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SPIEGEL Gespräch »Menschenrechte für die Gulags im Westen«

Der italienische Psychiatrie-Reformer Franco Basaglia über die Öffnung der Irrenhäuser
aus DER SPIEGEL 15/1980

SPIEGEL: Herr Professor Basaglia, in Deutschland kommt die Reform der Psychiatrie nicht voran, in Italien hingegen wurde 1978 ein revolutionäres Gesetz verabschiedet, das die Abschaffung der alten, oft an Konzentrationslager erinnernden Irrenhäuser verlangt ...

BASAGLIA: ... das klingt so, als ob bei uns in Italien schon alles bestens geregelt sei. Das stimmt aber nicht, es gibt noch viele Probleme.

SPIEGEL: Immerhin, das Gesetz kam zustande, und Sie und Ihre Mitarbeiter haben wesentlich dazu beigetragen.

BASAGLIA: Sicher, anfangs hat nur eine kleine Gruppe von Fachleuten die Mißstände in den Heilanstalten durchleuchtet und Änderungen durchgesetzt. Aber dann wurde daraus ein soziales und politisches Thema, das auch die Parteien aufgriffen.

SPIEGEL: Sie meinen besonders die Sozialisten und Kommunisten?

BASAGLIA: Ja. Sehen Sie, nach dem Krieg hat sich Italien sehr schnell aus einer überwiegend ländlichen in eine Industriegesellschaft verwandelt. Dabei entstand eine breite Arbeiterklasse und eine starke kommunistische Partei, die darauf drängten, soziale Veränderungen durch entsprechende Gesetze voranzutreiben -- so auch in der Psychiatrie.

SPIEGEL: Welche Erfahrungen waren nun für Sie persönlich ausschlaggebend, um eine radikale Neuordnung der psychiatrischen Versorgung zu verlangen?

BASAGLIA: Ich war damals ein kleiner Assistent an einer Universitätsklinik in Padua und habe mich viel mit deutscher Kultur befaßt, die ja eine bedeutende Rolle in der Entwicklung der Psychiatrie gespielt hat. 1961 ging ich dann als Direktor an die Nervenheilanstalt von Görz. Ich bemerkte gleich: Diese Klinik gleicht einem Gefängnis; ich war empört und wollte mich damit nicht abfinden, sondern die Zustände ändern.

SPIEGEL: Da hat man Sie auch gleich für verrückt erklärt ...

BASAGLIA: ... aber wenigstens nie ins Irrenhaus gesperrt.

SPIEGEL: Die Verhältnisse in Görz waren gewiß keine Ausnahme. Wo haben Sie sonst noch Erfahrungen gesammelt?

BASAGLIA: Ich bin zum Beispiel nach Deutschland gefahren, nach Gütersloh, wo der Psychiater Hermann Simon, der Erfinder der Arbeitstherapie, eine -- im traditionellen Sinne -perfekt organisierte Heilanstalt leitete. So hatte ich zwei Kliniken vor Augen, eine gleichsam unterentwickelte, im norditalienischen Görz, und die andere in Gütersloh, zwei Beispiele zum Davonlaufen, beides Gettos.

SPIEGEL: Welche Schlußfolgerungen zogen Sie aus diesen Erlebnissen?

BASAGLIA: Ich begriff, daß es sich um politische Gettos für eine Randgruppe handelte, die nur die Schuld hat, krank zu sein, verrückt, aber eben arm und verrückt. Denn die reichen S.255 Verrückten kommen in Privatkliniken, sie werden nicht ganz aus der Gesellschaft ausgestoßen. Allerdings machte ich damals auch eine positive Erfahrung, in England.

SPIEGEL: In welchem Sinne?

BASAGLIA: Die Engländer hatten um 1959 damit begonnen, die Psychiatrie in einen sozialen Kontext zu stellen. Dort entstanden therapeutische Gemeinschaften, in denen wechselseitige Beziehungen zwischen Patienten und Ärzten entwickelt wurden. Dabei waren die Kranken nicht mehr Sklaven in der Gewalt des Psychiaters, sondern eher Verhandlungspartner, die am Heilungsprozeß mitwirken konnten. England war für mich wie der Weg nach Damaskus.

SPIEGEL: Das englische Beispiel brachte Sie also auf die Idee, die psychiatrischen Gettos in Italien zu öffnen. Aber dabei stießen Sie auf Widerstand.

BASAGLIA: Natürlich, das Establishment wehrte sich, sowohl in den Heilanstalten als auch in den Universitäten. Denn wir, die Gruppe »Demokratische Psychiatrie«, kämpften ja gegen das medizinische Machtprivileg. Die Gegner beschimpften uns, je nachdem, als Verrückte, Revolutionäre oder Kommunisten. Sie wollten uns in der üblichen Weise fertigmachen.

SPIEGEL: Welche Maßnahmen haben Sie denn in Görz anfangs getroffen?

BASAGLIA: Wir haben die Klinik, die damals etwa 500 Patienten hatte, vollkommen »geöffnet«, so daß alle Patienten nun frei waren ...

SPIEGEL: ... und einfach nach Hause gehen konnten?

BASAGLIA: Nein, so radikal waren wir nicht. Aber die meisten Patienten durften sich frei bewegen. Was bewies, daß eine Heilanstalt in neuartiger, liberaler und humaner Weise geführt werden konnte; das war sehr wichtig.

SPIEGEL: Darüber hinaus führten Sie schon in Görz -- und erst recht ab 1971 als Direktor der Klinik »San Giovanni« in Triest -- demokratische Versammlungen der Patienten, Pfleger und Ärzte ein. Was konnten diese Versammlungen beschließen?

BASAGLIA: Zunächst mal diskutierten die Leute und äußerten ihre Wünsche. Das wesentliche war, den Unterdrückten eine Stimme zu geben. So entwickelte sich in den Kliniken ein Gemeinschaftsleben. Es gab zum Beispiel in der Görzer Anstalt eine Bar, und nun mußte man entscheiden, ob dort auch Alkohol ausgeschenkt werden sollte. Darüber wurde abgestimmt. Die Befürworter gewannen -- so kam der Alkohol ins Irrenhaus.

SPIEGEL: Vom Schnaps mal abgesehen -- durften die Patienten auch über ihre eigene Behandlung mitentscheiden?

BASAGLIA: Sie diskutierten, aber sie konnten nur in Grenzen entscheiden.

SPIEGEL: Mithin muß nach Ihrer Meinung an einem bestimmten Punkt doch der Arzt entscheiden?

BASAGLIA: Nicht immer. Nur waren wir stets darauf bedacht zu überprüfen, ob das, was wir taten, auch wirklich zum Wohl der Patienten geschah. Zum Beispiel: In den Klinik-Pavillons mußten nachts alle schlafen, ob sie müde waren oder nicht. Deshalb wurden Schlaftabletten verabreicht, an alle. Ich erinnere mich, daß man darüber oft diskutierte. Die Frage war: Sind die Tabletten eigentlich für die Institution da oder für die Menschen?

SPIEGEL: Kamen die Patienten in die Klinik »San Giovanni« per Zwangseinweisung?

BASAGLIA: Ursprünglich alle. Aber wir haben vielen den Status von »Freiwilligen« verliehen. Später legalisierte ein Übergangsgesetz die Unterscheidung zwischen Zwangs-Patienten und Freiwilligen. Viele Kranke pochten nun auf den Freiwilligen-Status, und wir entsprachen ihrem Wunsch. So begannen die Leute als Sklaven zu verstehen, was es heißt, Rechte zu haben. In diesem Sinn war unsere Sache nicht nur ein medizinischer Feldzug, sondern ein Kampf für die Menschenrechte.

SPIEGEL: Welche Folgen hatte das alles für die Beziehung zwischen Patienten und Ärzten?

BASAGLIA: Die Patienten wurden nicht mehr als Objekte, sondern als Menschen behandelt. Das verbesserte die Möglichkeiten der Therapie. Andererseits hatten manche Ärzte Schwierigkeiten, mit der neuen Situation fertig zu werden; sie löste bei ihnen Ängste und Spannungen aus. Denn es war ja so, als ob sich für sie die Welt änderte.

SPIEGEL: Hatten Sie und Ihr Team in jener Phase in Triest das konkrete Modell einer künftigen Psychiatrie vor Augen, oder machten Sie nur Experimente mit ungewissem Ausgang?

BASAGLIA: Schwer zu sagen. Genausogut könnte man fragen, ob die Regierung eines Landes ein Experiment oder ein Modell ist -- ich glaube, daß es immer Risikofaktoren gibt, sogar für Helmut Schmidt in Bonn. Warum sollte es nicht auch große Risiken im Gesundheitswesen geben?

SPIEGEL: Viele deutsche Psychiater halten Ihre Experimente allerdings für allzu riskant.

BASAGLIA: Nun, die Deutschen wollen halt, daß eine Sache immer von A bis Z klar festgelegt ist. Das ist aber nicht möglich; wenn zwei junge Leute heiraten, sind sie immer überzeugt, daß sie einander nie verlassen werden, dennoch trennen sich viele Ehepaare.

SPIEGEL: Noch mal zu Ihrer Arbeit in Triest. Sie haben in der Klinik »San Giovanni« die ursprüngliche Zahl von S.256 rund 1100 Patienten ständig verringert. Wie ging das vor sich?

BASAGLIA: Über 900 wurden nach Hause entlassen und werden heute, wenn notwendig, ambulant behandelt. Etwa 120 Ex-Patienten leben in Triest in Wohngemeinschaften oder in den Klinik-Pavillons, weil sie keine Appartements fanden. 60 greise Personen, im Durchschnitt 85 Jahre alt, leben gleichfalls noch in den Pavillons. Für sie kann man leider nichts tun. Außerdem sind in der Triester Anstalt noch 50 Behinderte, die von geschultem Personal betreut werden müssen. Aber auch die in den Klinikgebäuden Verbliebenen sind völlig frei, weil es die Nervenheilanstalt als solche nicht mehr gibt.

SPIEGEL: Das ist die eine Konsequenz des Reformgesetzes von 1978. Wohin aber kommen jetzt Geisteskranke, die stationär behandelt werden müssen?

BASAGLIA: In allgemeine Krankenhäuser. Allerdings, die sind in Italien oft noch schlimmer als die Irrenhäuser.

SPIEGEL: Wie das?

BASAGLIA: Nun, wer da eingeliefert wird, der verliert seine Freiheit und begibt sich in die Gewalt der Ärzte. Die nehmen ihn dann in die Mangel. Dabei kann einer schon verrückt werden. Jedenfalls, die allgemeinen Krankenhäuser werden, wie überall in der Welt, den Bedürfnissen der Menschen nicht gerecht.

SPIEGEL: Unter diesen Umständen fragt man sich: Warum sollen dann die Geisteskranken in die maroden allgemeinen Hospitäler eingeliefert werden?

BASAGLIA: Wir müssen eben die allgemeinen Krankenhäuser schleunigst reformieren. Ein vor kurzem in Kraft getretenes Gesetz, das unter anderem die Dezentralisierung der Gesundheitsdienste vorsieht, ist ein Schritt in diese Richtung.

SPIEGEL: Ein Großteil Ihrer früheren Patienten in Triest, Herr Professor, kehrte nach Hause zurück oder gründete Wohngemeinschaften. Wie haben sich die Familien, wie hat sich die Umwelt diesen Kranken gegenüber verhalten?

BASAGLIA: Anfangs sehr ablehnend. Es kam zu Protesten und Klagen vor Gericht. Aber die Bevölkerung hat sich mittlerweile wohl davon überzeugt, daß es besser ist, wenn es die Irrenhäuser, diese psychiatrischen Gefängnisse, nicht mehr gibt. Im Verlauf der ganzen Auseinandersetzung ist den Bürgern das psychiatrische Problem allmählich bewußt geworden.

SPIEGEL: Es gab aber auch Zwischenfälle, die ihre Reform ins Zwielicht rückten. So hat ein Patient, nach Hause entlassen, seine Frau mit der Axt erschlagen ...

BASAGLIA: ... Ja, das war in Görz. Ein anderer Ex-Patient hat, fast S.257 ein Jahr nach seiner Entlassung, Vater und Mutter getötet. Ich bin deshalb angeklagt, aber freigesprochen worden. Statistisch gesehen, sind die von Geisteskranken verübten Vergehen, im Vergleich zur Gesamtkriminalität, praktisch Null. Vielleicht kann der SPIEGEL mal eine Untersuchung über dieses Thema machen -- ich weiß ja, die Deutschen leisten bei solchen Sachen gründliche Arbeit.

SPIEGEL: Sind die Irren Ihrer Meinung nach überhaupt Kranke?

BASAGLIA: Zunächst müßte man klären, was »verrückt« und was »krank« heißt. Verrückt sein ist für mich ein bestimmter menschlicher Zustand, genauso wie das Nichtverrücktsein. Im allgemeinen rationalisiert man die Verrücktheit, indem man sie zur Krankheit erklärt. Dieser Krankheit kann man dann einen Namen geben, zum Beispiel Schizophrenie, und das ganze Problem damit in Schablonen pressen.

SPIEGEL: Also erfinden die Ärzte manchmal erst die Krankheit?

BASAGLIA: Ja, indem sie ein bestimmtes Verhalten als diese oder jene Geisteskrankheit definieren.

SPIEGEL: Nochmals, Herr Professor, sind die Irren nun Kranke oder nicht?

BASAGLIA: Sicherlich müssen die Verrückten als Personen gelten, die besondere Bedürfnisse haben. Und insofern können wir sie Kranke nennen oder auch anders. Aber jedenfalls sollte man darauf achten, daß diese Begriffe nicht mißbraucht werden.

SPIEGEL: Können Sie uns Beispiele für solchen Mißbrauch nennen?

BASAGLIA: Ja, sehen Sie: Verrückte, die Geld haben und sich deshalb in Privatkliniken kurieren lassen, werden längst nicht so schnell etwa als schizophren bezeichnet wie die armen Irren in den großen Heilanstalten. Und noch ein Beispiel: Die westlichen Psychiater attackieren gern die östlichen Gulags. Statt dessen sollten sie mal ihre eigenen Gulags kritisieren. Zwischen beiden besteht kein großer Unterschied. Wenn man die Menschenrechte für die sowjetischen Gulags verlangt, dann müssen wir diese Rechte auch für die westlichen Gulags fordern.

SPIEGEL: Immer mehr Psychiater der westlichen Welt üben Kritik am bedenkenlosen Gebrauch der Psychopharmaka, etwa der sogenannten Neuroleptika. Glauben Sie, daß man bei der Behandlung von Geisteskranken ohne diese Mittel auskommen kann?

BASAGLIA: In akuten Fällen haben wir leider keine andere Wahl. Aber es ist wichtig zu unterscheiden, ob der Arzt diese Drogen in der Überzeugung verwendet, sie seien Heilmittel, oder weil er zur Überwindung einer Krise nichts Besseres zur Hand hat. Mit Neuroleptika S.260 kuriert man bloß die Symptome, nicht aber die Krankheit selbst.

SPIEGEL: Sie hoffen also, daß bessere Behandlungsmethoden gefunden werden?

BASAGLIA: Zweifellos. Wir müssen sie suchen; es ist unsere Aufgabe als Ärzte, die Realität nicht einfach hinzunehmen, sondern sie ständig zu verändern. Gerade wir Fachleute, eine Art Rückgrat der Welt, dürfen nicht an Schablonen festhalten, sondern müssen immer für Wandel sorgen.

SPIEGEL: Seit Herbst 1979 sind Sie »Koordinator für psychiatrische Assistenz« in der Region Latium, also auch in der Hauptstadt Rom. Wie viele psychisch Kranke gibt es in den Hospitälern dieses Ballungsgebiets?

BASAGLIA: Etwa 5500, davon sind 3500 in privaten Pflegeheimen. Das Reformgesetz gilt übrigens auch für diese privaten Anstalten, weil sie ja mit staatlicher Genehmigung und Unterstützung arbeiten. Die weitaus größte öffentliche Nervenklinik in Latium ist »Santa Maria della Pieta« in Rom, mit 1300 Patienten.

SPIEGEL: Diese Zahl soll nun drastisch verringert werden?

BASAGLIA: Sie ist schon stark gesunken. Früher hatte »Santa Maria« mal 5000 Insassen. Aber wir kommen jetzt nur mühsam voran.

SPIEGEL: Langsamer als seinerzeit in Triest?

BASAGLIA: Hier sind die Verhältnisse, meine ich, rückständiger. In Rom gibt es gleichsam einen umgekehrten Rassismus. Das heißt, die Römer sagen angesichts von Schwierigkeiten gern: Das schaffen wir nie, das ist zu kompliziert, wir sind nun mal schlampig. Das ist natürlich eine Art Selbstverteidigung. Aber ich glaube doch, daß wir die Dinge ändern können.

SPIEGEL: Ein Teil der Patienten in »Santa Maria della Pieta« geht einer Arbeit nach, wie ist das organisiert?

BASAGLIA: Bei der Arbeitstherapie werden die Patienten normalerweise durch die Institution ausgebeutet. Im Gegensatz dazu fördern wir die Arbeit der Patienten in Kooperativen, weil es sich dabei um Vereinigungen freier Menschen handelt.

SPIEGEL: Was machen die Kooperativen?

BASAGLIA: Sie sind zum Teil noch im Aufbau begriffen. Aber einige funktionieren schon, als Putz- oder Reparaturkolonnen, Handwerks- oder Landwirtschafts-Kooperativen. Zur Klinik gehören Gärten, wo die Patienten zum Beispiel Tomaten anpflanzen; die verkaufen sie dann auf dem Wochenmarkt in ihrem Stadtviertel.

SPIEGEL: Wollen Sie auch in Rom, wie damals in Triest, Patienten in Wohngemeinschaften entlassen?

BASAGLIA: Ja, sie sollen in Appartements oder zu ihren Familien ziehen. Aber es gibt leider noch zu viele Rückfälle. Das wird, hoffe ich, anders, wenn die »Centri di Salute Mentale«, also die per Gesetz überall in Italien vorgesehenen gemeindenahen Behandlungszentren, eingerichtet sind.

SPIEGEL: Können Sie, eineinhalb Jahre nach dem Inkrafttreten des neuen Psychiatrie-Gesetzes, eine Zwischenbilanz ziehen?

BASAGLIA: Eine Untersuchung des nationalen Forschungsrates CNR zeigt, daß seit Herbst 1978 rund 8000 Internierte aus Heilanstalten entlassen wurden. Das sind wenige. Glauben Sie bloß nicht, was so geredet wird, daß nämlich in unserem Land jetzt alle Verrückten auf der Straße rumlaufen.

SPIEGEL: Wie steht Italien, hinsichtlich der stationären Psychiatriepatienten, denn im internationalen Vergleich da?

BASAGLIA: In den sechziger Jahren gab es sowohl in Frankreich als auch in Italien etwa 100 000 Internierte. Heute sind es in Frankreich 140 000, bei uns hingegen nur noch 42 000. Unser Land hat mittlerweile, im Verhältnis zur Gesamtbevölkerung, die niedrigste Interniertenzahl aller westlichen Länder.

SPIEGEL: Wenn die Entlassenen auch weiter bei Bedarf betreut werden können, dann ist dieses Ergebnis zweifellos ein Erfolg. Viele ausländische Experten aber wundern sich, daß diese Fortschritte in der Psychiatrie ausgerechnet in einem Land möglich waren, dessen Gesundheitswesen ansonsten so viele Mängel hat.

BASAGLIA: Vielleicht liegt es daran, daß die italienische Unordnung eben auch ihre positive Seite hat -eine gewisse Flexibilität. Sie begünstigt bestimmte Reformen, die in Ländern wie Deutschland nur schwer möglich sind, weil dort alles längst organisiert und kontrolliert ist.

SPIEGEL: Glauben Sie, daß Ihr italienisches Reform-Modell dennoch auf andere Länder übertragen werden kann, etwa auf die Bundesrepublik?

BASAGLIA: Direkt übertragen kann man es wohl nicht. Immerhin: Italien hat als erstes Land auf diesem Gebiet etwas riskiert und einiges erreicht. Deshalb sollten Fachleute aus den verschiedenen europäischen Nationen über das italienische Gesetz diskutieren -- schon deshalb, weil die Behandlung der Geisteskranken mit dem Problem der Irrationalität zusammenhängt. Und da zeigt sich bisher nur die Spitze eines Eisbergs, der noch genau untersucht werden muß.

SPIEGEL: Wie weit interessieren sich deutsche Fachleute für ihre Reformpsychiatrie?

BASAGLIA: Nun, unsere Bücher hatten in Deutschland beträchtlichen Erfolg. Viele Psychologiestudenten aus Hamburg, Hannover, Berlin kamen in meine Triester Klinik und arbeiteten dort mehrere Monate lang als Volontäre. Außerdem sprach ich vor kurzem auf einer Tagung in Kopenhagen über »Medizin im Jahre 2000« mit deutschen Kollegen.

SPIEGEL: Was war dabei Ihr Eindruck?

BASAGLIA: Diese Kollegen sind unglaublich pessimistisch. Wenn man sie hört, könnte man meinen, das Leben besteht aus sturen Regeln: Wer nach X will, muß den Weg Y nehmen. Springen darf man nicht.

SPIEGEL: Herr Professor Basaglia, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.

S.252Mit Redakteuren Bernhard Müller-Hülsebusch und Klaus Franke imSPIEGEL-Büro Rom.*

Bernhard Müller-Hülsebusch, Klaus Franke
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