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»Das alles kostet Geld«

aus DER SPIEGEL 31/1991

SPIEGEL: Herr Dr. Vilmar, Sie haben mit Ihrem Vorschlag, Kiloprämien und Gefahrenzuschläge für Rauchen, Drachenfliegen sowie andere Risikosportarten zu erheben, für erhebliche Aufregung gesorgt. Haben Sie außer massiver Kritik auch Zustimmung erhalten?

VILMAR: O ja, ich habe auch eine ganze Reihe zustimmender Briefe, obwohl in der öffentlichen Kritik ja vielfach übersehen wird, daß ich nicht etwa vorgeschlagen habe, Zuschläge auf den Krankenkassenbeitrag zu erheben, sondern auf bestimmte Konsumgüter. Es wäre wohl unsinnig, Krankenkassenschnüffler oder Wiegekommissionen durch die Lande zu schicken, um zu prüfen, wer sich gesundheitsgerecht verhält und wer nicht.

SPIEGEL: Es könnte ja ganz einfach sein: Kanzler Kohl monatlich auf die Waage, Ex-Kanzler Schmidt wöchentlich zu Nikotintests?

VILMAR: Bei Einzelpersonen ließe sich das wohl machen, aber um die Einzelpersonen geht es gerade nicht, sondern es geht bei der ganzen Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung um das Mengenproblem. Von daher ist die Überlegung gerechtfertigt, ob nicht die Menschen, die sich nicht gesundheitsbewußt und gesundheitsgerecht verhalten - und das wissen -, zusätzlich über den Konsum zur Kasse gebeten werden können.

SPIEGEL: Kiloprämien können Sie doch nur verlangen, wenn Sie Leute _(* Mit Redakteuren Hans Halter und Rolf ) _(S. Müller. ) wiegen. Und wiegen können Sie das Volk nicht jede Woche.

VILMAR: Wiegen könnte man die Menschen schon, beispielsweise wenn sie beim Arzt sind. Aber es war ja auch mehr ein Gag, damit die Leute mal zum Nachdenken kommen. Das ist insoweit vollkommen gelungen. Es ist erstaunlich, welch große öffentliche Resonanz es darauf gegeben hat. Die Reaktionen haben allerdings auch gezeigt, daß die Leute häufig nicht bereit sind, die nötigen Konsequenzen zu ziehen, weil sie das sofort mit Schuld und ähnlichem verbinden.

SPIEGEL: Wird der Arzt damit nicht zum Richter und Moralprediger? Verstößt das nicht alles gegen das Solidaritätsprinzip, auf dem die Krankenversicherung beruht?

VILMAR: Ich glaube, dagegen verstößt eher ein unsolidarisches Verhalten derer, die entgegen besserem Wissen ihre Gesundheit und damit die Solidargemeinschaft schädigen. Es kann doch niemand behaupten, er wisse nicht, daß Rauchen gesundheitsschädlich ist.

SPIEGEL: Aber wir wissen, daß dem Rauchen in vielen Fällen suchtähnliche Strukturen zugrunde liegen und daß es damit einer Krankheit nahekommt, die der ärztlichen Beratung bedarf.

VILMAR: Wenn man diesen Standpunkt einnimmt - und den kann man ja einnehmen -, dann muß man sagen, daß kein Mensch für sein Handeln verantwortlich ist und die Solidargemeinschaft, also die Gemeinschaft der Krankenversicherten, dann auch unabhängig von der Ursache für alle Schäden aufkommen muß. Das wäre konsequent und einsehbar. Aber es verträgt sich dann nicht mit dem politischen Postulat, die Beitragssätze stabil zu halten.

SPIEGEL: Der Ansatz für Ihren Vorschlag ist doch das Bemühen, den ausufernden Gesundheitskosten zu begegnen. Erreicht werden soll, was weder dem Gesetzgeber noch den Krankenkassen, noch den Ärzten gelungen ist - aus Gründen, die wir vor neun Jahren schon einmal mit Ihnen erörtert haben.

VILMAR: Sicher, eine Menge der Gründe, die wir damals genannt haben, sind geblieben, vor allen Dingen sind die menschlichen Verhaltensweisen weiterhin unverändert.

SPIEGEL: Auch die ärztlichen.

VILMAR: Auch die ärztlichen, auch Ärzte sind ja Menschen. Es kommen weitere Gründe hinzu: Da ist die weitere rasche Zunahme der Lebenserwartung, damit auch die Zunahme der Zahl der älteren Menschen, damit auch die Zahl der Dauerbehandlungsbedürftigen. Es ist ja vielfach der Medizin nicht möglich, wie das früher bei akuten Infektionen war, eine Krankheit zu heilen, sondern es wird häufig vorzeitiges Sterben verhindert - natürlich oft um den Preis der Dauerbehandlungsbedürftigkeit.

Es kommt dann auch eine ganze Reihe von neuen technischen Möglichkeiten in der Medizin hinzu. Das alles kostet natürlich Geld, auch weil wesentlich mehr menschliche Arbeitskraft benötigt wird, im Krankenhaus wie in der Praxis.

SPIEGEL: Aber es kostet überproportional mehr. Wenn man die Entwicklung in der Bundesrepublik zurückverfolgt, wurden für das Gesundheitswesen ursprünglich ungefähr fünf bis sechs Prozent des Bruttosozialprodukts ausgegeben, vor 20 Jahren waren es acht Prozent, mittlerweile sind es zehn Prozent.

VILMAR: Ich glaube, das ist gar kein Parameter. Es ist ja auch die Zahl der älteren Menschen erheblich angestiegen.

SPIEGEL: Aber nicht im gleichen Maße.

VILMAR: Wenn Sie sich nur mal die Prozentsätze vergegenwärtigen, dann ist in rund 30 Jahren eine Zunahme bei den 60- bis 69jährigen um 30 Prozent zu verzeichnen, bei den 70- bis 79jährigen eine Zunahme um 100 Prozent, bei den 80bis 90jährigen sogar um 150 Prozent. Das sind gewaltige Zahlen.

SPIEGEL: Es gibt nur wenige 100jährige, insgesamt etwa tausend. Mit denen können Sie wohl kaum argumentieren, um zu begründen, daß die Ausgaben fürs Gesundheitswesen innerhalb von 25 Jahren von 30 Milliarden auf jetzt 250 Milliarden gestiegen sind, die neuen Bundesländer noch gar nicht eingerechnet.

VILMAR: Das sind ja nicht nur die tausend 100jährigen, aber unterhalb 100 gibt es viele Ältere, die vielleicht noch mal 100 werden. Auch die Möglichkeit für Eingriffe hat zugenommen. Als ich in der Chirurgie anfing, war es geradezu tollkühn, über 70jährige zu operieren, weil die oft schon die Narkose nicht überstanden. Heute können wir doch problemlos 80-, 90- oder 100jährige operieren.

SPIEGEL: Es gibt auch aus den eigenen Reihen massive Kritik an der Verschwendung, die in der deutschen Medizin getrieben wird. Zum Beispiel in einem Beitrag, den Professor Dißmann und Dr. de Ridder, zwei Kliniker aus Berlin, jüngst in der Süddeutschen veröffentlichten haben. Darin wird von einer »gigantischen« Verschwendung gesprochen, etwa durch die heute übliche Schrotschuß-Diagnostik, durch die mangelnde Qualität der deutschen Medizin, während gleichzeitig die Fähigkeit zur Selbstkritik bei den Ärzten auf einem Tiefpunkt angelangt sei. Derweil »narkotisiert« das Deutsche Ärzteblatt durch übertreibende Schönfärberei auch noch den letzten Zweifler, wie die beiden Mediziner in der Süddeutschen schreiben.

VILMAR: Es wird ja viel geschrieben, nicht nur im Deutschen Ärzteblatt, sondern auch im SPIEGEL und in anderen Medien.

SPIEGEL: Die Kritik der beiden Ärzte war gut begründet.

VILMAR: Manches ist fundiert, manches nicht. Es wird dann mehr wegen der kontroversen Darstellung so geschrieben. Ich glaube nicht, daß die deutsche Medizin an einem Tiefpunkt angelangt ist.

SPIEGEL: Auch nicht, was ihre Fähigkeit zur Selbstkritik anlangt?

VILMAR: Auch das stimmt einfach so nicht. Man muß da auch die anderen Einflußfaktoren mitberücksichtigen. Das Anspruchsverhalten der Menschen ist erheblich gewachsen . . .

SPIEGEL: . . . aber auch das Anspruchsverhalten der Ärzte . . .

VILMAR: . . . sicherlich zu Recht gewachsen, weil wir ja nun wirklich eines der leistungsfähigsten Gesundheitssysteme der Welt haben. Das bewirkt natürlich, daß auch die Menschen selbst - mit Recht, meine ich - Ansprüche stellen, daß ihnen so gut wie irgend möglich geholfen wird. Sie lesen und hören ja dank der Medien jeden Tag von den Fortschritten und Möglichkeiten.

SPIEGEL: Dürfen wir noch mal zurückkommen auf Ihren Begriff »Anspruchsverhalten«? Er besagt doch eigentlich nur, daß der Patient die Rechte wahrnimmt, für die er eine Menge Geld bezahlt.

VILMAR: Richtig.

SPIEGEL: Und vom Anspruchsverhalten leben ja die deutschen Ärzte, und zwar, wie man weiß, nicht schlecht. Sie sind im statistischen Durchschnitt die bestbezahlten in Europa.

VILMAR: Ich habe nicht gesagt, daß Ärzte schlecht leben.

SPIEGEL: Aber Sie und Ihre Standeskollegen sprechen das Wort Anspruchsverhalten immer etwas abfällig aus, als wenn es sich dabei um eine negative Verhaltensweise der Kranken handele.

VILMAR: Nein, das ist Ihre Interpretation. Es ist völlig wertfrei gesagt. Wenn die Leute gut informiert sind über die rechtlichen Regelungen bei uns, dann nehmen sie auch derartige Angebote wahr, mindestens - und das muß man wieder sehr einschränkend sagen - dann, wenn sie glauben, daß sie Hilfe benötigen. Sie tun es leider nicht in dem Bereich, wo eine Gesundheitsförderung geschehen soll. Die Gesundheitsuntersuchungen, die das Gesundheitsreform-Gesetz ermöglicht, werden ja nur von etwa 20 Prozent der Berechtigten wahrgenommen.

SPIEGEL: Sie meinen die Krebsvorsorgeuntersuchung?

VILMAR: Die Krebsvorsorgeuntersuchung ebenso wie die jetzt neu eingeführten Untersuchungen für die über 35jährigen auf Herz- und Kreislaufkrankheiten, auf Nierenkrankheiten und ähnliches mehr.

SPIEGEL: Zu den Krebsvorsorgeuntersuchungen muß man sagen: Es gibt keine Berufsgruppe, deren Beteiligung so gering ist wie die der Ärzte.

VILMAR: Das ist sicher ein Problem, aber dem ließe sich erwidern mit dem sicher nicht sehr schlagenden Argument: Der Wegweiser geht auch nicht mit.

SPIEGEL: Wieso sollen die auf den Weg Gewiesenen Vertrauen in eine Methode haben, welche die Ärzte nicht mal für sich selber für akzeptabel oder wünschenswert halten?

VILMAR: Es gibt eine ganze Menge Dinge, die die Betreffenden selbst für sich nicht so wahrnehmen, wie sie es tun sollten. Insoweit unerscheiden sich auch Ärzte - ich sage es immer wieder - nicht von der übrigen Population.

SPIEGEL: Welchen Beweis gibt es denn dafür, daß wir die beste Medizin haben, wenn selbst die Kassenärztliche Bundesvereinigung jüngst zugeben mußte, daß in der Qualitätssicherung in Deutschland noch einiges im argen liegt. Die Bundesrepublik, so heißt es in demselben Bericht, habe im Vergleich zum europäischen Ausland, erst recht zu den USA, »noch Nachholbedarf«. In der Bundesrepublik gibt es im Bereich der niedergelassenen Ärzte keine Qualitätskontrollen, sie sagen einfach: Wir sind top, wir sind prima.

VILMAR: Sie zitieren da einen Bericht, aber nicht wörtlich, sondern aus dem Zusammenhang gerissen. Wir haben schon gute Qualität. Was man weiter ausbauen kann und woran wir seit vielen Jahren arbeiten, das ist gerade die Qualitätssicherung. Da ist zum einen zur Sicherung der technischen Qualität eine ganze Menge geschehen . . .

SPIEGEL: . . . bei der Überprüfung von Labors vielleicht . . .

VILMAR: . . . und bei der Sicherung der Geräte nach der Röntgenverordnung, aber auch bei der Sicherung der technischen Qualität von Röntgenaufnahmen. Woran es vielleicht noch mangelt, ist die Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufsausübung, der Arbeit. Das ist aber leichter gefordert als getan. Dazu sind Pilotprojekte zum Beispiel in der Chirurgie gemacht worden.

SPIEGEL: Und in der Allgemeinmedizin?

VILMAR: Dort fehlt es oft noch an geeigneten Kriterien und Methoden. Wie läßt sich beispielsweise die Qualität der Beratung oder des ärztlichen Gesprächs an harten, nachmeßbaren Parametern prüfen und belegen?

SPIEGEL: Was tun Sie denn, wenn Sie hören, daß einer der niedergelassenen Ärzte mit so dubiosen Verfahren arbeitet wie etwa der Irisdiagnostik, die doch in den Bereich des Schamanentums gehört, oder sich auf Elektroakupunktur-Diagnosen und ähnlich zweifelhafte Methoden verläßt?

VILMAR: Wir halten diese Dinge nicht für berechtigt, weil nicht medizinischwissenschaftlich bewiesen. Deswegen dürfen es die Krankenkassen auch nicht bezahlen.

SPIEGEL: Es geht dabei nicht ums Bezahlen.

VILMAR: Daß die Medizin nicht nur aus medizinisch exakter Naturwissenschaft besteht, ist auch klar. Es gehört in vielen Bereichen Glaube dazu, vom Arzt wie vom Patienten. Mancher Patient erhofft sich gerade von derartigen Dingen Linderung seiner Leiden. Und nicht bewiesene Dinge sind manchmal auch dann gerechtfertigt, wenn eine beweisbare Therapie nicht mehr helfen kann.

SPIEGEL: Nun schildern die erwähnten Berliner Kliniker einen authentischen Fall, bei dem eine Frau wegen immer wiederkehrender Entzündung der Harnwege mit homöopathischen Mitteln behandelt wurde und schließlich an einer beidseitigen eitrigen Nierenbeckenentzündung starb, weil sie zu spät in die Klinik kam . . .

VILMAR: . . . das ist zweifellos kriminell. Das läßt sich nicht vertreten. In solchen Fällen muß die öffentliche Gerichtsbarkeit bemüht werden. Wir schalten dann auch die Berufsgerichte ein; denn das verstößt einfach gegen Grundlagen ärztlichen Handelns.

SPIEGEL: Das Blümsche Reformvorhaben ist gescheitert, der Anstieg der Kosten in diesem Jahr liegt wieder höher als der der Beitragseinnahmen. Alle haben wieder hingelangt: die Ärzte, die Zahnärzte, die Krankenhäuser. Die Beitragserhöhungen fürs nächste Jahr sind wahrscheinlich damit schon festgeschrieben. Wie soll es weitergehen?

VILMAR: Man muß das differenzieren. Bezogen auf den Grundlohn, ist die ärztliche Behandlung in all den Jahren seit 1970 nicht teurer geworden, die Kosten für die ambulante ärztliche Versorgung liegen nach wie vor bei 1,6 Prozent der Grundlohnsumme.

Steigerungen sind vor allem bei den Ausgaben für die Krankenversicherung der Rentner zu verzeichnen. Das hängt mit der zunehmenden Zahl älterer Menschen zusammen. Steigerungen hat es aber auch bei den Krankenhäusern gegeben, wenn auch im Moment nicht mehr. Dort werden die Kostensteigerungen zweifellos weitergehen, zum Beispiel weil auch die Öffentlichkeit zu Recht fordert, daß die Pflegekräfte besser bezahlt werden, um dem Pflegemangel zu begegnen.

SPIEGEL: Proteste des Pflegepersonals gegen schlechte Bezahlung und Überlastung gibt es jetzt vor allem in den ostdeutschen Bundesländern. Krankenschwestern und Pfleger gingen auf die Straße, die ÖTV und das Bonner Gesundheitsministerium beriefen Eilkonferenzen ein . . .

VILMAR: Die ostdeutschen Tarifverträge müssen nachgebessert werden. Vor allem die bisherige Regelung, erfahrenen Pflegekräften nicht ihre Berufsjahre anzurechnen, muß revidiert werden - das war doch, angesichts der Abwanderungswelle von Pflegekräften, eine psychologische Torheit, diese Leute, auch wenn sie schon ein halbes Berufsleben hinter sich haben, wie Anfänger einzustufen.

SPIEGEL: Bleiben wir beim Stichwort Krankenhaus. Als Sie 1957 als Chirurg anfingen, gab es in Deutschland - bei gleicher Bettenzahl - 20 000 Krankenhausärzte, heute haben wir allein in den alten Bundesländern 85 000.

VILMAR: Als ich damals anfing, hatten wir keine geregelte Arbeitszeit im Krankenhaus.

SPIEGEL: Aber auch Sie konnten nicht mehr als 24 Stunden arbeiten.

VILMAR: Nein, wir haben aber zwischen 80 und 120 Wochenstunden gearbeitet und bekamen dafür ein festes Gehalt, keine einzige Überstunde wurde bezahlt. Und nicht einmal alle, die im Krankenhaus tätig waren, bekamen ein ganzes Gehalt; es gab Halb- und Drittelassistenten, es gab unbezahlte Volontärassistenten, die aber alle für die Bewältigung der Arbeit benötigt wurden. Man kann sich diese Zustände nicht zurückwünschen. Das war bei den Krankenpflegekräften ähnlich.

SPIEGEL: Gut, aber heute haben wir viermal so viele Ärzte.

VILMAR: Erst Mitte der siebziger Jahre ist dann für das Krankenhaus tarifvertraglich die gleiche Arbeitszeit vereinbart worden, die im übrigen Öffentlichen Dienst galt. Wir haben immer noch die Anhaltszahlen für das Krankenhauspersonal von 1969, die hochgerechnet sind um die seitdem eingetretenen Arbeitszeitverkürzungen. Von daher besteht heute im Krankenhaus, wenn man wirklich alle Überstunden abbauen wollte, sogar noch ein Mehrbedarf von rund 20 000 Ärzten.

SPIEGEL: Dann wäre bei ungefähr 100 000 Ärzten im Krankenhaus das Optimum erreicht? Wollen sie sich darauf festlegen lassen?

VILMAR: Nein, darauf kann ich mich nicht festlegen lassen.

SPIEGEL: Bleibt Steigerung Ihr Lieblingswort?

VILMAR: Nein, das bleibt nicht mein Lieblingswort, sondern es ist einfach so, daß man über fünf oder zehn Jahre hinaus in die Zukunft den Bedarf kaum vernünftig planen kann. Wo man das versucht hat, wie in England beispielsweise, hat man heute einen Mangel. In Irland ist das ähnlich. Da gehen ja deutsche Medizinstudenten, die fertig werden und hier nichts finden, hin und finden Arbeit.

SPIEGEL: Insgesamt, die Niedergelassenen eingerechnet, gibt es in Deutschland etwa 250 000 Ärzte. 100 000 Studenten studieren Medizin, die kommen alle noch hinzu. Wann ist die Obergrenze erreicht?

VILMAR: Das kann ich Ihnen nicht sagen. Ich hoffe nicht, daß wir dahin kommen, daß auf jeden Deutschen ein Leibarzt entfällt. Rein theoretisch ist die Steigerung spätestens dann zu Ende, wenn jeder Deutsche Arzt ist.

SPIEGEL: Wir gehören schon jetzt zu den Ländern mit der höchsten Ärztedichte in der Welt.

VILMAR: Ich meine auch, daß der Bedarf derzeit durchaus gedeckt ist und sogar über den Bedarf hinaus Ärzte weiter herangebildet werden. Darauf ist von der Ärzteschaft aber auch seit sicher zehn Jahren immer wieder hingewiesen worden.

SPIEGEL: Das alles hat doch vorhersehbar einen Kostendruck zur Folge. Je mehr Ärzte da sind, von denen jeder versuchen muß, seine Existenz zu sichern, desto höher die Gesundheitskosten. Je mehr Ärzte es gibt, um so mehr medizinische Leistungen werden erbracht.

VILMAR: Das ist vielleicht auch ein Faktor, aber nur ein Teilfaktor. In allererster Linie versuchen doch die Menschen, die Patienten, mit Hilfe der Medizin ihre Existenz zu sichern. Und die dank besserer medizinischer Möglichkeiten zunehmende Zahl der Älteren zeigt das ja. Man darf das nicht in einen Topf werfen mit sicher möglichen Rand- und Grauzonen, wo vielleicht das Arsenal der Medizin eingesetzt wird, obwohl man es besser ließe.

SPIEGEL: Aber es gibt auch technische Entwicklungen, die zur Verbilligung der Medizin beitragen. Zum Beispiel gibt es in der Chirurgie neuerdings eine Menge Methoden, die billiger sind, kostensparender, die zudem ermöglichen, daß Patienten früher entlassen werden können. Es gibt Medikamente, die wirksamer sind als früher. Früher haben Menschen mit einer Lungenentzündung länger gelegen als heute. Das heißt, der medizinische Fortschritt führt nicht nur zu Kostensteigerungen, wie es von den Ärzten gern dargestellt wird.

VILMAR: Im Einzelfall stimmt das, aber dann kommt wieder die Mengenkomponente. Das Bedauerliche ist, daß wir nicht genügend Daten über die sogenannte Leistungsdynamik der Medizin besitzen, über das veränderte Leistungsspektrum, also über Art und Menge der Leistungen in Beziehung zur wachsenden Zahl der älter werdenden Menschen und deren Krankheiten.

SPIEGEL: Der Verband der privaten Krankenversicherer, der ja nicht im Verdacht steht, er wäre linkslastig, hat die jüngste Kostenlawine vor allem auf drei Punkte zurückgeführt. Er sagt, erstens gibt es die Möglichkeit, daß der Patient relativ häufig zum Arzt bestellt wird, zweitens die Möglichkeit, daß der Arzt eine große Menge an Einzelleistungen abrechnet, drittens wird auch noch mehr an technischen Leistungen erbracht, als eigentlich notwendig wäre. Jeder Laie kann diese drei Kritik-Ansätze nachvollziehen, und so erleben es auch viele Kranke in ihrem Alltag.

VILMAR: Das könnte so sein. Ich habe den Präsidenten des Verbandes der privaten Krankenversicherungen aufgefordert, diese Punkte zu belegen. Die private Krankenversicherung kommt jedes Jahr im Vorfeld ihrer üblichen Prämienanpassung mit derartigem Feldgeschrei an die Öffentlichkeit. Wir wären als Ärzteschaft auch bereit, den Dingen nachzugehen und Ärzte zur Rechenschaft zu ziehen, die sich derart unsinnig verhalten, wie es die PKV behauptet. Aber die PKV bleibt jeden Beweis schuldig.

SPIEGEL: Kommen wir mal auf eine Behauptung, die von Ihnen nicht in Frage gestellt werden kann, weil sie aus dem Deutschen Ärzteblatt stammt, und das geben Sie ja mit heraus.

VILMAR: Auch dann kann man manches in Frage stellen. Der Herausgeber ist ja nicht für jeden Beitrag verantwortlich.

SPIEGEL: Das sagt unser Herausgeber auch. Hier haben Sie in einer Grafik nachgewiesen, daß die Zahl der Überweisungen von Arzt zu Arzt im letzten Jahr um 6,7 Prozent zugenommen hat. Wenn man das nur einmal für dieses Jahrzehnt hochrechnen würde, hieße es, daß sich die Überweisungen innerhalb eines Jahrzehnts verdoppeln werden, wenn es so weitergeht.

VILMAR: Überweisungen von wem zu wem? Da muß man auch untergliedern.

SPIEGEL: Zwischen den Kassenärzten.

VILMAR: Das ist unter anderem eine Folge der Differenzierung und Spezialisierung in der Medizin und des Bemühens der Ärzte, tatsächlich jedem Patienten die Behandlung zukommen zu lassen, die medizinisch-wissenschaftlich die beste ist. Das Gesamtwissen kann ein einzelner Arzt nicht mehr beherrschen, alle notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten auch nicht.

SPIEGEL: Im vor uns liegenden Jahrzehnt wird also der Patient weiter damit rechnen müssen, zwischen vielen Ärzten hin- und hergeschickt zu werden?

VILMAR: Ich würde nicht sagen, zwischen vielen hin- und hergeschickt, sondern zu den für seine Krankheit jeweils benötigten Spezialisten, die erst einmal das Krankheitsbild abklären können. Darauf hat doch jeder Patient einen Anspruch.

SPIEGEL: Eine lange Odyssee.

VILMAR: Das ist sicher häufig eine lange Odyssee, das ist aber in Kliniken nicht anders, wo ja oft mehrere Ärzte mit unterschiedlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten sich um einen Patienten bemühen.

SPIEGEL: Noch eine letzte Frage zur Versicherung. Gibt es in der Ärzteschaft - ähnlich wie in der Zahnärzteschaft - Bestrebungen, aus dem bisherigen Krankenversicherungssystem auszuscheren und nur noch eine Grundversicherung durch die Krankenkassen anzustreben, während alles Übrige dann privat liquidiert wird?

VILMAR: Derartige Überlegungen sind immer mal wieder angestellt worden. Ich glaube jedoch nicht, daß das realistisch ist, die ärztliche Versorgung in Grundversorgung und Luxusversorgung zu untergliedern.

SPIEGEL: Das wäre eine echte Zweiklassenmedizin.

VILMAR: Was man überlegen könnte, wäre sicher, daß Patienten bestimmte geringfügige Ausgaben selbst übernehmen, zum Beispiel in den Fällen, in denen die ganze Bürokratie, die dadurch in Gang gesetzt wird, mehr Kosten verursacht, als die Sache wert ist. Die ärztliche Konsultation wird dabei meines Erachtens immer ausgeklammert bleiben. Solche Überlegungen können sich nur auf Arzneimittel oder Heil- und Hilfsmittel richten, wie es jetzt mit der Blümschen Reform schon angefangen worden ist.

SPIEGEL: Vor neun Jahren waren Sie noch dagegen, solche Selbstbeteiligungen auf die Krankenkassenbeiträge draufzupacken. Sie sagten, dann müßten wenigstens die Beiträge sinken.

VILMAR: Sie müßten eigentlich sinken, denn es soll ja den Versicherten nicht zusätzliches Geld aus der Tasche gezogen werden. Ob sie langfristig sinken, wage ich zu bezweifeln. Aber es wäre zumindest den Versuch wert zu prüfen, ob sie dann nicht weiter steigen.

Am Ende muß die Gesellschaft selbst entscheiden, was ihr die Gesundheit in Geld wert ist und ob sie die Verteilung des gesamten Volkseinkommens so richtig findet. Da wird man Prioritäten setzen müssen - das ist eine politische Entscheidung.

SPIEGEL: Herr Dr. Vilmar, wir danken Ihnen für dieses Gespräch. *VITA-KASTEN-1 *ÜBERSCHRIFT:

Karsten Vilmar *

löste eine Lawine der Empörung aus, als er vorletzte Woche vorschlug, Dicke und andere Risikoträger mit höheren Krankenkassenbeiträgen zu bestrafen. Vilmar, 80 Kilogramm, ist seit 1979 Präsident der Bundesärztekammer und hat in dieser Funktion bereits mehrmals das »überzogene Anspruchsdenken« der Patienten kritisiert. Der Bremer Ärztefunktionär, gelernter Unfallchirurg, verstand es in gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen, von der Rolle der Ärzte bei der Kostenexplosion im Gesundheitswesen abzulenken. Auch zu heiklen gesellschaftspolitischen Themen hat sich Vilmar geäußert. Er befürwortete Gefängnisstrafen für HIV-Infizierte, die andere durch ungeschützte sexuelle Kontakte gefährden, wandte sich in der Abtreibungsdiskussion gegen die Fristenlösung und bezeichnete den Eingriff selbst als »Tötung auf Kassenkosten«.

* Mit Redakteuren Hans Halter und Rolf S. Müller.

H. Halter, R. S. Müller
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