Skandal um tote Babys Mainzer Infusion offenbar bei Transport verseucht

Ermittler kommen der Ursache des Mainzer Babytod-Skandals auf die Spur. An einer defekten Flasche wurden die Darmbakterien nachgewiesen, die offenbar zu dem Tod der drei Kinder geführt haben - die Infusionszutat soll schon beim Transport in die Klinik beschädigt und verseucht worden sein.


Mainz - Wende im Mainzer Infusionsskandal: Die drei Babys sind aller Wahrscheinlichkeit nach gestorben, weil eine Flasche defekt war - und die darin enthaltene Flüssigkeit beim Transport mit Darmbakterien verseucht wurde. Das haben die ersten mikrobiologischen Untersuchungen ergeben. "In dieser Flasche wurden die Keime, um die es geht, nachgewiesen", sagte Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth am Freitag in Mainz.

"Wir haben Anlass zu der Annahme, dass es irgendwo zwischen Abfüllung und Eintreffen in die Uniklinik zu der Beschädigung und der Verkeimung gekommen ist", sagte Mieth.

Vermutlich sei die Flasche mit einem Ausgangsprodukt der Nährlösung während des Transports beschädigt worden, dann seien die Bakterien in die Flüssigkeit gelangt, führte Mieth aus. Die Flasche mit dem stark verkeimten Inhalt sei zerbrochen, die Scherben würden nun untersucht. So wolle man feststellen, ob etwa ein Haarriss den Eintritt der Keime in den Ausgangsstoff der Nährlösung ermöglicht habe.

Fotostrecke

9  Bilder
Infusionsskandal an Mainzer Uniklinik: Tod aus dem Tropf
Den Mitarbeitern in der Universitätsapotheke und in der Kinderklinik könne kein Schuldvorwurf gemacht werden, unterstrich der Oberstaatsanwalt. Nach den bisherigen Untersuchungen könne ausgeschlossen werden, dass es beim Mischen der Nährlösung in der Apotheke der Universitätsklinik zu der Kontamination gekommen sei. Am gesamten Ausgangsmaterial zur Herstellung der Nährlösung und am Schlauchsystem seien keine Darmbakterien gefunden worden, sagte Mieth.

Am Freitag vergangener Woche hatten zehn Babys und ein älteres Kind auf der Intensivstation die verunreinigte Nährlösung erhalten. In ihren Blutkreislauf gelangten die Darmbakterien Escherichia hermannii und Enterobacter cloacae. Am Samstag starben zwei Säuglinge mit schweren Grunderkrankungen im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik. Am Montagabend starb das dritte Baby, ein in der 24. Schwangerschaftswoche geborenes Frühchen. Die anderen vier Kinder mit zunächst kritischem Zustand sind nicht mehr in tödlicher Gefahr.

Hintergrund
Was sind Enterobacter-Bakterien?
Darmbakterien, von denen die meisten Arten für Gesunde wenig gefährlich sind - für Frühgeborene jedoch lebensbedrohlich werden können. Sie gehören zur normalen Darmflora. Im Mainzer Fall handelt es sich nach Auskunft der behandelnden Mediziner um die Unterarten Enterobacter cloacae und Escherichia Hermannii. mehr auf Wikipedia...
1989: Vier tote Babys in Köln
Die Todesfälle in Mainz erinnern an einen Fall 1989: In einer Kölner Kinderklinik starben damals vier Frühchen wahrscheinlich an bakteriell verseuchter Flüssignahrung. Sechs andere Säuglinge erkrankten, drei blieben behindert. In der Nahrung wurde der Keim "Enterobacter cloacae" festgestellt, der für ältere Menschen in der Regel nicht gefährlich ist. Nach damaligen Berichten kamen nur Hygienefehler der Klinik als Ursache in Betracht. Die Kölner Staatsanwaltschaft ermittelte, ein Beweis jedoch wurde nicht erbracht, das Verfahren schließlich eingestellt.

Zunächst hatte sich der Verdacht in dem Skandal gegen die Apotheke der Universität gerichtet. Dort wird die Flüssigkeit aus verschiedenen Bestandteilen hergestellt.

Der Herstellungsprozess der Nährlösung in der Klinikapotheke sei absolut in Ordnung und abgesichert durch ein "hervorragendes Qualitätssicherungssystem", welches "auch auf europäischer Ebene zur Spitze" gehöre, sagte Martin Exner, der Leiter des Instituts für Hygiene und Gesundheit der Uniklinik Bonn und Präsident der deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene.

Unter Exners Leitung hatte ein zum Teil auch international besetztes Expertenteam den Fall untersucht und dabei auch den kompletten Herstellungsprozess der Nährlösung nachgestellt. Auf die ursprünglich mit Aminosäure befüllte Flasche als möglicher Auslöser stießen die Experten dabei allerdings nur zufällig. Als ein Mitarbeiter im Labor mit dem Fuß nur leicht dagegen stieß, ging sie kaputt - was laut Exner bei diesen sehr stabilen Flaschen absolut ungewöhnlich ist. Die Vermutung sei deshalb nun, dass die Flasche eine nicht erkennbare Beschädigung wie einen Haarriss aufwies und die Bakterien auf diesem Weg eindringen konnten.

Ob die Keime in der Lösung zum Tod führten, steht noch nicht definitv fest. Die Obduktionsergebnisse dürften erst in einigen Wochen vorliegen, teilte die Staatsanwaltschaft mit. Sie ermittelt wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung. Der Vorfall hat eine Diskussion über Hygiene an Kliniken ausgelöst.

siu/Reuters/apn/dpa



insgesamt 58 Beiträge
Alle Kommentare öffnen
Seite 1
ch.k. 27.08.2010
1. Seltsam
Wie können denn in eine defekte Flasche auf dem Transportweg oder bei der Lagerung Darmbakterien gelangen, aber keine Pilzsporen oder andere ubiquitär vorkommende Keime? Ich finde diese Erklärung dann doch etwas seltsam.
Mutige 27.08.2010
2. Auch seltsam
Werden die Flaschen nicht auf Unversehrtheit geprüft, bevor man die Lösung verabreicht? Sterilisiert man die Lösung nicht extra vor Verabreichung, um sowas auszuschliessen? Wenn die Flasche Bruchsicher war, und trotzdem kaputt gegengen war (was auch bei bruchsicheren Flaschen selten vorkommen kann) - wer haftet? Der Hersteller? Oder Krankenhaus, das nicht entsprechend vorgesorgt hat? Das erste was ich mir bei dieser Erklärung dachte: Super Methode, um der Welt zu sagen, dass die Klinik nicht schuld an den Vorkommnissen ist. So einfach ist es nicht: Wenn die Kinder so geschwächt waren, dass jede Infektion tödlich enden konnte, hätte man auch bessere Vorsorge gegen Transportkontaminationen treffen müssen (Haarrisse in Flaschen lassen sich auch nachweisen).
derwahlberliner 27.08.2010
3. Na so was
Warum wird eine defekte Flasche nicht beim öffnen entdeckt. Wenn ich selber Flaschen oder Gläser öffne prüfe ich auch ob sie noch in Ordnung sind. Wie viel mehr Sorgfalt ist dann in einem Labor zu erwarten? Wer schützt hier eigentlich wen und warum. Immerhin sind Menschen gestorben. Ich bin nicht derjenige der IMMER einen Sündenbock braucht aber so? Wie sagte einmal ein kluger Mensch? "Ich fühle mich in meiner Intelligenz beleidigt!"
brötchenschwarz 27.08.2010
4. Unpräzise Berichterstattung?
Offensichtlich gibt es eine kapuute Flasche. Im Bericht wird nicht ausgeführt, wann die Flasche zerbrochen ist. Nach Entnahme, aber vor Auslieferung der Weiterverarbeitung? Dann wäre noch Zeit für Alarmglocken gewesen.
avollmer 27.08.2010
5. Wird erwähnt
Zitat von brötchenschwarzOffensichtlich gibt es eine kapuute Flasche. Im Bericht wird nicht ausgeführt, wann die Flasche zerbrochen ist. Nach Entnahme, aber vor Auslieferung der Weiterverarbeitung? Dann wäre noch Zeit für Alarmglocken gewesen.
Sie zerbrach als während der Überprüfung des Arbeitsprozesses die Arbeitsschritte durch Gutachter simuliert wurde und eine Person mit dem Fuß gegen die inzwischen leere Flasche stieß. Die Flasche soll Aminosäuren enthalten haben, dadurch erklärt sich auch warum keine Sterilisation durchgeführt wurde, dies würde die Aminosäuren zerstören. Ein Problem dürfte sein, dass Umkartons- und Transportbehälter nicht steril sind, außerdem handelt es sich wahrscheinlich um eine größere Flasche, die auf dem Boden steht, sonst hätte niemand mit dem Fuß dagegen stoßen können. Sind nun Beschädigungen am Boden kann die Kontamination bei jedem Abstellen erfolgen. Derartige Behältnisse sollten in Folie eingeschweißt sein und mit leichtem Überdruck abgefüllt werden, dann ist eine Unversehrtheitskontrolle einfach durchzuführen.
Alle Kommentare öffnen
Seite 1
Diskussion geschlossen - lesen Sie die Beiträge! zum Forum...

© SPIEGEL ONLINE 2010
Alle Rechte vorbehalten
Vervielfältigung nur mit Genehmigung


TOP
Die Homepage wurde aktualisiert. Jetzt aufrufen.
Hinweis nicht mehr anzeigen.