Das Geschäft mit der Krankheit
Westdeutsche Ärzte verstehen die Welt nicht mehr. Sie fühlen sich bedroht, zu Unrecht angeklagt, verleumdet, von Haß verfolgt, umzingelt von Feinden.
Sie fürchten um ihre Freiheit und um ihr Einkommen, sie sehen ihren Ruf besudelt und die Zukunft ihres Gewerbes gefährdet -- so düster spiegelt sich derzeit das Schicksal der Ärzteschaft jedenfalls in den Reden der Standesfunktionäre und den Leitartikeln der Ärzte-Presse.
Katastrophen- oder Kampfstimmung, je nachdem, griff während der letzten Monate uni sich, wann immer die Ärzte-Sprecher Berichte zur Lage artikulierten. Mal als David, in der Rolle der bedrängten Unschuld, mal als Goliath, polternd und prahlerisch, traten die Standesherren vor ihre Schutzbefohlenen, um abwechselnd Drohungen gegen die Widersacher und Wehklagen über erlittene Heimsuchungen auszustoßen.
»Wie Jahwe über die Hethiter«, so klagte etwa das »Berliner Ärzteblatt«, falle gegenwärtig der SPIEGEL über
* Beim »Berufspolitischen Kolloquium« auf dem 20. Internationalen Fortbildungskongreß der Bundesärztekammer im März 1972 in Davos; v. l.: Erwin Odenbach (Marburger Bund). Josef Schmitz-Formes (Kassenärztliche Bundesvereinigung), Hans Wolf Muschallik (Kassenärztliche Bundesvereinigung). Josef Stockhausen (Bundesärztekammer), Herbert Micka (Kassenärztliche Vereinigung Saarland). Werner Haupt (Verband der Praktischen Ärzte). Karl Hans Metzner (Hartmannbund), Kaspar Roos (verband der niedergelassenen Ärzte).
den westdeutschen Ärztestand her; einen »Amoklauf der Ortskrankenkassen« hätten die Kassenärzte wenige Monate zuvor erdulden müssen.
Eine »Verleumdung der deutschen Ärzteschaft« erblickte das Standesblatt »Der »deutsche Arzt« in der kritischen Analyse des westdeutschen Gesundheitswesens, die das Wirtschaftswissenschaftliche Institut der Gewerkschaften (WWI) im letzten Herbst herausbrachte. Die Autoren der WWI-Studie, so das Standesorgan, erstrebten »mehr als nur eine Vorstufe zur Sozialisierung der Ärzteschaft«.
Hans Wolf Muschallik, Erster Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, äußerte vor Berufskollegen den Verdacht, Krankenkassen, Gewerkschaften, Jusos, SPD-Politiker und Publizisten hätten sich zusammengefunden, um den »Umsturz des derzeitigen Systems der ärztlichen Versorgung« zu betreiben; am Ende dieser Umwälzung, so orakelte die Zeitschrift »Arzt und Wirtschaft«, werde die »Verproletarisierung unseres Berufsstandes« stehen.
Auch die Hamburger »Welt« etwa sah von links gesundheitspolitisches Unheil heraufziehen: Sie erschreckte ihre Leser mit einer Karikatur, in der die Schlange des Äskulap sich in einen -- die Patienten verschlingenden und lädiert wieder ausspeienden -- sozialistischen Drachen verwandelt hat. Kein Zweifel, die westdeutschen Ärzte, bis vor kurzem noch die am höchsten geachtete, selbstsicherste Akademiker-Gruppe im Lande, fühlen sich in die Defensive gedrängt: Sie sehen »harten Kämpfen« entgegen (Muschallik), bekunden »geschlossenen Abwehrwillen« ("Der deutsche Arzt"). wollen dem »antiärztlichen Klassenkampf« ("Berliner Ärzteblatt") ein festes »Bollwerk« ("Arzt und Wirtschaft") entgegensetzen -- droht Westdeutschlands Ärzten der Untergang?
Zwanzig Jahre lang, vom Kriegsende bis zur Mitte der sechziger Jahre, »konnten die westdeutschen Ärzteverbände ungestört und erfolgreich treiben, was ihre Spitzenfunktionäre Standespolitik nennen. Unter der Führung selbstherrlicher Kammerpräsidenten und energischer Verbandsführer wuchs unaufhaltsam der Wohlstand der Praxis-Inhaber, stieg steil das Einkommen leitender Krankenhausärzte, leuchtete das Ansehen der Männer im weißen Kittel beim Volk und bei den Regierenden.
Noch 1963 setzten bei einer Umfrage Industriearbeiter den Arztberuf an die Spitze einer Prestige-Skala; sie stuften die Ärzte höher ein als Professoren, Richter und Generaldirektoren. Den Ärzteführern gelang es in der Nachkriegszeit, ihre Autorität nutzbringend einzusetzen und die Entwicklung des medizinischen Versorgungssystems In der Bundesrepublik auf den Kurs ihrer standespolitischen Interessen zu steuern: > Die Ärzteverbände und ihre Lobby wirkten kräftig mit beim Aufbau eines Gesundheitswesens, in dessen Mittelpunkt die Einzelpraxen der niedergelassenen Ärzte stehen -- die gesamte ambulante Versorgung der Kassenpatienten wurde kraft gesetzlicher Regelung den freipraktizierenden Ärzten zugewiesen.
* Die Standespolitiker erreichten zugleich, daß die Ärzte von öffentlicher Kontrolle nahezu vollständig freigestellt wurden -- niemand außer den Ärzten selber vermag die Qualität der Versorgung, ihre medizinische und wirtschaftliche Effizienz zu überprüfen > Mit diesem System verschafften sich die Mediziner die Gewähr, daß Gesundheitspolitik in der Bundesrepublik weitgehend nur mit Zustimmung der Ärzteschaft gemacht werden kann -- Reformvorhaben stoßen überall auf Barrieren, die von den Ärzten in der Vergangenheit errichtet wurden.
Der für die Ärzte-Vertreter politisch günstige Wind schlug um, als Ende 1966 erstmals Sozialdemokraten in Bonn die Regierungsverantwortung mit übernahmen. Fortan rückten Fragen der
Gesundheitspolitik, vordem kaum drittklassiges Wahlkampfthema, immer häufiger ins Zentrum öffentlicher Diskussionen.
In den Sozialberichten der Bundesregierung (1969 und 1970), in Käte Strobels Gesundheitsbericht, auf Gewerkschaftstagungen und Juso-Treffen verdichtete sich längst angestautes Unbehagen am westdeutschen Medizinaiwesen schließlich zu pointierter Kritik.
Alle Reformwünsche -- von der Forderung nach dem klassenlosen Krankenhaus bis hin zu dem Vorschlag, die westdeutsche Medizin zu sozialisieren -- basieren auf einer Mängelliste, die inzwischen auch von konservativen Gesundheitspolitikern nicht mehr dementiert werden kann. Allzu deutlich sind während der letzten Jahre die Schwächen im westdeutschen Gesundheitswesen sichtbar geworden:
* Obwohl die Kosten für den Gesundheits-Service mit wachsender Beschleunigung ansteigen, verbesserte sich die Qualität der ärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik kaum -- es fehlt vielerorts an Arztpraxen und Klinikbetten, der ärztliche Notdienst funktioniert oft nur mäßig, der öffentliche Gesundheitsdienst siecht dahin.
* Obwohl Veränderungen in Gesellschaft und Arbeitswelt einen Strukturwandel in der medizinischen Versorgung erfordern, blieb das Gesundheitswesen in der BRD fast unbeweglich in überlieferten Formen stecken -- Arbeits- und Sozialmedizin gelten immer noch als exotische Forschungsregionen, psychosomatischen Erkrankungen stehen die meisten Ärzte weiterhin ratlos gegenüber. Die Ärzte-Hierarchie an den Krankenhäusern besteht an vielen Kliniken fast uneingeschränkt fort.
* Obwohl die medizinische Technik neue Wege zur Krankheitsfrüherkennung und zu umfassender Vorsorge gebahnt hat, kommt dieser Fortschritt den BRD-Bürgern in der Praxis kaum zugute -- nur ein Bruchteil der Ärzteschaft ist gerüstet, Vorsorge-Medizin zu betreiben, und dementsprechend gering ist der Anteil der Westdeutschen, der in Kliniken und Ordinationszimmern etwa regelmäßigen Krebsuntersuchungen und -tests unterzogen wird.
* Obwohl die bundesdeutschen Sozialversicherten inzwischen rund den zehnten Teil ihres Einkommens der Gesundheit opfern, haben sie so gut wie keinen Einfluß auf die Gestaltung der so teuer erkauften medizinischen Versorgung -- fast ausschließlich die Ärzte und ihre Standesorganisationen bestimmen, wie mit kranken Bürgern in der Bundesrepublik verfahren werden soll. Versehen mit dem gesetzlich fixierten »Sicherstellungsauftrag«, der das kassenärztliche Versorgungssystem in die Regie der Ärzteschaft gibt, konnten die medizinischen Standes-Verteidiger bislang alle Versuche abwehren, das bestehende Gesundheitswesen zu reorganisieren oder auch nur geringfügig abzuwandeln -- auf Kritik, selbst wenn sie behutsam ansetzte, reagierten die Standesherren stets mit der majestätischen Wucht von Landesfürsten, die sich in ihrer Würde gekränkt fühlen.
Als etwa jüngst der Vorsitzende des Bundesverbands der Ortskrankenkassen (BdO), Horst Ruegenberg, vorsichtige Zweifel an der Leistungsfähigkeit des derzeitigen Kassenarztsystems anmeldete, schlug Ärztefunktionär Muschallik zurück, als gelte es, ein Königreich zu verteidigen: »Eine Kriegserklärung« erblickte Muschallik in Ruegenbergs Äußerungen -- und »ein Menetekel an der Wand, das nur derjenige nicht sieht, den Gott verderben will«.
Ärztemangel auch in der Sowjet-Union und den USA.
Das angsteinflößende Menetekel -- im Klartext: Sozialisierung »der Medizin -- wird von den Standesherren fast immer blindlings beschworen, sobald sich Kritiker mit Reformbegehren den ärztlichen Hoheitsbereichen nähern. Mit dem Schockwort, das bei halbherzigen Progressiven nicht selten Fluchtreflexe auslöst, soll zugleich die Widerstandskraft der Ärzteschaft gegenüber Neuerungen erhöht werden.
In Wahrheit freilich ist die Schar der Reformer klein, die einer totalen Vergesellschaftung des westdeutschen Gesundheitswesens das Wort redet. Und selbst dort findet sich keine scharf konturierte Vorstellung davon, wie eine sozialisierte Medizin im einzelnen wohl aussehen müsse.
Denn so einig sich die Medizin-Kritiker im Urteil über die Konstruktionsfehler des bestehenden Gesundheitswesens auch sein mögen, so unsicher stehen sie andererseits vor dem Problem, das sieche Versorgungssystem zu reparieren: Immer bleibt ungewiß, welche Folgen gezielte Eingriffe möglicherweise nach sich ziehen werden.
Einigermaßen deutlich »glauben die Gesundheitsexperten allenfalls erkennen zu können, in welche Richtung Reformen voranzutreiben wären. Nicht nur in der Bundesrepublik, sondern in allen Industrienationen der Welt -- in Japan und in der DDR, in den USA wie in den Ostblockländern -- werden bestimmte Strukturprobleme und Entwicklungstendenzen des Medizinbetriebs gleichermaßen immer stärker sichtbar.
Wie in den USA und Westdeutschland, so steigen auch in Japan oder Ungarn die Ansprüche der Bevölkerung an den Gesundheitsdienst: Immer mehr Menschen suchen die Kliniken auf, bekunden den Wunsch nach Krankheitsvorsorge und vorbeugenden Untersuchungen, verlangen im Krankheitsfall, ohne Rücksicht auf sozialen Status und Zahlungskraft, nach dem letzten Stand der medizinischen Wissenschaft behandelt zu werden.
Fortschritte in Diagnose und Therapie sowie das stetig wachsende Arsenal medizinisch-technischer Apparate erlauben es. den wachsenden medizinischen Bedürfnissen der Bevölkerung Rechnung zu tragen. Längst stehen in den Kliniken in München und Tokio, New York und Moskau Herz-Lungen-Maschinen oder Dialyse-Geräte bereit, haben Computer-gesteuerte Vorsorge-Zentren den Betrieb aufgenommen.
Doch zeigt sich allenthalben auch die Kehrseite dieser Entwicklung: ins Astronomische steigende Kosten für einen Gesundheits-Service, der gleichwohl bisher nur für einen Teil der Bevölkerung zur Verfügung steht. Ärztemangel und ein Fehlbestand an qualifizierten Kliniken in abgelegenen Gebieten werden, beispielsweise, in der Sowjet-Union ebenso verzeichnet wie in den USA oder in der Bundesrepublik.
Planung mit dem Ziel, die Segnungen der modernen Medizin möglichst gleichmäßig zu verteilen, ist deshalb nach Ansicht der Experten das gesundheitspolitische Gebot der Stunde. Doch damit steht, gleichfalls in aller Welt, das schwierige Problem zur Lösung an, die mit diesem Vorhaben verbundene Kostenexplosion zu bändigen -- das heißt: einen optimalen Gesundheitsdienst für jedermann zu tragbaren Preisen zu organisieren.
Bei den Versuchen, diesen Balance-Akt einzustudieren, müssen die Reformer aller Länder einstweilen ohne Lehrmeister auskommen. Nirgendwo konnte bislang ein so vorbildlich funktionierender Gesundheitsdienst eingerichtet werden, daß er sich anderen Nationen als ein in allen Teilen gelungenes, nachahmenswertes Exempel empfehlen würde.
Aus sozialistischen und kapitalistischen Ländern, aus Wohlfahrtsstaaten wie etwa Schweden und Großbritannien und sogar aus dem reichsten Industrieland der Erde, den USA, werden seit Jahren Klagen über die unzureichende medizinische Versorgung der Bevölkerung gemeldet:
* In der Sowjet-Union und den meisten Ostblockländern fehlt es an Ärzten, Pflegepersonal und Kliniken, ist die Versorgung mit Medikamenten unzulänglich, läßt die technische Ausrüstung der Krankenhäuser und Behandlungszentren, verglichen mit dem westlichen Standard. immer noch zu wünschen übrig.
* In Großbritannien, wo der Gesundheitsdienst seit 1948 weitgehend verstaatlicht ist, sind die Kliniken veraltet und überfüllt, müssen Patienten lange auf die Behandlung warten, herrscht chronischer Ärztemangel (bis vor kurzem verließen jährlich 400 bis 500 Ärzte die Insel und gingen ins Ausland).
* In Schweden, dessen Gesundheitswesen nach 1955 fortschreitend so-
* Operationswagen der Pawlow-Betriebspoliklinik ins Bezirk Magdeburg.
zialisiert worden ist und das inzwischen als gesundheitspolitisches Musterland gilt, müssen gleichfalls Kranke Wartezeiten hinnehmen und reicht die Zahl der Ärzte nicht aus (in manchen Landesteilen ist mehr als die Hälfte aller Arztstellen vakant). > In den USA, wo es bis heute keine allgemeine gesetzliche Krankenversicherung gibt, ist ärztliche Betreuung häufig nicht nur schlechter als fast überall in Europa, sondern auch erheblich kostspieliger -- Amerika, so konstatierte US-Präsident Richard Nixon, stehe nahe vor »dem Zusammenbruch der Gesundheitsfürsorge« (SPIEGEL 12/1970).
Ein prüfender Blick über die Landesgrenzen, so scheint es, dürfte Reform-Vorkämpfer aller Schattierungen eher verwirren als erleuchten. Und Verzweiflung könnte die Neuerer gar beim Versuch anwandeln, die verschiedenen medizinischen Versorgungssysteme vergleichend miteinander in Beziehung zu setzen.
DDR-Medizin -- zum Teil überlegen
Denn die diversen Gesundheitsdienste -- jeweils mit eigenständiger Geschichte, gekoppelt an spezielle Krankenversicherungssysteme, abhängig von unterschiedlicher Finanzierung und geprägt von gesellschaftsspezifischen Ansprüchen -- lassen sich, im Guten wie im Schlechten, nur schwer gegeneinander abwägen.
Schon bei der Statistik beginnen die Schwierigkeiten: Nichts ist bewiesen etwa mit der Feststellung, daß in der Sowjet-Union ein Arzt auf 450 Einwohner kommt, in Frankreich hingegen nur einer auf 780 Einwohner; in Rußland nämlich, so eruierte das amerikanische Nachrichtenmagazin »U.S.News & World Report«, seien »viele Doktoren in Wahrheit eher gutausgebildete Krankenschwestern als qualifizierte Mediziner«.
Doch ebenso: Daß die Mehrheit der sowjetischen Krankenhäuser schlechter ausgerüstet ist als etwa US-Kliniken, spricht noch nicht für die Überlegenheit eines kapitalistisch organisierten Gesundheitswesens über die russische Staatsmedizin -- US-Bürger zahlen für ihre Spitäler nur einfach ganz beträchtlich mehr als die ärmeren Sowjetmenschen.
So tun sich denn Reformer schwer bei der Wahrheitsfindung -- beim Versuch, aus den Fehlern und Vorteilen fremder Systeme daheim Lehren zu ziehen. Nicht einmal westdeutsche Linke beispielsweise, die das Heil in der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens suchen, berufen sich ohne Einschränkung auf Erfahrungen im sozialistischen deutschen Nachbarstaat, wo der Gesundheitsdienst schon gegen Ende der vierziger Jahre verstaatlicht wurde.
Den Schwerpunkt der ärztlichen Versorgung verlegten die DDR-Gesundheitsplaner damals aus der traditionellen privaten Einzelpraxis in öffentliche Polikliniken (Krankenhäuser mit zugleich stationärer und ambulanter Behandlung) und überdies in Ambulatorien -- staatliche Gemeinschaftspraxen, in denen angestellte Ärzte arbeiten. Ambulatorien, bestückt mit den technischen Einrichtungen verschiedener medizinischer Fachgebiete, wurden bevorzugt in Landgemeinden gegründet, um die dort früher schlechtere Versorgung auf diese Weise zu verbessern.
Inzwischen zeigt sich das DDR-Gesundheitswesen dem bundesdeutschen Medizinbetrieb in mancher Hinsicht überlegen. Vom Profit-Prinzip fast völlig befreit, arbeiten die Polikliniken und Ambulatorien vor allem wesentlich kostengünstiger.
Während die westdeutschen gesetzlichen Krankenversicherungen (mit rund 54 Millionen Versicherten) 1971 fast neun Milliarden Mark allein für Arzt- und Zahnarzthonorare aufbringen mußten, zahlte die DDR (mit 17 Millionen Einwohnern) nur etwa sieben Milliarden Mark (Ost) für die gesamte ambulante und stationäre Behandlung, Medikamente einbegriffen.
Trotz geringerer Aufwendungen konnte die DDR die Bundesrepublik auf einigen Medizinal-Gebieten überholen, so im Bereich des Betriebsgesundheitswesens oder der Tb-Vorsorge: Die Zahl der Tuberkulose-Kranken etwa liegt in der DDR -- dank musterhaft organisierter, seit 1955 jährlich durchgeführter »Volksröntgenreihenuntersuchungen« -- um 80 Prozent niedriger als in Westdeutschland (bezogen auf die Gesamtbevölkerung in beiden Ländern).
DDR-Medizin --
nicht ganz fleckenfrei.
Und im Hinblick auf das Betriebsgesundheitswesen in der DDR räumte unlängst sogar die Bundesregierung ausdrücklich ein, daß es »dem in der Bundesrepublik bestehenden (System) hinsichtlich seiner Schutzwirkung überlegen sei ("Materialien zum Bericht zur Lage der Nation 1971"); tatsächlich verunglückten 1968 in Deutschland-West von 1000 Erwerbstätigen 88, nur 41 dagegen in Deutschland-Ost.
Für die Werktätigen wurden mittlerweile in der DDR -- in Großfirmen mit mehr als 4000 Beschäftigten -- insgesamt 94 Betriebspolikliniken eingerichtet; daneben gibt es, in kleineren Firmen, 243 Betriebsambulatorien. DDR-Betriebe mit nur einigen hundert Angestellten verfügen wenigstens über Arztsanitätsstellen oder sogenannte Gesundheitsstuben. Anders als in Westdeutschland dürfen die Werksärzte in der DDR Arbeiter und Angestellte ohne Einschränkung ambulant und klinisch behandeln.
Freilich, das Bild der DDR-Medizin zeigt sich, aus der Nähe betrachtet, nicht ganz fleckenfrei: Viele Ambulatorien, zumal auf dem Land, werden von westlichen Besuchern als mangelhaft beschrieben; sie sind häufig, Berichten zufolge, »miserabel ausgerüstet«, »nachlässig geführt«, »in Scheunen untergebracht« und »ein bißchen verkommen
Wartelisten in
britischen Krankenhäusern.
Daß die DDR-Bürger in den Betrieben nicht selten mit sanftem Zwang ("geschlossener Abmarsch") zur Vorsorgeuntersuchung genötigt werden, daß Polikliniken oft in ungeeigneten Gebäuden, etwa in einstigen Privatvillen, etabliert werden, daß dort Kranke, in altmodischen Sälen zusammengepfercht, sich drakonischer Disziplin zu fügen haben -- dergleichen übt auf Westdeutsche eine eher abschreckende Wirkung aus.
Sogar linke Beobachter finden gelegentlich Anlaß zu Kritik an der ostdeutschen Medizin: So entdeckten sie, daß auch in der DDR Klinik-Chefärzte vielfach noch Privatstationen und -praxen betreiben und in den Krankenhäusern die altvertraute Ärzte-Hierarchie bislang allen sozialistischen Errungenschaften getrotzt hat -- allerdings, so interpretierte es ein Leipziger Chefarzt, müsse die straffe Rangordnung nunmehr als »Ausdruck der Achtung vor der sozialistischen Persönlichkeit« verstanden werden.
Zu Zugeständnissen an die Ärzteschaft -- Privatpraxen für Chefärzte, relativ hohe Gehälter für alle übrigen und Umsatz-Garantien von jährlich 100 000 Mark als Lockmittel für verwaiste Landpraxen -- ist »de DDR-Regierung bereit, weil die Mediziner zur hofierten »werktätigen Intelligenz« zählen. Auch fehlt es zwischen Rostock und Karl-Marx-Stadt immer noch an qualifizierten Ärzten. Das Manko ist nicht zuletzt Ergebnis einer Massenflucht von Medizinern, die sich in den fünfziger Jahren in die kapitalistische Hälfte des Vaterlandes absetzten.
Unter den Folgen einer Ärzteflucht leidet allerdings auch ein Land, das um dieselbe Zeit wie die DDR seinen Gesundheitsdienst weitgehend verstaatlicht hat: Großbritannien. Dort enteignete die Regierung 1948 rund 90 Prozent aller Krankenhäuser und gründete den »National Health Service« (NHS), der erstmals allen Briten eine gleichwertige ärztliche Behandlung garantieren sollte.
Der Nationale Gesundheitsdienst, so beschloß es die Labour-Administration« sollte allen Kranken eine nahezu kostenlose und unbefristete klinische oder ambulante Behandlung gewährleisten -- einen Zuschuß etwa zahlen die Patienten nur für Medikamente, Brillen, Gebisse und die zahnärztliche Versorgung. Finanziert wird der Gesundheits-Service im übrigen teils durch Sozialversicherungsbeiträge, zum größten Teil auf dem Weg über die Steuern.
Obwohl eine Umfrage 1970 ergab, daß 90 Prozent der britischen Bevölkerung mit den Leistungen des NUS zufrieden sind, scheuen sich westdeutsche Reformer, das System pauschal als Vorbild anzupreisen.
Zwar können die Schöpfer des Nationalen Gesundheitsdienstes unbestrittene Meriten vorweisen; auch ihre Gegner müssen anerkennen, daß sich nach 1948 die ärztliche Versorgung der Briten grundlegend und zügig verbessert hat.
So begünstigte das britische System die regionale Krankenhausplanung und auch die Entstehung von Gruppenpraxen; fast 70 Prozent der Insel-Ärzte praktizieren gegenwärtig im Team, mehr als die Hälfte davon in Arbeitsgruppen, die aus mehr als drei Medizinern bestehen. Da die Gemeinschaftspraxen rationeller wirtschaften, können sie sich »eine bessere Ausrüstung leisten als die Inhaber von Solopraxen. Außerdem richtete der Staat im Rahmen des NHS sogenannte Gesundheitszentren ein, Institute mit umfangreichem medizinisch-technischem Inventar, das von Ärzten auf eigene Rechnung benutzt wird und sowohl der Behandlung wie der Vorsorge oder etwa der Mütter- und Säuglingsberatung dienen kann.
Als vorbildlich, verglichen mit bundesdeutschen Einrichtungen. kann schließlich auch der britische Fürsorgedienst gelten. Der NHS unterhält eine Armee von Sozialarbeitern, die sich um die häusliche Versorgung von Greisen, Körperbehinderten oder Geisteskranken kümmern. Seit 1959 ist, zum Beispiel, in Großbritannien die Zahl der Essenlieferungen an die Haushalte Behinderter um das Neunfache gestiegen.
Doch das britische System hat auch seine Schattenseiten: Dazu zählen vor allem die meist renovierungsbedürftigen Krankenhäuser (Durchschnittsalter 70 Jahre), die zwar technisch gut gerüstet, aber stets überfüllt sind, kaum Komfort bieten und Wartelisten führen, auf denen einige Hunderttausend Namen verzeichnet sind.
Den Fehler der Briten vermieden.
Verzögerungen müssen auch Kranke in Kauf nehmen, die einen Facharzt benötigen: Im NHS haben alle Patienten zunächst den Allgemeinarzt ("general practitioner") aufzusuchen. Der Hausarzt, nur für Leichtkranke zuständig und deshalb mit Apparaten nur notdürftig versehen, schickt dann die Patienten zu den Fachärzten, die überwiegend in den Kliniken arbeiten.
Die Engpässe im NHS-System haben bewirkt, daß sich neuerdings mehr Briten (derzeit insgesamt fünf Prozent) zusätzlich privat versichern lassen. Alle Ärzte in Großbritannien können auch privat praktizieren. Da die Mediziner jeweils nur eine bestimmte Zahl von NHS-Patienten behandeln dürfen und die Arzteinkommen damit limitiert sind, bemühen sich die Ärzte gern um die Selbstzahler: gleichwohl aber ist die Privatbehandlung für die meisten Briten unerschwinglich teuer.
Wohlwollende Kritiker, die das britische Experiment trotz seiner Mängel grundsätzlich für gelungen halten, glauben dennoch einen Kardinalfehler im NHS-System zu erkennen -- er liegt in der Art, wie der Gesundheitsdienst finanziert wird: Zu rund 90 Prozent wird der NHS mit Steuermitteln in Gang gehalten; da aber Regierungen. gleich welcher Richtung, Steuererhöhungen scheuen, leidet das britische Gesundheitswesen gleichsam systemnotwendig unter stetem Geldmangel.
Den Fehler der Briten -- die Koppelung des Medizinalwesens an die allgemeinen Steuern -- haben die Gründer eines anderen Reformwerks von vornherein vermieden: In Schweden, das Mitte der fünfziger Jahre mit der Erneuerung seines Gesundheitsdienstes begonnen hat und seither zum gelobten Land der Medizin-Reformer geworden ist, werden die Kosten für die ärztliche Versorgung ausschließlich von der Sozialversicherung getragen.
»Arzt zum funktionierenden Hebel herabgewürdigt?«
In den vergangenen 15 Jahren haben die Schweden Krankenhäuser, Apotheken und sogar Teile der Arzneimittelindustrie verstaatlicht und die nahezu -- kostenlose sowie zeitlich unbegrenzte Behandlung für jedermann eingeführt (die Schweden zahlen sieben Kronen, etwa fünf Mark, zu Beginn einer Behandlung). Das klassenlose Krankenhaus (ohne Privatstationen), in Westdeutschland Gegenstand erbitterter Kontroversen, wurde in Schweden schon vor Jahren verwirklicht, das Liquidationsrecht für Klinikärzte abgeschafft.
Zwar gibt es in Schweden noch Ärzte mit Privatpraxen (rund 1300 von insgesamt 11 000 Medizinern), doch die meisten Doktoren arbeiten als Angestellte in Krankenhäusern, Klinik-Ambulatorien oder Staatspraxen. Rund 50 Prozent aller gehfähigen Patienten werden in Ambulatorien behandelt; bettlägerige Kranke können außer in den Kliniken auch in sogenannten Pflegezentralen -- Leichtkrankenhäusern etwa ohne Notdiensteinrichtungen -- oder in ihren Wohnungen betreut werden: Der Heimpflege dienen in Schweden derzeit rund 2000 Krankenschwestern; die Einrichtung von Heimpflegezentralen mit einem besonderen Ärzte-Stab ist geplant, in manchen Städten probeweise schon verwirklicht.
Nirgendwo sonst in der Welt profitieren überdies Kranke mehr von den Fortschritten der medizinischen Technik als in den modern ausgestatteten schwedischen Kliniken und Ambulatorien. Versuche etwa, den Krankenhausbetrieb über Computer zu steuern oder EDV-Zentralen einzurichten, in denen Krankengeschichten gespeichert werden. sind in vielen Kliniken des Landes schon weit gediehen.
Gegenüber den offensichtlichen Vorzügen des schwedischen Gesundheitsdienstes, so scheint es, fallen die Schwächen kaum ins Gewicht -- der bestehende Ärztemangel verursacht zwar Wartezeiten für viele Patienten, doch die Verzögerungen bleiben erträglich.
Dennoch, die ärztlichen Standesvertreter in der Bundesrepublik, die das DDR-Gesundheitswesen für indiskutabel, das britische NHS-System für un-
* Amerikanische Rentner bei einer Demonstration gegen die Kürzung von Krankheitsbeihilfen in Albany (US-Staat New York).
zulänglich halten, wollen auch vom schwedischen Modell nichts wissen: »DDR-Gesundheitswesen: Zwischen Wand- und Widersprüchen«, »Britischer Gesundheitsdienst: Nicht nachahmenswert«, »Schwedisches System: Eine Sammlung fragwürdiger Experimente« -- so urteilt lakonisch die westdeutsche Ärztepresse.
Wenn auch das offizielle »Deutsche Ärzteblatt« in einer ausführlichen Artikelfolge handfeste Mängel am Schweden-Modell kaum zu entdecken vermochte, so bemühte sich das Blatt doch nach Kräften wenigstens um ideologisch getönte Kritik: In den Ambulatorien sei die »Arzt-Patienten-Beziehung« gestört; im zentralen Planungsinstitut für das Krankenhauswesen sei die Sprache, in der verhandelt werde, »zutiefst unärztlich«; im Stockholmer Danderyd-Hospital, wo bereits Computer die Patienten überwachen helfen, werde der Arzt »mehr und mehr zu einem nur noch funktionierenden Hebel in der Maschinerie herabgewürdigt«.
In Wahrheit rühmen Gesundheitsexperten in aller Welt das schwedische System als das noch am ehesten geglückte Reform-Vorbild. Aber auch etwa in der DDR und in Großbritannien registrieren die Fachleute zumindest partielle Reform-Ergebnisse, die, unabhängig vom Gesamtbild des jeweiligen Systems, als Fortschritt gelten können.
»Blamable Unordnung
unseres Gesundheitswesens.«
Fortschritte, die anderswo erzielt wurden, in der Bundesrepublik aber vielfach noch blockiert werden, erblicken Experten wie der britische Professor Theodore Edward Chester überall dort, wo bestimmte zeitgerechte Forderungen an den Gesundheitsdienst erfüllt werden -- zu diesen Voraussetzungen gehören:
* übergreifende und rationelle Planung des Gesundheits-Service -- geplant wird, lückenhaft zwar, in Großbritannien, konsequenter in Schweden oder in der DDR; > Beseitigung von Klassenunterschieden in der ärztlichen Behandlung -- ein Ziel, das in Schweden und Großbritannien, ebenso in den sozialistischen Ländern weitgehend erreicht ist;
* Bereitstellung von Institutionen, die der Bevölkerung den medizinischtechnischen Fortschritt möglichst umfassend zugänglich machen -- Ambulatorien, wie sie in Schweden, der DDR oder Großbritannien betrieben werden, erfüllen diese Aufgabe am besten.
Vom gut organisierten Betriebsgesundheitswesen in der DDR, dem Heimpflegedienst in Schweden und Großbritannien bis zur pflichtmäßigen ärztlichen Fortbildung in der Sowjet-Union und etlichen US-Bundesstaaten reicht die Liste der Pluspunkte, die andere Länder im Vergleich mit der Bundesrepublik für sich buchen können. Aber die westdeutschen Mediziner warten, so Ober-Arzt Muschallik, »immer noch auf den Beweis, daß und warum die ärztliche Versorgung in diesem oder jenem anderen Lande besser ist als bei uns«.
Die westdeutsche ist ziemlich gewiß nicht die beste, mit Sicherheit aber die teuerste medizinische Versorgung der Welt. Und für das Geld, das sie kostet, sollen die Bundesbürger nach Ansicht heimischer Reformer jedenfalls nicht länger auf Vorteile verzichten müssen, die weniger kostspielige Gesundheitsdienste ihren Klienten bereits zu bieten haben.
Freilich, auch pragmatisch gesinnte Neuerer etwa in der SPD oder den Gewerkschaften, die aus dem Ausland fürs erste allenfalls gesundheitspolitisches Stückgut in die Bundesrepublik importieren wollen, werden von den westdeutschen Ärzten schon als Umstürzler verteufelt.
Planung oder die Verknüpfung der Medizin mit sozialpolitischen Notwendigkeiten -- Merkmale der Gesundheitsdienste in Großbritannien wie Schweden -- gilt den Heilkundigen in der BRD als Angriff auf die »Freiheit für Arzt und Patient« (so die »Aktionsgemeinschaft der deutschen Ärzte« in einem vorletzte Woche, als Reaktion auf die SPIEGEL-Serie, an alle Praxis-Inhaber und Chefärzte versandten »Aufruf zum Handeln").
Dabei läßt sich längst am Beispiel Amerikas ablesen, wohin ein Gesundheitswesen steuert, das dem freien Spiel der Kräfte und Interessen überlassen bleibt: In den USA gibt es bislang nur für die Alten und für Wohlfahrtsempfänger eine staatliche Krankenfürsorge; die Kliniken, nur von lokalen Behörden notdürftig überwacht, arbeiten weitgehend autonom, niemand reguliert, direkt oder indirekt, die Verteilung von Arztpraxen im Land.
Die Folgen: In der Heimat der weltberühmten Herzverpflanzer Denton Cooley und Michael DeBakey gibt es zwar die am besten ausgerüsteten Krankenhäuser, werden jährlich Millionen Dollar für die Krebsforschung ausgegeben, blühen die medizinischen Wissenschaften -- doch die Mehrheit der Bevölkerung zahlt für die ärztliche Behandlung alle Jahre höhere Preise und ist nur mangelhaft versichert; Arme scheuen sich aus Geldmangel, in die Klinik oder zum Arzt zu gehen, während eine dünne Schicht von Wohlhabenden sich zu Höchst-Honoraren in Luxus-Krankenhäusern kurieren läßt.
Farmer in Georgia oder Montana müssen, wenn sie krank werden, oft hundert Meilen bis zur nächsten Klinik reisen; Landärzte gibt es immer weniger. Und in den Negergettos der Großstädte ist die Kindersterblichkeit dreimal, die Müttersterblichkeit viermal höher als in den Vorstadtvierteln der Weißen. Amerikas Gesundheitsfürsorge, von Staatsdirigismus zwar fast frei, ist nach Ansicht etwa des US-Mediziners H. lack Geiger »eine dauernde nationale Schande«.
Von einer »unserer Zivilisation unangemessenen und deshalb blamablen Unordnung unseres Gesundheitswesens« spricht, im Hinblick auf die Bundesrepublik, der westdeutsche Soziologe Johann Jürgen Rohde, Dozent an der Medizinischen Hochschule Hannover. Als schandbar empfinden Kritiker wie Rohde oder der Medizin-Publizist Joseph Scholmer die Tatsache, daß in Kulturländern wie der Bundesrepublik und den USA die Krankheiten der Bürger immer noch zum Gegenstand lukrativer Geschäfte gemacht werden und dabei die Patienten, auch für horrende Preise, nicht einmal eine optimale Bedienung erwarten können.
Die Reform-Protagonisten in der Bundesrepublik, obgleich noch weithin uneins in Grundsatz- und Detailfragen, sind sich zumindest darin einig, daß die westdeutschen Patienten für ihr Geld einen besseren Service bekommen könnten. Und in jüngster Zeit haben die Theoretiker auch die Kernpunkte einer möglichen Reform des BRD-Gesundheitswesens herausgearbeitet -- die, meist noch verstreut kursierenden, Programme der Gesundheitsexperten enthalten beispielsweise die Forderung nach klassenlosen Krankenhäusern oder kasseneigenen Diagnostik-Zentren.
Vor allem wollen die (in ihrer Mehrheit Radikallösungen abholden) Systemverbesserer
* eine zentrale Krankenhausplanung einsetzen, die Privatstationen in den Kliniken begrenzen oder auflösen, das private Liquidationsrecht der Chefärzte zumindest einschränken, die Chefarzt-Hierarchie beseitigen und durch kollektive Führungsgremien ersetzen;
* das Monopol der freipraktizierenden Ärzte auf ambulante Behandlung brechen und den Kliniken, aber auch Krankenkassen, Gemeinden, Landkreisen und Ländern das Recht einräumen, Ambulatorien und Polikliniken zu betreiben;
* den Status der Betriebsärzte und der Mediziner im öffentlichen Gesundheitsdienst aufwerten und ihnen das Recht und die Möglichkeiten verschaffen, in größerem Umfang als bisher diagnostisch und therapeutisch tätig zu werden.
Die Ergebnisse von Analysen und Reformdiskussionen der letzten Jahre sind in die (je nach Standort des Betrachters) inzwischen berühmte oder berüchtigte Studie über die »Gesundheitssicherung in der Bundesrepublik Deutschland« eingeflossen, die vor einigen Monaten ein Autoren-Kollektiv des Wirtschaftswissenschaftlichen Instituts der Gewerkschaften (WWI) vorgelegt hat.
Aus einer umfassenden Kritik des BRD-Gesundheitswesens entwickeln die WWI-Denker in ihrer Studie gezielte Reformvorschläge, die mehr sein sollen als nur akademische Denkmodelle: Anders als frühere, zuweilen die Grenzen des politisch Machbaren mißachtende Planer, entwarfen sie ein Programm, das ausdrücklich als künftige Grundlage gewerkschaftlicher Gesundheitspolitik konzipiert wurde.
Die Einzelberatung der Patienten kommt zu kurz.
Knapp, doch ebenso gründlich wie systematisch, zeichnen die WWI-Autoren zunächst ein Bild des westdeutschen Gesundheitswesens und seiner Mängel
die Vielzahl der punktuellen Übelstände. resümieren die Gewerkschafts-Theoretiker, gehen letzten Endes auf drei Fundamental-Fehler zurück.
* Zwischen den verschiedenen Branchen des Gesundheitswesens -- Arztpraxen, Kliniken und dem öffentlichen Gesundheitsdienst -- bestehe eine »zufällige, medizinisch sinnlose Aufgabenabgrenzung«, die in gesetzlichen Bestimmungen verankert sei (dem öffentlichen Gesundheitsdienst sei dabei im Grunde »nie eine klare Aufgabe gestellt« worden).
* In den derart isolierten Revieren des Gesundheitswesens seien »Gruppeninteressen und -ideologien« entstanden, die einer »medizinisch notwendigen Kooperation heute im Wege« stünden.
* Überdies habe die Art der Finanzierung des gesamten Systems »Eigengesetzlichkeiten« entwickelt, die den Gesundheitsdienst bei der Erfüllung seiner Aufgaben behinderten.
Die trockene Aufzählung enthält, gleichsam in einer Nußschale, die ganze Misere des westdeutschen Gesundheitswesens; und aus der Diagnose des WWI-Konsiliums ergibt sich folgerichtig die Therapie -- eine Roßkur« so entsetzen sich die Interessenvertreter vor allem der niedergelassenen Ärzte.
Denn zur Überwindung des ersten Systemfehlers -- »sinnlose Aufgabenabgrenzung« -- wollen die WWI-Reformer einige Bereiche der ambulanten Behandlung dem Monopol-Anspruch der Praktiker entreißen und den Kliniken und Gesundheitsämtern übertragen. Damit soll, Punkt zwei des Fehler-Katalogs, zugleich die mangelhafte Zusammenarbeit etwa zwischen Praxen und Kliniken verbessert werden.
Um schließlich den ungünstigen Einfluß der Finanzierung auf den Gesundheitsdienst zu neutralisieren, sollte nach Ansicht der WWI-Experten die derzeitige ärztliche Gebührenordnung geändert werden: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die rund 2000 Einzelleistungen aufführt, bewertet medizinisch-technische Verrichtungen besonders hoch und bewirkt, daß die Ärzte die Behandlungsweise eher an der Labortechnik ausrichten -- »der individuellen Beratung« der Patienten, so die WWI-Studie, werde dabei »viel zu geringe Bedeutung beigemessen«.
Der hochgradigen Erregung ärztlicher Standesvertreter zum Trotz, die binnen weniger Wochen ein »Weißbuch« gegen die WWI-Studie verfassen und publizieren ließen, nehmen sich die Reformpläne der Gewerkschafts-Theoretiker im Grunde jedoch eher gemäßigt aus; einer gesundheitspolitischen »Utopie«, wie das Standesblatt »Der deutsche Arzt« behauptet, hängen die WWI-Autoren ganz gewiß nicht nach.
Ihre Vorschläge, soweit sie ins Detail gehen, zielen etwa darauf ab, den Kliniken die Erlaubnis zu geben, Patienten auch nach der Krankenhausentlassung bis zur völligen Genesung weiterzubehandeln. Auch regt die Studie an, die Vertrauensärztlichen Dienste der Krankenkassen und Gesundheitsämter zu einem »Gemeinsamen Sozialmedizinischen Beratungsdienst« zusammenzufassen -- er soll, nach den Vorstellungen der WWI-Autoren, die Rehabilitation genesender Patienten fördern und überwachen helfen.
Honorarstopp für
freipraktizierende Ärzte?
Als ihre Lieblingsidee aber präsentieren die Reformer den Plan, öffentliche »Medizinisch-Technische Zentren« (MTZ) einzurichten -- Diagnostikzentren mit einem umfassenden, hochmodernen Apparate-Fundus. Diese Zentren, verknüpft mit einem »zentralen Informations- und Dokumentationswesen«, sollen der Vorsorge und Früherkennung, aber auch Kliniken und Arztpraxen als diagnostische Hilfsinstitute dienen.
Insbesondere für die ambulante Versorgung dürften die MTZ von Vorteil sein, so hoffen die WWI-Planer: Da die Praktiker ohnehin mit der raschen Entwicklung der medizinischen Technik nur mehr mühsam Schritt halten könnten, wäre es für sie wie für die Patienten nützlicher, wenn die technischen Leistungen in der Diagnostik zu einem großen Teil von den hochqualifizierten MTZ übernommen würden -- die Ärzte könnten sich dann wieder mehr auf die Beratung ihrer Kranken konzentrieren.
Löste der MTZ-Plan schon die Empörung der Ärzteschaft aus ("Die Kassenärzte haben keine Lust, Handlangerdienste für staatlich gelenkte Diagnosezentren zu leisten«, verkündeten Ärztesprecher in Düsseldorf), so steigerte ein anderer Einfall der Gewerkschaftler den Entrüstungssturm der Heilkundigen zum Orkan: Fast ungläubig, doch mit wütender Ablehnung, reagierten sie auf den WWI-Vorschlag« in den kommenden Jahren das Einkommen der freipraktizierenden Ärzte einzufrieren und gleichzeitig die Bezüge der angestellten, in Kliniken und Gesundheitsämtern arbeitenden Mediziner anzuheben.
Zweck dieses Manövers sollte es sein, mehr Jungärzte in die empfindlich unter Ärztemangel leidenden Kliniken und Gesundheitsämter zu locken. Inzwischen halten freilich auch die Urheber des Vorhabens ihren Plan zumindest für »unrealistisch«, so der Hamburger Medizinaldirektor und Mitverfasser der WWI-Studie Dr. Ernst Otto Krasemann: Das Ganze sei »mehr so eine Art journalistischer Schlenker«, von Anfang an darauf angelegt, »die Kollegen mal ein bißchen zu provozieren« -- was jedenfalls vollauf gelungen ist.
Ärzte befürchten das Ende der sozialen Marktwirtschaft.
Und recht betrachtet, hat der provokante Schlenker sogar noch mehr bewirkt: Unversehens half er, das ärztliche Lamento über bestehende Reformabsichten bis zu jener Lautstärke anschwellen zu lassen, die schließlich der WWI-Studie bundesweite Aufmerksamkeit verschaffte und damit die längst fällige gesundheitspolitische Diskussion erst richtig in Gang gesetzt hat.
Allerdings, auf offizieller ärztlicher Seite sind konstruktive Diskussionsbeiträge bislang ausgeblieben. Offenbar mit geschlossenen Augen wiederholen die Ärztefunktionäre die Beteuerung, »das bestehende System der kassenärztlichen Tätigkeit in freien Praxen mit der Möglichkeit der freien Arztwahl« sei »optimal« und garantiere »eine befriedigende ärztliche Versorgung der Patienten« -- so die Düsseldorfer Kassenärzte in einer Stellungnahme zur WWI-Studie.
Zur Abwehr der Reformpläne üben sich die Standesherren vor allem im ideologischen Schattenboxen: »Ziel der Propagandahetze: Sozialisierung« so verkündet die »Aktionsgemeinschaft der deutschen Ärzte«; die Hartmannbund-Zeitschrift »Der deutsche Arzt« sieht in der WWI-Studie »ein Machwerk sozialpolitischer Ambitionen«; und das Standesblatt »Arzt und Wirtschaft« wendet sich gegen bestimmte Verbesserungsvorschläge der Studie mit der Begründung, »daß jede Perfektion des Freibiersystems in der Krankenversicherung« nur die »Begehrlichkeit« der Patienten weiter anstacheln werde.
Und auch das »Weißbuch« gegen die Gewerkschaftsstudie, herausgegeben vom Hartmannbund, der Interessenver-
* Oben: Lungenfunktionsmeßplatz; unten: Röntgenspezialuntersuchung, Augenuntersuchung.
tretung der niedergelassenen Ärzte, besteht im wesentlichen aus angestrengten Versuchen, die »VWI-Autoren als ultralinke Umstürzler zu brandmarken.
In nörgelndem Ton bemängeln die (namentlich nicht genannten) Verfasser der Anti-Studie, daß die WWI-Autoren ihre Kritik am westdeutschen Gesundheitsdienst nicht mit exakten statistischen oder wissenschaftlichen Daten untermauert hätten -- es fehlten, beispielsweise, »Quellenangaben über die in der WWI-Studie verwandten Angaben über Honorarumsätze« der Ärzte.
Damit weist sich die Studie nach Ansicht der anonymen Standesverteidiger nur mehr als »politisches Programm« aus, als ein buntgeschecktes Mischprodukt« das der »Vorstellungswelt des utopischen Sozialismus«, dem »dialektischen Materialismus« und obendrein »den politischen Zielvorstellungen des Marxismus und Leninismus in der klassischen Prägung der Jahrhundertwende« verhaftet sei.
Gegen die Reformvorschläge der WWI-Autoren wenden die »Weißbuch«-Verfasser ein, geplante Neuerungen wie die Medizinisch-Technischen Zentren seien mit »marktwirtschaftlichen Kategorien« nicht mehr vereinbar: Das »Ende der sozialen Marktwirtschaft« sieht der Hartmannbund allen Ernstes nahen für den Fall, daß die WWI-Pläne verwirklicht würden.
»Medizin ist für das Volk und nicht für die Ärzte da.«
Vor solcher Kritik ist den Gewerkschaftern nicht bange: Zwar sei es zutreffend, räumt WWI-Autor Krasemann ein, daß die Verfasser der Studie oft nur mit unzureichenden statistischen Unterlagen hätten auskommen müssen; doch daran, kontert Krasemann« »sind ja gerade die ärztlichen Organisationen in erster Linie schuld; die hätten doch längst Zahlen veröffentlichen, Statistiken und Analysen vorlegen können«.
Auch der Vorwurf, das WWI-Papier propagiere die Verstaatlichung des westdeutschen Gesundheitswesens, trifft ins Leere: Was die Autoren der Studie fordern, geht kaum über das Maß an Vergesellschaftung hinaus, das der Gesundheitsdienst in der Bundesrepublik schon längst erreicht hat.
Mindestens zur Hälfte nämlich ist die westdeutsche Medizin bereits seit Jahrzehnten sozialisiert -- zum Nutzen übrigens nicht nur der Patienten, sondern weithin auch der Ärzte: So werden medizinische Lehre und Forschung in den Universitäten fast ausschließlich vom Staat finanziert, sind 55 Prozent aller Krankenhausbetten Gemeineigentum, sind inzwischen 90 Prozent aller Westdeutschen sozialversichert.
Doch zeigen sich gerade im Bereich der ambulanten Versorgung, der Domäne der freiberuflich tätigen Praktiker, die ärgsten Mängel in der medizinischen Versorgung.
Dort, im noch »marktwirtschaftlich« organisierten Teil des Gesundheitsdienstes, sind die angeblichen Vorzüge des privaten Praxisbetriebes kaum mehr zu spüren.
Schwach, wenn nicht unhaltbar sind unterdessen die Verteidigungslinien geworden, die das ärztliche Establishment gegen die Schar der Kritiker und Reformer aufgebaut hat. Mit ihren undifferenzierten, stets die drohende Gefahr einer totalen Sozialisierung des Gesundheitswesens beschwörenden Reaktionen -- etwa auf die WWI-Studie oder die SPIEGEL-Serie -- haben die Ärztefunktionäre bislang nur erreicht, daß sich die Reformer-Gruppen noch enger zusammenschließen.
Schon auf dem Deutschen Krankenkassentag in Köln, Anfang November letzten Jahres, wurde erkennbar, daß sich das gesundheitspolitische Klima in der Bundesrepublik gewandelt hat. Erstmals ließ der Bundesverband der Ortskrankenkassen, in einem Referat seines Geschäftsführers Fritz Kastner, unum-Wunden verlautbaren, daß die Kassen künftig nicht mehr den Ärzten allein die Sicherstellung der ambulanten Versorgung überlassen wollen.
Vielmehr, so Kastner, »müßten die Krankenkassen berechtigt sein, mit den Krankenhäusern eine vorstationäre Diagnostik und eine nachstationäre Behandlung ... zu vereinbaren« -- die Kassen stellen, bis dahin undenkbar, den Anspruch, in eigener Befugnis Klinik-Ambulatorien einzurichten.
In aller Stille haben seither die Reihen der Reformwilligen weiteren Zulauf bekommen:
* Der Deutsche Landkreistag in Bonn, Dachorganisation der westdeutschen Landkreise, gab jüngst erstmals die Bereitschaft der Landräte bekannt, an den ihnen unterstehenden Kreiskrankenhäusern Ambulatorien zu eröffnen, um so den Mangel an Kassenärzten in ihren Amtsbereichen auszugleichen.
* Nach anfänglichem Zögern will nun der Deutsche Gewerkschaftsbund auf dem DGB-Bundeskongreß im Juni dieses Jahres die WWI-»Studie, jedenfalls in ihren wesentlichen Teilen, zur Grundlage eines künftigen gewerkschaftlichen Gesundheitsprogramms machen.
* An der SPD-Basis, in zahlreichen Unterbezirken der Partei, arbeiten die Gesundheitsexperten verstärkt an Reform-Initiativen, die auf dem SPD-Bundesparteitag im kommenden Herbst zur Abstimmung gestellt und später auch zum Bestandteil einer sozialdemokratischen Wahlkampf-Plattform werden sollen. Daß alle Reformpläne, wenn sie erst einmal den Weg durch die Partei- und Gewerkschafts-Instanzen zurückgelegt haben, schwerlich noch die Forderung nach der Sozialisierung des gesamten Gesundheitswesens enthalten dürften, ist inzwischen auch vielen Medizinern klargeworden. Auch in der Ärzteschaft wächst deshalb neuerdings die Zahl derer, die lieber rechtzeitig pragmatischen Reformen zustimmen, als länger blindlings den Abwehr-Strategen der Ärzteorganisationen folgen wollen.
Es falle »zunehmend mehr Ärzten schwer«, so schrieben die »Münchner Ärztlichen Anzeigen« in einer Kritik der SPIEGEL-Serie, »sich in Nibelungen-Loyalität zu üben und die heroischen Sprüche von indolenten Standesfürsten« unwidersprochen hinzunehmen; die Ärzteschaft müsse endlich selber Reformen in Angriff nehmen.
Die ärztlichen Spitzenfunktionäre, die sich seit langem regelmäßig zu Reformgesprächen treffen, sind jedoch dazu außerstande. Auf ihren Konferenzen, deren Ergebnisse geheimgehalten und nicht einmal protokolliert werden, konnten sie Einigkeit bislang allenfalls in Verteidigungsfragen erzielen.
Statt dessen haben, überall in der Bundesrepublik, vor allem jüngere Ärzte begonnen, ihre Reformvorstellungen aufeinander abzustimmen -- einige dieser Gruppen wollen im kommenden Monat, auf dem nächsten Deutschen Ärztetag in Westerland auf Sylt, erstmals eine öffentliche Diskussion ihrer Pläne durchsetzen.
Weithin unbemerkt haben sich inzwischen auch einige der freien Ärzteverbände vom offiziellen Kurs der Standespolitik abgesetzt: So formulierte etwa der Marburger Bund, die Vereinigung der angestellten und beamteten Ärzte. unlängst ein Krankenhaus-Reformprogramm, das dem Geist der WWI-Studie nähersteht als der Vorstellungswelt der Bundesärztekammer.
Die Progressiven unter den Medizinern hoffen indes kaum mehr, daß die amtierende Funktionärselite in der jetzt anbrechenden gesundheitspolitischen Auseinandersetzung ihre starre Abwehrhaltung aufgeben könnte.
Während der »ärztliche Beruf«, wie der Mediziner und Publizist Paul Lüth konstatiert, »seiner wichtigsten Umgestaltung seit Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung« entgegengeht, beschränkt sich das Ärzte-Establishment einzig auf die Verteidigung verlorener, vorwiegend standesegoistischer Positionen.
Jene Lektion, die der prominente US. Mediziner James Howard Means einmal Amerikas Ärztefunktionären erteilen wollte, käme für die westdeutschen Ärzteführer vermutlich zu spät: »Vielleicht«, meinte Means, »vergessen diese Leute, daß die Medizin für das Volk und nicht für die Ärzte da ist -- über diesen Punkt sollte man die Herren mal aufklären.« Ende
