genau kennt, sind alle Behauptungen von einer Verlangsamung der Seuche oder gar einer Eindämmung unbegründet?

MANN: Solange uns die Daten fehlen, können wir weder für Amerika noch für Afrika sagen, ob wir die Seuche »unter Kontrolle haben« oder nicht. Aber was Afrika anbetrifft, so haben wir den Eindruck, daß dort das Virus sich noch immer ausbreitet, das heißt in Gegenden eindringt, in denen es vorher nicht war, und daß es in den Gegenden, in denen es seit Jahren da ist, zunimmt.

SPIEGEL: Haben Sie eine Vorstellung, wie rasch diese Ausbreitung vor sich geht?

MANN: In Zaire hat man einen Teil der Bevölkerung über zwei Jahre hinweg verfolgt und festgestellt, daß jährlich etwa ein Prozent der bis dahin Nichtinfizierten infiziert wurde. Diese Zahl ist natürlich sehr viel geringer als etwa die Durchseuchungszunahme in bestimmten Hochrisikogruppen wie etwa weiblichen Prostituierten. In diesen Gruppen, so lassen in Washington vorgetragene Studien vermuten, muß man mit jährlichen Steigerungsraten von 40 oder 50 Prozent rechnen. Aber übers Ganze gesehen, würde ich sagen, daß in Afrika, genau wie in den meisten Teilen der Welt, die Infektionskurve deutlich nach oben zeigt. Ebenso wie auf der anderen Seite unsere Fähigkeiten ansteigen, der Gefahr zu begegnen; aber diese Kurve verläuft leider noch immer viel flacher.

SPIEGEL: Nach einer Studie des Norwegischen Roten Kreuzes, die jüngst erschien, ist in einigen Hauptstädten Zentralafrikas jeweils einer von fünf Erwachsenen mit Aids infiziert. »Die Auswirkungen dieses anschwellenden Todesmarsches«, heißt es in dem Bericht, »wird Afrika für Generationen tiefe Wunden schlagen.« In Tansania, Ruanda, Sambia, Kenia, Uganda und Zaire sei die Situation wahrscheinlich 20- bis 50mal so schlimm wie in den großen Städten Amerikas.

MANN: Ich kenne den Bericht, den Sie zitieren. Ich habe mich ausführlich mit den Autoren unterhalten - es ist ein Bericht, der aufrütteln soll. Aber Sie sollten sich darüber klar sein, daß es einen Unterschied gibt zwischen einem solchen Bericht, der mehr dazu dient, Aufmerksamkeit zu erregen, und einer anderen mehr wissenschaftlichen Betrachtungsweise.

SPIEGEL: Würden Sie den Autoren in dem Punkt zustimmen, daß Afrika »im Jahr 2000 ein Haus des Todes« sein wird, wenn es nicht gelingt, Aids unter Kontrolle zu bringen?

MANN: Die Gefahr besteht sicher. Aber ich habe mich dem Kampf gegen dieses Problem so sehr verschrieben, und ich glaube, wir können es lösen. Wenn das nicht möglich ist - wenn sich die Infektion geographisch weiter ausbreitet und dort, wo es sie schon gibt, noch verstärkt und wenn sich das Verhalten der Bevölkerung nicht ändert, wenn weder Impfstoff noch Behandlungsmöglichkeiten gefunden und erfolgreich angewendet werden -, dann besteht die Gefahr einer großen Epidemie mit all den ökonomischen, sozialen, kulturellen und politischen Konsequenzen, die sich aus einer Epidemie ergeben, die vor allem Menschen in jüngeren und mittleren Jahren erfaßt. Das wäre eine gewaltige Bedrohung für die soziale und wirtschaftliche Entwicklung in diesen Ländern.

SPIEGEL: Machen nicht Analphabetentum, Armut, Korruption, weitverbreitete Prostitution und der Glaube an Medizinmänner die Situation in diesen Ländern besonders schwierig?

MANN: Ich bin nicht überzeugt, daß es einen großen Unterschied gibt, wenn ich mir die Leute in Afrika ansehe und das vergleiche mit den Vorurteilen und Ängsten von Europäern oder Amerikanern: Wenn Leute glauben, daß man die _(Mit Redakteuren Rolf S. Müller und Hans ) _(Halter in seinem Genfer Büro. )

Krankheit durch einen Händedruck bekommen kann, dann ist das auch schon eine Art Glaube an bösen Zauber. Ich sehe den Grund dafür daß es in Zentralafrika oder anderen Teilen dieses Kontinents so schwierig ist, in dem allgemeinen Problem der Unterentwicklung. Sobald eine Bedrohung auftaucht, muß eine Kultur darauf reagieren und sich anpassen. Und es gibt für mich kein Anzeichen, daß es in irgendeinem Teil der Welt eine Kultur gebe, die in diesem Sinne besonders stark wäre.

Aber was in Afrika als zusätzliches Handicap hinzukommt, ist der Mangel an Ressourcen, das Fehlen von Infrastrukturen, das diesen Mangel noch verstärkt. Nirgendwo ist die Kluft größer zwischen der Ernsthaftigkeit des Problems und den zur Verfügung stehenden Mitteln, um damit fertig zu werden. Man muß zum Beispiel, wenn man nur Informationen über Aids verbreiten will, erst die Grundlagen für diese Kommunikation schaffen.

SPIEGEL: Das heißt, erst einmal Fernsehstationen aufbauen und Fernsehgeräte verteilen, um die Menschen aufzuklären. Aber das ist nur ein Teil des Problems. In den USA werden derzeit etwa 50000 Dollar für die Behandlung eines Aids-Kranken ausgegeben, 85000 Dollar für jedes Aids-kranke Kind. Amerikas Wirtschaft kann die Lasten einer großen Aids-Epidemie vielleicht tragen. Aber in Afrika und Asien - wer kann und wer will dort helfen?

MANN: Die Kosten, die Sie für die Vereinigten Staaten genannt haben, treffen dort wohl zu. Auch in Europa sind sie etwa in diesem Bereich. Wir wissen zur Zeit nicht, was es in den Entwicklungsländern in Afrika, in Südamerika, in Mittelamerika, der Karibik oder ähnlichen Ländern kostet, einen Aids-Kranken zu pflegen. Bestimmt keine 50000 Dollar. Zum Teil handelt es sich um Volkswirtschaften, in denen das Gesundheitsbudget pro Kopf und Jahr unter einem Dollar liegt, und nun stellen Sie sich ein Szenario vor, in dem die Klinikbetten eines großen städtischen Hospitals zu 20 oder 35 Prozent mit Männern und Frauen belegt sind, die an Aids erkrankt sind oder eine Vorform der Krankheit haben. Sie müssen sich dann einmal fragen, was ist mit den Leuten, die durch diese Aids-Kranken eigentlich aus diesen Betten vertrieben wurden. Mit all den Leuten, die eigentlich sonst in diesen Betten wären und an Krankheiten leiden, die in diesen Ländern ohnehin schon Probleme sind.

SPIEGEL: Krankheiten wie Malaria und Tuberkulose?

MANN: Ja, zum Beispiel. Durch diesen Überbelegungs- oder Verdrängungseffekt wird ein Gesundheitssystem mit zusätzlichen Kosten belastet, das an sich keinen Spielraum mehr hat, kein Fett, von dem es zehren könnte. In der Bundesrepublik oder in den USA hat man wenigstens den Eindruck, daß es solche Spielräume gebe. Nun hat zum Beispiel die WHO begonnen, ein Sechs-Millionen-Dollar-Hilfsprogramm für Uganda zu koordinieren, der erste nationale Aids-Hilfsplan in Afrika. Uganda gilt als eines der am schwersten von Aids betroffenen Länder.

SPIEGEL: Was kann man für die sechs Millionen Dollar tun, läßt sich die Ausbreitung von Aids in diesem Land eindämmen?

MANN: Ganz sicher.

SPIEGEL: Glauben Sie, die zwei Millionen Kondome, die kürzlich dorthin geschickt wurden, genügen?

MANN: Nein, nein. Es gibt eine ganze Reihe von Dingen, die wir in Uganda tun. Zuerst bringen wir die Blutkonserven und die Blutbanken in Ordnung. Bluttransfusionen sind eine Quelle der Aids-Übertragung. Was die sexuelle Übertragung angeht, da muß sich das Verhalten ändern. Kondome sind nur ein Teil davon. Hier stellt sich zuerst die Frage nach der Zahl der sexuellen Kontakte, der Auswahl der Sexualpartner, letztlich spielt auch noch die Art der sexuellen Verhaltensweisen eine Rolle. Es muß sich zeigen, ob das Aids-Kontrollprogramm in Uganda in der Lage ist, schnell genug das sexuelle Verhalten der Bevölkerung in all diesen Punkten zu verändern. Wir wissen das noch nicht.

SPIEGEL: Glauben Sie, daß Sie es verändern können?

MANN: Ich schätze schon, daß wir das Verhalten ändern können. Besonders, da die Leute sich dort mit der Krankheit schon konfrontiert sehen. Ich will Ihnen auch sagen, warum ich optimistisch bin. Die Gesundheitsministerin von Kenia hat zum Beispiel in Washington berichtet, daß 90 Prozent der Prostituierten dort, die von der Notwendigkeit des Kondomgebrauchs überzeugt und denen Kondome zur Verfügung gestellt wurden, diese auch benutzten. Ich höre auch aus allen Teilen der Welt, daß Prostituierte nun weniger verdienen. Es gibt also ein paar Hinweise darauf, daß sich das Verhalten ändert. Ich weiß nur nicht, ob es sich schnell genug ändert.

SPIEGEL: Ist es nicht in manchen Ländern ohnehin zu spät? Und ist _(unten: mit Fußballstar Socrates. ) _(Oben: Unterweisung über Kondom-Benutzung ) _(in einem Krankenhaus; )

es nicht eine Eigenart des Menschen, Probleme erst dann zu erkennen, wenn er seine Mitmenschen links und rechts sterben sieht, wie etwa die New Yorker in Greenwich Village?

MANN: Vielleicht haben Sie recht. Ich glaube, es ist eine der Herausforderungen für uns, Menschen zu alarmieren und herauszufordern. Es gibt ein geradezu dramatisches Beispiel dafür, nämlich Asien. Dort ist das Virus zwar schon gegenwärtig, aber es ist noch nicht weit verbreitet. Hier erhebt sich nun die Frage, können wir - und wir versuchen unser Äußerstes - Länder in Asien, die noch kein großes Aids-Problem haben, dazu bringen, all diese Schritte schon jetzt zu unternehmen, damit es dort kein Problem wird. Aber das ist natürlich, wie Sie richtig sagen, das klassische Dilemma jeder öffentlichen Gesundheitsarbeit.

SPIEGEL: Gerade in Asien gibt es dafür ein besonders krasses Beispiel. Aus Angst um seine Tourismus-Industrie, die nicht zuletzt wegen ihrer Nachtklubs und Massagesalons berühmt ist, hat Thailand davon abgesehen, ein Anti-Aids-Programm zu starten.

MANN: Ich habe das auch gehört, und das wäre in der Tat ein schlechtes Beispiel. Wir von der WHO versuchen vor allem eines klarzumachen: Aids ist ein globales Problem. Es gibt keine geographisch sichere Zone. Es gibt keinen Grund für die Annahme, daß bestimmte Teile der Welt davon nicht betroffen würden. Das ist nur eine Frage der Zeit.

SPIEGEL: Ist Asien vielleicht dabei der letzte betroffene Kontinent? Wie steht es mit Südamerika?

MANN: In Südamerika ist Aids schon ein erhebliches Problem.

SPIEGEL: Von afrikanischen Dimensionen?

MANN: Potentiell ja. Denn was das afrikanische Problem ausmacht, das ist dieses Gemisch von mangelnden Möglichkeiten, mangelnden Mitteln und der sozialen Frage.

SPIEGEL: Wurde das Aids-Problem generell zu spät erkannt?

MANN: Es ist eine Frage, zu welchem Zeitpunkt man anfängt zu handeln. Brasilien hat uns zum Beispiel bisher, ich glaube, rund 1700 Aids-Falle gemeldet. Darüber hinaus gibt es eine sehr viel größere Zahl, vielleicht 50- oder 100mal so viele Menschen, die Aids-infiziert sind. Ich will Ihnen einmal aufzeigen, was Brasilien nun bevorsteht. Dies ist nun nur eine grobe Hochrechnung, nicht etwa offizielle brasilianische Zahlen. Lassen Sie uns annehmen, daß es 2000 Aids-Fälle jetzt gibt, dann müßte mit 200000 Aids-Infizierten gerechnet werden. Wir wissen, daß in einem Zeitraum von etwa fünf Jahren zwischen 10 und 30 Prozent der Infizierten das Vollbild von Aids entwickeln. Das heißt, von den 200000 Infizierten werden 20000 bis 60O000 innerhalb der nächsten fünf Jahre Aids-krank. Das ist mindestens eine zehnfache Steigerung der Aids-Kranken über die nächsten fünf Jahre.

In den USA, wo bislang 36000 Aids-Falle gemeldet wurden, geht man von 270000 Aids-Fallen bis zum Jahr 1991 aus, eine Steigerung um rund das Siebenfache. Man wird sich in den nächsten Jahren um sehr viele Aids-Patienten, um eine Menge kranker Menschen kümmern müssen.

SPIEGEL: Das wird unter anderem wohl auch ein ökonomisches Problem.

MANN: Natürlich ist es ein großes ökonomisches Problem. Aber Sie haben darüber hinaus auch die weitere Ausbreitung der Infektion. Wir versuchen das immer klarzumachen, indem wir sagen, in Wahrheit besteht das Aids-Problem aus drei Epidemien.

Die erste Epidemie ist die der Infektion mit dem Virus, die weltweit etwa Mitte der siebziger Jahre begann. Damals war es noch eine schleichende, eine stumme Epidemie. Keiner wußte davon, es passierte einfach. Die zweite weltweite Ausbreitung ist die der Krankheit Aids, die unaufhaltsam etwa fünf Jahre nach der Epidemie der Infektion kommt. Die dritte Epidemie besteht dann aus den weltweiten Folgen, den ökonomischen, politischen, sozialen und kulturellen, die den ersten beiden Epidemien folgen.

SPIEGEL: Und die Reaktionen auf diese Epidemien, sind sie nicht weltweit die gleichen?

MANN: Jede Regierung und jede Institution, die ich kenne, hat ähnlich auf Aids reagiert - immer in drei Stufen. Das trifft sicher auch für die Bundesrepublik zu. Wenn eine Regierung mit dem Problem konfrontiert wird, dann wird sie zuerst Aids stets herunterspielen und das Problem negieren.

Es heißt dann: »Ach wissen Sie, das ist kein großes Problem, es betrifft nur Homosexuelle«, oder »es betrifft nur 50 Leute«, oder »es gibt nur fünf Fälle«. In der zweiten Stufe beginnen sie dann das Ausmaß des Problems zu erkennen und geben widerwillig zu, daß es ein Problem sei. Erst in der dritten Stufe bemühen sie sich, das Problem aktiv anzugehen.

SPIEGEL: Es hat auch für die WHO sehr lange gedauert, bis sie erkannt hat, daß Aids eine der schlimmsten Seuchen werden könnte. Noch im November letzten Jahres waren Sie und Ihre Sekretärin die einzigen, die sich quasi hauptamtlich um Aids kümmerten bei der WHO.

MANN: Ich kann nur sagen, es hat auch bei der WHO sehr lange gedauert, ehe sie das dritte Stadium erreicht hatte. Aber ich muß hinzufügen, daß wir im letzten Jahr doch sehr große Fortschritte gemacht haben. Mittlerweile gelten wir als die Anführer in der globalen Anstrengung, Aids zu besiegen.

SPIEGEL: Welches Land hat nach Ihrer Meinung das wirkungsvollste Anti-Aids-Programm, etwa die DDR oder China oder Schweden?

MANN: Diese Frage ist mir eigentlich noch nie gestellt worden.

SPIEGEL: Sehen Sie irgendein Land als Modell an?

MANN: Nein, kein bestimmtes. Aber das Modell, das ich sehen würde, wäre ein Mosaik. In den Vereinigten Staaten zum Beispiel sind die Selbsthilfeorganisationen in den Gemeinden geradezu vorbildlich. Australien hat ein überzeugendes nationales Programm. In anderen Ländern, wie etwa in Großbritannien. Schweden und der Schweiz, scheint mir die Aufklärung, die an alle Haushalte verteilt wurde, nachahmenswert.

Die Brasilianer haben einfallsreiche Aufklärungsprogramme in ihren Medien gestartet, etwa indem sie berühmte Fußballstars eingesetzt haben. In den Niederlanden und Dänemark hat man Beispielhaftes getan, um die Ausbreitung von Aids-Viren unter den Drogenfixern einzudämmen. Und auch in den afrikanischen Ländern gibt es ein paar gute Beispiele, was die Betreuung von Aids-Kranken angeht.

SPIEGEL: Ihre Organisation hat die reichen Länder um freiwillige Spenden zur Bekämpfung von Aids gebeten. Ist da reichlich Geld geflossen? Und denken Sie, daß die Regierungen der reichen Industrieländer die Größe des Problems schon erkannt haben?

MANN: Wir haben für 1987 rund 34 Millionen Dollar angefordert - die Regierungen von zwölf Ländern und die Vereinten Nationen haben sich verpflichtet, das aufzubringen.

SPIEGEL: Aber nach Ihren Schätzungen werden 1990 rund 1,5 Milliarden Dollar gebraucht.

MANN: Das war unsere früheste Schätzung. Jetzt rechnen wir, daß wir 1991 allein für die WHO etwa 600 Millionen Dollar brauchen. Weltweit wird man zur Bekämpfung von Aids 1991 einige Milliarden Dollar benötigen. Aber Sie haben natürlich recht mit Ihrer Frage: Wo soll dieses Geld herkommen? Ich glaube, daß die reichen Industrieländer wirklich anfangen zu begreifen, welche Bedrohung Aids für die unterentwickelte Welt, aber auch für die industrialisierte Welt bedeutet.

SPIEGEL: Fühlen sich diese Länder wirklich verpflichtet, Uganda in großem Maßstab zu helfen?

MANN: Ja, ja, ja.

SPIEGEL: Weil es in ihrem eigenen Interesse liegt?

MANN: Ja, unbedingt. Wir haben dafür sowohl selbstsüchtige Gründe wie nicht selbstsüchtige. Denn es ist ein Problem, das die industrielle Welt genauso betrifft und in manchen Fällen noch stärker als die Entwicklungsländer. Aber die industrialisierte Welt hat die Mittel und Wege.

SPIEGEL: Wollen Sie versuchen, eine Art Manhattan-Projekt für Aids in Gang zu setzen, also ein Crash-Programm, vergleichbar den Anstrengungen der USA beim Bau der ersten Atombombe?

MANN: Das haben wir schon, das existiert schon. Wir nennen es das globale Strategieprogramm der WHO.

SPIEGEL: Den Kampf gegen Aids in der ganzen Welt koordinieren?

MANN: Ja, auf dem Gebiet der Forschung, der Erziehung, des Informationsaustausches. Wir wollen die nationalen Programme weltweit unterstützen und zugleich international koordinieren. Wenn wir etwa feststellen, daß aufgrund eines Aufklärungsfeldzuges in Brasilien die Infektionsraten gleichbleiben oder

gar zurückgehen, dann ist dies auch wichtig für Zentralafrika, Asien, Europa und so weiter. Wir haben das Ganze nur nicht mit dem Manhattan-Projekt verglichen, weil dieses ja auch noch eine andere negative Bedeutung hat.

Aber der Gedanke, alle Anstrengungen auf ein Problem zu konzentrieren das ist genau das, was wir tun. Beim Manhattan-Projekt wußten die Leute ziemlich genau, was sie zu tun hatten, und sie wußten ziemlich genau, daß sie es tun wollten. Die Frage war damals nur, alle Mittel und Wege schnellstens auf ein Ziel zu richten.

SPIEGEL: Und die technischen Mittel dazu zu entwickeln.

MANN: Aber sie hatten eine ziemlich klare Vorstellung, wie sie das Ziel erreichen konnten.

SPIEGEL: Haben Sie eine so klare Vorstellung, wie man das Aids-Virus besiegen kann?

MANN: Das wollte ich gerade sagen. Bei Aids sind wir leider noch nicht soweit. Was zum Beispiel die Entwicklung von Impfstoffen angeht, sind die Wissenschaftler geteilter Meinung, ob die derzeit ins Auge gefaßten Impfstoffe auch funktionieren. Bei den Mitteln, um die Krankheit zu behandeln, mag es etwas schneller gehen. Die Krankheit verhüten - wissen wir wirklich, wie man am besten Menschen erzieht und wie man Verhaltensänderungen erreichen kann? Die Antwort darauf ist: nein.

Wir haben zwar Ideen, aber wir kennen den besten Weg sicher noch nicht. Lassen Sie uns das doch einmal mit dem Pockenprogramm der WHO vergleichen. Es hat nicht nur funktioniert, weil es einen Impfstoff gab oder weil jeder Mensch in der Welt gegen Pocken geimpft worden wäre. Was die Welt von Pocken befreit hat, war die Entdeckung einer Methode, wie man Pocken am besten angeht. Wir haben jede Epidemie und schließlich jeden Fall, sobald er aufgetreten ist, ringförmig eingekreist, alle Gefährdeten um jeden Fall herum mit Impfstoff gegen Pocken immun gemacht. Diese Methode wurde zuerst in Westafrika entdeckt und erprobt und schließlich weltweit angewandt und hat die Pocken ausgerottet.

SPIEGEL: Und ein ähnliches Rezept fehlt Ihnen für Aids noch?

MANN: Ja, soweit sind wir noch nicht. Aber wir versuchen, das, was getan wird, zu bewerten, daraus zu lernen und Strategien zu entwickeln.

SPIEGEL: Die Schlagzeile in einem britischen Wissenschaftsjournal über die letzte große Aids-Konferenz in Washington lautete: »Statistiken, aber wenig Antworten.« Beschreibt das in etwa das Aids-Dilemma im Sommer 1987?

MANN: Ich glaube, ich würde eher geschrieben haben: »Steter Fortschritt, aber kein Durchbruch.«

SPIEGEL: Dr. Mann, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.

Mit Redakteuren Rolf S. Müller und Hans Halter in seinem GenferBüro.unten: mit Fußballstar Socrates.Oben: Unterweisung über Kondom-Benutzung in einem Krankenhaus;

R. S. Müller, H. Halter
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