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»Die Grenze des Machbaren sehen«

Von Hans Halter
aus DER SPIEGEL 21/1990

SPIEGEL: Herr Professor Pichlmayr, in England haben prominente Mediziner in mindestens vier Fällen illegal Patienten, ohne deren Einwilligung, eine Niere entfernt und sie dann - gegen hohes Honorar - zahlenden Empfängern eingepflanzt. Sind solche Fälle auch in der Bundesrepublik schon vorgekommen, oder sind sie mindestens hier denkbar?

PICHLMAYR: Also, ich finde solche Vorfälle schrecklich, jeder muß sie schrecklich finden. Sie sind in der Bundesrepublik sicher noch nicht vorgekommen, und ich bin überzeugt, daß sie hier auch in Zukunft nicht denkbar sind.

SPIEGEL: Was gibt Ihnen diese Sicherheit?

PICHLMAYR: Wir haben Sicherungen eingebaut. Da ist erst einmal der Transplantationskodex, dem sich alle westdeutschen Transplantationschirurgen verpflichtet haben. Aber es ist auch ausgeschlossen durch das gegenseitige Kennen, durch das Wissen, welches Organ an wen vermittelt wird. Ein solcher Chirurg würde in dem Moment von der übrigen Transplantationsgesellschaft so isoliert, daß er nicht weitermachen könnte. Ich kann mir nicht vorstellen, daß das hier jemand riskiert.

SPIEGEL: Diese Raub-Transplantationen in England sind von bekannten Nierenärzten wie Raymond Crockett und Michael Joyce am »Wellington Humana«-Krankenhaus vorgenommen worden. Aber dies ist andererseits keine staatliche oder karitative, sondern eine privatwirtschaftlich auf Gewinn ausgerichtete Klinik. Nun gibt es ja auch hierzulande mittlerweile eine ganze Krankenhauskette, die auf privatwirtschaftliche Weise betrieben wird, und die Tendenz zu solchen Kliniken ist steigend. Führt das nicht möglicherweise denn doch zu einer Auflockerung der strengen Überwachung?

PICHLMAYR: Ich bin überzeugt, daß es das nicht tut. Aber man muß diese Gefahr natürlich sehen. Ich meine, schon um die Öffentlichkeit zu beruhigen und sicherzustellen, daß so etwas nicht vorkommen kann, ist ein entsprechendes Transplantationsgesetz notwendig.

SPIEGEL: Da waren Sie früher aber anderer Auffassung. Wenn wir uns recht erinnern, haben Sie damals gesagt: »Wir von der ärztlichen Seite haben Abstand genommen von gesetzlichen Regeln.« De facto heißt das doch, daß die Transplantation oder zumindest die Explantation von Organen des Spenders weithin im rechtsfreien Raum stattfindet.

PICHLMAYR: Ich glaube nicht, daß wir in rechtsleerem Raum stehen, wenn wir wirklich irgendwo die entscheidenden Punkte übertreten würden. Dann wären wir sehr wohl auch nach dem jetzigen Gesetz zu ahnden. Es ist richtig, daß wir früher gesagt haben, wir brauchen nicht unbedingt ein Transplantationsgesetz, wenn wir uns streng an der Zustimmungslösung orientieren. Wenn wir das tun, dann ist es quasi so, als hätten wir ein Gesetz.

SPIEGEL: Unter Zustimmungslösung verstehen Sie, daß ein Organspenderausweis vorliegen muß oder daß die Angehörigen zu der Organentnahme ihr Einverständnis erklären müssen.

PICHLMAYR: Richtig. Aber wenn ich das noch ausführen darf: Ich glaube, unterdessen hat die Zahl der Transplantationen so zugenommen, ist die Transplantationsmedizin ein so großes Gebiet geworden, daß immer wieder Fragen auftauchen, wieweit ist sie ethisch zu verantworten, wie weit kann man gehen, und da erwartet auch die Öffentlichkeit, daß ein solches Gebiet rechtlich genauer beschrieben wird. Dazu gehören Gesetze. Damit meine ich, daß ein Transplantationsgesetz jetzt wünschbar wäre.

SPIEGEL: Mittlerweile sind Herz-, Nieren- und Lebertransplantationen Routine. Wie groß ist eigentlich derzeit die durchschnittlich gewonnene Lebenszeit bei diesen drei Transplantationsarten?

PICHLMAYR: Das wissen wir noch nicht, weil glücklicherweise die meisten dieser Menschen ja noch leben. Wir können uns nur orientieren an den ersten zwei, drei Jahren. Und da ist es bei der Niere bekannt, daß die Überlebensrate sehr hoch ist, sie liegt bei über 90, 95 Prozent.

SPIEGEL: Heißt das, daß bei 90 bis 95 Prozent der Patienten in den ersten zwei, drei Jahren dieses Organ nicht wieder abgestoßen wird?

PICHLMAYR: Nein, 90 bis 95 von 100 Patienten überleben den Eingriff so lange. Nicht abgestoßen wird in dieser Zeit das Organ Niere bei 75 bis 80 Prozent der Patienten. Die hö* Mit Redakteuren Rolf S. Müller und Hans Halter in der Medizinischen Hochschule Hannover. here Überlebensrate ergibt sich daraus, daß wir die Patienten wieder in die Dialyse rückführen können oder ein zweites Mal transplantieren.

SPIEGEL: Und bei Herztransplantationen?

PICHLMAYR: Beim Herzen fallen ja so ungefähr die Überlebenszeit des Patienten und das Funktionieren des Herzens zusammen, wenn auch mitunter schon eine Zweittransplantation möglich ist, so daß die Überlebenszeit der Patienten etwas höher ist als die der Organe. Ich glaube, man kann sagen, daß etwa 75 Prozent der Herztransplantierten nach vier oder fünf Jahren noch leben.

Bei den Lebertransplantationen ist es schwer, einen Durchschnitt anzugeben - in den meisten Veröffentlichungen heißt es, daß nach zwei, drei Jahren noch etwa 50 bis 70 Prozent der Patienten leben.

SPIEGEL: Worauf ist diese relativ niedrige Erfolgsquote zurückzuführen?

PICHLMAYR: Es kommt dabei sehr darauf an, welche Grunderkrankung vorlag, in welchem Zustand der Patient transplantiert wurde. Wir machen Transplantationen bei Patienten, die nur eine 30- oder 40prozentige Chance oder gar nur eine 10prozentige Chance haben zu überleben, einfach weil wir wissen, die Transplantation ist die einzige Chance für diese Menschen, überhaupt zu überleben. Wenn wir im elektiven Zustand transplantieren, dann ist auch bei Lebern die Überlebenschance nach zwei oder drei Jahren 80 oder auch 95 Prozent. Wir haben ja auch schon Lebertransplantierte mit einer Überlebenszeit von 15 Jahren.

SPIEGEL: Unter »elektivem Zustand« verstehen Sie . . .

PICHLMAYR: Elektiv, das ist ein Zeitpunkt, wo die Transplantation schon angezeigt und der Zustand des Patienten für die Operation optimal ist.

SPIEGEL: Wo aber andererseits die Transplantation auch noch nicht unbedingt nötig wäre?

PICHLMAYR: Ja, wo die Erkrankung noch nicht zu schweren allgemeinen Komplikationen geführt hat. Wo es mehr eine Lebererkrankung ist als eine Erkrankung des gesamten Körpers.

SPIEGEL: Aber genau da liegt doch die schwierigste ethische Frage der Transplantationsmedizin: Wie treffen Sie angesichts der ja immer zu kleinen Zahl von Spendern die Empfänger-Auswahl? Sie stehen doch jedesmal vor der Frage: Wer kriegt die Leber, das Herz, die Niere? Wonach entscheiden Sie dabei?

PICHLMAYR: Das ist im Moment sicher die schwerste Entscheidung. Wir entscheiden uns danach, wer braucht dieses Organ im Moment am notwendigsten. Ich würde immer den Menschen für diese Operation vorziehen, der das Transplantat unmittelbar ganz notwendig braucht, gegenüber einem, der es nicht so notwendig braucht, der andererseits aber eine bessere Gesamtüberlebenschance hat.

Ich würde in der Hoffnung entscheiden, daß ich auch für den anderen Patienten noch zur rechten Zeit ein anderes Spenderorgan finde. Ich weiß, das gelingt nicht in allen Fällen, aber ich kann deshalb nicht den Patienten, der jetzt, und nur jetzt, noch eine Chance hat, vernachlässigen.

SPIEGEL: Aber es bleibt letztlich Ihre persönliche Entscheidung. Ihr Münchner Kollege, Professor Land, hat ja einmal vorgeschlagen, daß man eine computergestützte Entscheidungsmöglichkeit einbaut, um persönliche Akzente von vornherein zu vermeiden.

PICHLMAYR: Ich kann mir nicht vorstellen, daß man mit Hilfe eines Computers zu mehr Gerechtigkeit kommt, als wenn wir zu fünft oder siebt um ein solches Bett stehen - nicht nur wir Chirurgen, sondern auch die Schwestern und Internisten - und uns fragen: Hat der jetzt noch eine reelle Chance? Ich glaube, dieses System ist für mich doch das befriedigendere.

SPIEGEL: Ist denn ganz allgemein das Prinzip der Gerechtigkeit und Gleichheit bei den Transplantatempfängern gewährleistet?

PICHLMAYR: Im Prinzip ganz sicher, wenn man davon ausgeht und es akzeptiert, daß der dringende Kranke, der Schwerkranke, ein höheres Recht auf ein Organ hat als einer, der noch warten kann. Dann finde ich dieses System gerecht.

SPIEGEL: Wir wollen zwar nicht in Wunden stochern, aber wir erinnern uns, daß auch Ihnen Vorwürfe gemacht wurden, als der österreichische Altbundeskanzler Kreisky oder die Frau seines Nachfolgers Vranitzky hier in Hannover eine neue Niere bekam.

PICHLMAYR: Die Vorwürfe kenne ich sehr gut. Ich kann sie auch sehr klar widerlegen: Die Öffentlichkeit wußte nicht, wie lange der Bundeskanzler Kreisky auf die Niere gewartet hat, und er war in einem extrem schlechten Zustand und erfüllte genau das Kriterium, daß man es jetzt oder nie mehr machen kann.

Bei Frau Vranitzky war die Situation ganz anders. Da war eine ideale Übereinstimmung zwischen Spender- und Empfängergewebe, die Niere war über Eurotransplant ohne Kenntnis der Persönlichkeit vermittelt worden.

SPIEGEL: Nun gibt es auf der Spenderseite ja ein neues Problem. In Amerika hat man Mütter, deren Kinder voraussichtlich hirnlos geboren werden würden, dazu veranlaßt, die Schwangerschaft auszutragen - mit allen Risiken, die eine Schwangerschaft mit sich bringt -, um auf diese Weise zu Organen zu kommen, also Neugeborene quasi als lebende Organbank zur Verfügung zu haben.

PICHLMAYR: Die westdeutsche Arbeitsgemeinschaft für Transplantationschirurgie hat dazu eine ganz klare Erklärung abgegeben, daß wir dem amerikanischen Vorbild nicht folgen wollen. Die Verwendung von Organen, wenn man diesen schrecklichen Ausdruck benutzt, von Neugeborenen ist sowieso medizinisch noch etwas sehr problematisch. Aber weit problematischer noch ist dabei die ethische Frage. Wir würden einen Anenzephalen, also einen Hirnlosen, nicht von vornherein als hirntot bezeichnen. Er kann hirntot werden, aber er ist es nicht generell von vornherein. Nun könnte man sich die Organentnahme bei einem wirklich hirntoten Anenzephalen vorstellen, aber wir wollen auch dies nicht tun.

SPIEGEL: Angesichts der Situation in anderen Ländern, also in den USA oder England, ganz zu schweigen von Indien, wo man für 60 000 oder 80 000 Mark eine Niere kaufen kann, sind wir hier in der Bundesrepublik ja noch auf einer Insel der Glückseligen. Aber werden wir das auf Dauer bleiben können, wenn eine Flugstunde von uns entfernt ganz andere ethische und wirtschaftliche Gesichtspunkte eine Rolle spielen, wenn man sich Nieren kaufen kann in England?

PICHLMAYR: Ich sehe da schon eine Gefahr. Andererseits muß man auch wissen, daß diese käuflich erworbenen Nieren gerade in den Ländern, von denen Sie gesprochen haben, doch mit einem ganz hohen Risiko auch für den Patienten verbunden sind. Es gibt da einige Statistiken mit erschreckenden Ergebnissen, wo Nieren von HIV-Infizierten transplantiert wurden und auch sonst mit erheblichen Quoten von Komplikationen und Todesfällen.

Aber ich muß noch einmal sagen, die Situation in der Bundesrepublik und sicher auch in mehreren europäischen Ländern unterscheidet sich von der in den USA und anderen Ländern. Dafür sprechen vor allem vier Punkte: Der erste ist das Vorhandensein von Eurotransplant . . .

SPIEGEL: . . . die zentrale Vermittlerorganisation für Organtransplantate in Leiden, Holland.

PICHLMAYR: Dort werden alle Patienten, die ein Organ brauchen, gemeldet und alle Organe, die irgendwo im Einzugsbereich von Eurotransplant entnommen werden, ebenso registriert. Es wird genau festgehalten, wer welches Organ bekommt, wo es entnommen wurde und so weiter. Was ursprünglich dafür geplant war, die Verträglichkeit der Organe zu sichern, das möglichst gute Zusammenpassen von Spender und Empfänger, ist nun auch eine hervorragende Kontrolle für uns selbst.

Zweiter Punkt ist das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation in Neu-Isenburg, das alle Transplantationszentren unterstützt und uns ein solches enges Verbindungsnetz ermöglicht. Der dritte und vielleicht ganz entscheidende Punkt ist, daß unsere Krankenkassen bereit sind, für jeden Patienten aufzukommen, wenn man es medizinisch für geboten hält, ihm eine Transplantation zukommen zu lassen.

SPIEGEL: Es kann hier also nicht dazu kommen, daß die Notwendigkeit einer Transplantation oder die Dauerbehandlung an der künstlichen Niere eine Familie in den finanziellen Ruin treibt.

PICHLMAYR: Ja. Und das vierte, glaube ich, ist schon unsere Arbeitsgemeinschaft der Transplantationszentren, die jetzt rund sechs Jahre besteht. In der verständigen wir uns gegenseitig über das Vorgehen, so daß in der Organvermittlung keine Schwierigkeiten auftreten können. Ich hoffe, daß dies alles so bleiben kann, da ja doch von der Öffentlichkeit die Organtransplantation nur dann akzeptierbar ist, wenn wir an diesen ethischen Normen absolut festhalten.

SPIEGEL: Der Zwang, ein Transplantationsgesetz zu verabschieden, kommt ja wahrscheinlich auch deshalb auf uns zu, weil wir nach der Wiedervereinigung die DDR-Lösung - dort gibt es die sogenannte Widerspruchslösung in einem Transplantationsgesetz - mit unseren Rechtsverhältnissen in Einklang bringen müssen. Würden Sie die DDR-Lösung, also Organentnahme stets erlaubt, es sei denn, es liegt ausdrücklicher Widerspruch des Spenders vor, für wünschenswert halten?

PICHLMAYR: Die Problematik der gesetzlichen Regelung in der DDR liegt meiner Meinung nach hauptsächlich darin, daß sie nicht genügend öffentlich diskutiert worden ist. Die Bevölkerung der DDR weiß von diesem Transplantationsgesetz sehr wenig, und jetzt ist sie ganz überrascht und letztlich überwiegend dagegen.

SPIEGEL: Was spricht denn für die Widerspruchslösung?

PICHLMAYR: Eine Widerspruchslösung, die zum Beispiel in Belgien nach langer öffentlicher Diskussion vor ein oder zwei Jahren eingeführt worden ist, kann tatsächlich das Allerbeste sein. Nicht nur wegen der höheren Zahl der Organspender, die jetzt in Belgien und Österreich, den Ländern, in denen es die Widerspruchslösung gibt, am höchsten ist, sondern weil man auch die Angehörigen entlastet von einer Entscheidung im Moment des Todes ihres Verwandten.

SPIEGEL: Die Angehörigen müssen dann nicht mehr entscheiden, ob die Organe des Toten entnommen werden dürfen oder nicht.

PICHLMAYR: Ja, aber ich könnte mir vorstellen, daß die klare Widerspruchslösung bei uns in der Bundesrepublik vielleicht nicht so sehr akzeptiert werden könnte. Vielleicht ist ein Mittelding nötig zwischen einer ausgesprochenen Zustimmungslösung, wo wir die Angehörigen fragen müssen, und einer Widerspruchslösung. Es werden da Modelle einer Informationslösung diskutiert.

SPIEGEL: Kommen wir aber nicht, zumindest was die Kosten angeht, in der Transplantationsmedizin allmählich an eine Grenze? In Amerika zeichnen sich Entwicklungen ab, die weit über die heute gängigen, Routine gewordenen Herz-, Leber- oder Nierentransplantationen hinausgehen. Es werden in Cluster-Operationen gleich mehrere Organe auf einmal verpflanzt. Eine solche Mehrfachtransplantation, vorgenommen von dem Pittsburgher Chirurgen Starzl, bei der die Patientin knapp vier Monate überlebte, belastet nun den Witwer mit 1,2 Millionen Dollar. Soll man die Transplantationsmedizin weitertreiben, bis hin zu der Möglichkeit, Köpfe zu verpflanzen, mit der ja auch einige Chirurgen spielen?

PICHLMAYR: Eine schreckliche Vorstellung - Köpfe zu verpflanzen oder, richtiger gesagt, Körper an einen noch lebenden Kopf zu verpflanzen. Ich hoffe, daß es nicht dazu kommt. Ich meine, daß man da doch Abstand nehmen sollte.

SPIEGEL: Es erhebt sich doch auch in der Transplantationschirurgie die Frage, ob man alles machen soll, was machbar ist?

PICHLMAYR: Ja, man muß die Grenze sehen. Man könnte zwar immer noch sagen, nachdem das Gehirn weiterlebt, ist es noch der Mensch. Aber ob es wirklich der Mensch ist, wenn er gelähmt ist und einen anderen Körper hat - das müßte man erst sehr lange durchdenken.

Aber ich will zu Ihrer Frage zwei Dinge sagen: Sie wissen, daß in Amerika alles noch teurer ist - die gesamte Amortisation und das Krankenhauswesen. Das heißt, die Kosten bei uns sind für Transplantationen sicher wesentlich geringer. Aber sie sind gleichwohl hoch. Und zweitens, ich bin völlig überzeugt, daß wir uns in nächster Zeit sehr viel mehr mit diesen Kosten werden beschäftigen müssen, wie überhaupt mit den Kosten im Gesundheitssystem. Wir haben hier eine eigene Arbeitsgruppe, die sich mit den Kosten für Transplantationen langfristig beschäftigt.

SPIEGEL: Wir meinen auch nicht, daß die bereits Routine gewordenen Transplantationen zur Debatte stehen, sondern wie es weitergehen soll. Soll man wirklich Cluster-Operationen machen, wo schon der halbe Mensch ausgetauscht wird und wo die Wahrscheinlichkeit, daß dieser Mensch, wenn überhaupt, auch nur über Jahre ein normales Leben führen wird, sehr, sehr gering ist. Ist das nicht zu sehr Experiment?

PICHLMAYR: Es ist natürlich notwendig, daß man irgendwo weiterarbeitet, und sicher kommt man auch auf diesem Gebiet weiter. Insofern mag auch eine Cluster-Transplantation mal richtig sein. Aber ich bin sehr skeptisch gegenüber diesen Operationen. Ich kann mir nicht vorstellen, daß ohne eine sehr viel bessere Gesamtchemotherapie oder etwas Ähnliches durch solch überradikale Maßnahmen sehr viel geholfen werden kann.

SPIEGEL: Was bei den normalen Transplantationen bleibt, ist ja noch immer das Mißverhältnis zwischen Nachfrage und Angebot. Der Spender muß wünschenswerterweise ein besonders gesunder junger Mensch sein und gleichzeitig unzweifelhaft tot. Also eine Kombination, die nicht sehr häufig ist, meist nur als Folge von Verkehrs- oder Sportunfällen vorkommt . . .

PICHLMAYR: . . . ja, oder auch bei an Schlaganfällen Verstorbenen. Ganz sicher, glaube ich, wird die Diskrepanz zwischen Zahl der Spender und Empfänger in nächster Zeit noch bleiben. Nicht ganz richtig ist, daß es nur mehr junge Leute sein können. Bei Nierentransplantationen gehen wir heute bis 60, 65 Jahre.

SPIEGEL: Bei den Spendern?

PICHLMAYR: Bei Spendern. Bei der Leber gehen wir sicher bis 50 Jahre, und wahrscheinlich können wir langsam darüber hinausgehen. Beim Herzen ist man noch etwas vorsichtiger. Aber man wird sich auch bei sonst gesunden Kreislaufverhältnissen doch auf 50 oder 55 Jahre zubewegen.

SPIEGEL: Und Sie meinen, mit einer besseren gesetzlichen Regelung, also etwa einer Widerspruchslösung, würde sich die Zahl der Spender doch allmählich der Zahl der Empfänger angleichen lassen?

PICHLMAYR: Bei der Niere, vor allem, wenn wir gleichzeitig die Immunsuppression verbessern können, das heißt, wenn wir die Niere nicht zweimal transplantieren müssen, sondern die Nieren langfristig beim Empfänger bleiben, könnten wir allmählich den Bedarf decken. Bei Lebertransplantationen ist es nicht ganz klar. Es hängt sehr davon ab, ob wir die häufigste Lebererkrankung, die alkoholische Zirrhose, stark in die Transplantation einbeziehen oder nicht.

SPIEGEL: Pointiert gefragt: Hat ein Alkoholiker das Recht auf eine zweite, gesunde Leber?

PICHLMAYR: Wir können jedenfalls nicht entscheiden, wer das Recht hat. Wir Ärzte können nur entscheiden, ob wir ihn mit einer Transplantation behandeln oder nicht, nach den Aussichten, die er bezüglich Überleben und bezüglich Wiederherstellung seiner gesamten körperlichen und geistigen Fähigkeiten hat. Und da gibt es sehr, sehr viele Alkoholiker, die nicht mehr in Betracht kommen, weil ihr Gesamtzustand es als sehr unwahrscheinlich erscheinen läßt, daß sie die Transplantation in einer Art überleben, die dann auch einen Erfolg darstellt.

SPIEGEL: Und wie steht es bei Herztransplantationen?

PICHLMAYR: Ich habe das Gefühl, daß wir vielleicht niemals, glücklicherweise und unglücklicherweise, genügend menschliche Herzen zur Transplantation zur Verfügung haben. Aber ich könnte mir vorstellen, daß sich auf diesem Sektor mit Hilfe der Molekularbiologie und der Gentechnologie Möglichkeiten abzeichnen.

SPIEGEL: Daß man eines Tages aus Zellkulturen Herzen züchtet?

PICHLMAYR: Nein, ich glaube eher, daß man schon ein Tier, wahrscheinlich ein Schwein, so wird züchten können, daß es einige der sehr fremden Eigenschaften verliert, und andererseits die Immunsuppression beim Empfänger so verbessert wird, daß man ein brauchbares Ersatzorgan für das Herz hat.

SPIEGEL: Wie schätzen Sie die Chancen für ein voll implantierbares Kunstherz ein?

PICHLMAYR: Wie man das im Augenblick sieht, halte ich es für einen vorübergehenden Ersatz, das heißt, vielleicht für Wochen und Monate, um die Zeit zu überbrücken, bis ein geeignetes Spenderorgan zur Verfügung steht.

Viel wichtiger scheint mir, und ich glaube, daß dies ein ganz wesentlicher Schritt der nächsten zehn Jahre sein wird, daß man die Erkrankungen früher behandeln kann, die heute noch Transplantationen notwendig machen. Wenn man es einmal erreicht, daß die Leber nicht zirrhotisch wird, nicht schrumpft - das halte ich für durchaus möglich. Auch daß alle immunologisch bedingten Krankheiten, insbesondere die jugendliche Zuckererkrankung, ganz früh verhindert werden können. Damit reduzieren wir die Notwendigkeit für Transplantationen und kommen mit den vorhandenen Organen sehr viel besser aus.

SPIEGEL: Herr Professor Pichlmayr, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.

Rolf S. Müller
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