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Affären Anfangs nur Salbe

Eineinhalb Jahre lang verschwieg die Hamburger Gesundheitsbehörde, im Einvernehmen mit der Lokalpresse, den bisher schwersten Strahlen-Unfall in einer westdeutschen Klinik – jetzt wurde der Skandal publik.
aus DER SPIEGEL 42/1972

Senator Dr. Hans-Joachim Seeler, Präses der Gesundheitsbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg, trug den versammelten Journalisten zunächst ein persönliches Bekenntnis vor: »Zum erstenmal«, so klagte er am Donnerstag letzter Woche, »habe ich heute eine Pressekonferenz einberufen, bei der ich bedaure, daß sie nötig geworden ist.«

Dann referierte der Senator knapp die Geschichte einer verhängnisvollen Panne, die sich vor nunmehr schon eineinhalb Jahren am Hamburger Allgemeinen Krankenhaus St. Georg zugetragen hatte. Seeler gab bekannt, daß

* an der Klinik zwischen dem 9. Februar und dem 15. April 1971 insgesamt 25 krebskranke Patienten mit einem defekten Bestrahlungsgerät, einem sogenannten Betatron, behandelt worden sind,

* sämtliche 25 Patienten dabei zum Teil schwere und irreparable Strahlenschäden davongetragen hatten und daß

* mindestens eine Patientin, wie der Obduktionsbefund mittlerweile ergeben hat, an den Folgen einer Strahlen-Überdosis verstorben ist.

Des Senators Klage zu Beginn des Unglücksberichts galt jedoch nicht den Strahlen-Opfern, von denen weitere acht inzwischen »ihrem Ursprungsleiden« (Seeler) und vier einem Herzversagen erlegen sind; Seeler bedauerte vielmehr den Umstand, daß der Betatron-Unfall am Krankenhaus St. Georg -- die bislang schwerste Katastrophe dieser Art -- trotz lange erfolgreicher Bemühungen um strikte Geheimhaltung in der letzten Woche doch noch publik wurde.

Zwar waren detaillierte Nachrichten von den Strahlenschäden an Krebspatienten schon vor Monaten bis in die meisten Hamburger Zeitungsredaktionen durchgesickert. In einigen Fällen hatten sich die betroffenen Patienten oder deren Angehörige an die Presse gewandt. Doch konnte Seeler damals die Journalisten davon überzeugen, daß menschliches Versagen bei dem Unfall auszuschließen sei und Berichte darüber viele Krebskranke in schädliche Unruhe versetzen würden -- die Redakteure gelobten dem Senator, mitunter durch Handschlag. daraufhin Stillschweigen.

Erst als am Donnerstag letzter Woche, fernab von der Hansestadt. die »Stuttgarter Nachrichten« unter der Schlagzeile »Tod nach Bestrahlung« den Skandal veröffentlichten, gab auch Seeler unverzüglich einen Unfall-Report heraus: Der »Zwei-Seiten-Bericht offenbarte nun, daß Fahrlässigkeit als Unglücksursache durchaus in Betracht kommt und der Unfall möglicherweise hätte vermieden werden können.

Wie aus dem Seeler-Report hervorgeht, war das Betatron im St.-Georg-Krankenhaus -- eine Hochleistungs-Elektronenschleuder, die vor elf Jahren in Dienst gestellt wurde -- unmittelbar vor dem Unglück von der Herstellerfirma Siemens inspiziert und repariert worden. Am 9. Februar 1971 wurde die Strahlenkanone wieder in Betrieb genommen. Durch Zufall. bei einer Lehrvorführung des Geräts, entdeckte eine medizinisch-technische Assistentin rund zwei Monate später den fatalen Defekt an einem faustgroßen Bauteil des Betatrons.

Aus einer Kette von neun Filtern, die den Elektronenstrahl je nach der gewünschten Dosierung unterschiedlich stark abbremsen und zerstreuen, war

* Mit der Filterkette eines Betatrons

eine der aus Blei und Gold bestehenden Folien herausgefallen. Kranke, die mit dieser Filter-Einstellung bestrahlt worden waren, wurden einer Strahlen-Dosis ausgesetzt, die etwa dreimal höher lag als die durch den Filter abgeschwächte Strahlungsmenge.

Insgesamt 25 Patienten, so ergaben alsbald Nachforschungen. waren in der fraglichen Zeit mit einer Strahlenüberdosis behandelt worden. Von den derzeit noch lebenden Unglückspatienten erlitten sieben infolge der Strahlenschäden bleibende Lähmungen an Armen und Händen. Zwei haben ihre Stimme verloren und müssen, mit Luftröhrenschnitten versehen, bis heute künstlich ernährt werden. Drei weitere Kranke leiden noch immer an nur langsam heilenden Röntgen-Verbrennungen.

Obwohl die Frage der Schuld an dem Unglücksfall gegenwärtig in einer Serie von Prozessen erörtert wird, deutet einiges darauf hin, daß zumindest die Betatron-Herstellerfirma Siemens einen Teil der Verantwortung tragen dürfte. Denn eben jener Filter-Fehler, der in Hamburg die Katastrophe auslöste, war schon früher, 1968 und 1970, an Betatron-Geräten in Gießen und Erlangen aufgetreten -- er wurde auch dort nur zufällig, wenn auch rechtzeitig bemerkt, so daß gravierende Folgen ausblieben.

Die Firma Siemens unterließ es damals offenbar, die Betatron-Eigner über die Möglichkeit von Filter-Pannen zu informieren. Auch hielt sie es weiterhin nicht für nötig, eine regelmäßige Kontrolle der Metallplättchen in der Betatron-Bedienungsanleitung vorzuschreiben. Und erst nach dem Hamburger Unfall änderten die Siemens-Techniker die Konstruktion der Filterkette: Die Folien werden nun nicht mehr auf einen Rahmen geklebt, sondern mit einer Lasche befestigt.

Angesichts dieser Erfahrungen erscheint es zumindest als fragwürdig, ob Senator Seelers Versuche, den Strahlen-Skandal herunterzuspielen und mit »barmherzigem Schweigen« (Seeler) zuzudecken. einzig dem Wohl der Patienten gedient haben. Freilich, bestärkt in seiner Schweige-Politik wurde Seeler von dem Radiologie-Professor Friedrich Gauwerky, dem Leiter der Strahlenabteilung im Hamburger Krankenhaus St. Georg.

Gauwerky nämlich hielt es nach der Entdeckung des Filter-Unfalls zunächst noch nicht für ausgemacht, daß die mit der Überdosis bestrahlten Patienten mit Sicherheit gefährliche Schädigungen erlitten hätten. Er ließ die Patienten zu Anfang nur mit lindernden Salben behandeln. Als später, Anfang 1972, bei den Kranken »schwere Spätschäden« (Gauwerky) sichtbar wurden, zeigte sich der Professor überrascht: »Das alles«, so entschuldigte er sich letzte Woche. »ist ja zum größten Teil noch gar nicht erforscht.«

Den Betatron-Herstellern, die sich zu dem Hamburger Strahlen-Unfall nicht äußern wollen, für die Opfer und ihre Familien aber inzwischen freiwillig 200 000 Mark bereitgestellt haben, möchte Gauwerky keine Vorwürfe machen: »Unser Vertrauensverhältnis zu Siemens«, beteuerte der Professor, »ist nicht im geringsten beeinträchtigt.«

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