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Das Geschäft mit der Krankheit

»Grotesk«, »plumpe Bauernfängerei« -- so attackieren ärztliche Standesfunktionäre Reformvorschläge, die dem Elend westdeutscher Krankenhäuser abhelfen sollen. Doch der Unmut der Verbandsführer richtet sich ebenso gegen privatwirtschaftliche Vorsorge- und Diagnosezentren. Auch diese Einrichtungen, so befürchtete ein Standespolitiker, führten letztlich zu einer »Sozialisierung der Medizin« -- freilich: »auf kapitalistischer Basis«.
aus DER SPIEGEL 15/1972

Im Frühjahr 1969 verkündete der Hanauer Landrat Martin Woythal, er wolle in seinem Landkreis ein beispielhaftes und zukunftweisendes Krankenhaus bauen lassen. In der Reform-Klinik soll es keine Klasseneinteilung, keine Chefarzt-Hierarchie, keine Privatbetten und kein privates Liquidationsrecht für die leitenden Ärzte mehr geben.

Statt dessen plant Woythal eine kollektive Klinik-Leitung -- zwei Ärzte, zwei Schwestern oder Pfleger, je zwei Verwaltungsangestellte und Vertreter des Kreistags sowie ein Patientenvertreter.

Das Krankenhaus, mit Fachbereichen von höchstens 80 bis 100 Betten, soll nach den Vorstellungen Woythals nur Ein- und Zweibettzimmer mit Telephon und zugehörigen sanitären Einrichtungen enthalten, ferner gleiche Verpflegung (bei gleichen Pflegesätzen) bieten sowie freie Besuchszeit für die Angehörigen aller Patienten.

Des Landrats Reformvorhaben entfesselte jäh einen Krankenhaus-Krieg, der bis heute nicht beendet ist. Zwar wurden die Ideen Woythals vom westdeutschen Patienten-Volk beifällig aufgenommen -- eine Umfrage des Wiesbadener Ifak-Instituts, 1970 vom SPIEGEL bestellt, kam zu dem Ergebnis, daß 75 Prozent der Befragten für die Abschaffung der Krankenhaus-Klassen votierten, nur 19 Prozent dagegen.

Doch die Chefärzte, ihre Standesverbände und die Träger vor allem der freien Kliniken, sämtlich besorgt um ihre Einkünfte und Privilegien oder ihre Selbständigkeit, bliesen zum Sturm auf das Hanauer Projekt.

In ihrer Erregung gelangen dabei manchen Interessen-Verf echtem diffamierende Formulierungsblüten, die bis zur Stunde nicht verwelkt sind: »In der empfindsamsten Zeit der Krankheit«, so etwa tönte der Tübinger Medizin-Professor Hans-Erhard Bock, müsse der Patient das Recht haben, »seinem Niveau und Stil entsprechend gesunden oder sterben zu können« -- daß demnach der »Niveau«-Tod gegenwärtig wohl nur Privatpatienten offenstünde, übersah der Professor.

Woythals »Gesundheitskaserne«, so Bock weiter, sei die Ausgeburt einer »Schaufensterdemokratie« -- oder »Ersatzziel des Klassenkampfes«, wie das »Deutsche Ärzteblatt« höhnisch anmerkte. Das offizielle Ärzteorgan gab Woythal zu bedenken, daß seinem Plan zufolge künftig selbst Landräte -- unvorstellbar! -- »auch mit einem Gastarbeiter das Zimmer zu teilen« hätten.

Mit einem Wortspiel schließlich nahmen die Unionsparteien zur Woythal-Klinik Stellung: Es gelte nicht, das »klassenlose«, sondern das »erstklassige« Krankenhaus zu schaffen -- die Regierung möge sich darum kümmern.

Differenzierter setzte sich, auf der Seite der Woythal-Gegner, bislang einzig das Deutsche Industrieinstitut mit dem klassenlosen Krankenhaus auseinander. In einer Studie, veröffentlicht im April 1971, behaupteten die Autoren, daß in den Kliniken der Bundesrepublik zumindest schon »die medizinische Betreuung in allen Pflegeklassen gleich« sei.

Die Patienten sehen es, subjektiv jedenfalls, anders: Laut SPIEGEL-Umfrage ist fast jeder dritte Kranke der Überzeugung, in der 3. Krankenhaus-Klasse sei die ärztliche Behandlung schlechter. Weitere Klagen: »Die Betreuung durch Schwestern und Pfleger ist schlechter« (36 Prozent), »der Chefarzt kommt zu selten« (40 Prozent), »die Versorgung mit Medikamenten ist schlechter« (27 Prozent).

Doch gleichviel, ob dieser Eindruck der Patienten zutrifft oder nicht, das Industrieinstitut bezweifelt in seiner Studie, daß sich in absehbarer Zeit das klassenlose Krankenhaus allgemein verwirklichen ließe. Hauptargument: Es sei zu teuer. Die Experten rechneten:

* rund 200 000 neue Krankenhausbetten wären nötig, sollte es in allen Kliniken nur noch Ein- und Zweibettzimmer geben; Umrüstungskosten: 16 Milliarden Mark.

* Jährlich 3,5 Milliarden Mark müßten zusätzlich aufgewendet werden -- vor allem für höhere Personalkosten, weil die Versorgung kleinerer Krankenzimmer erfahrungsgemäß mehr Ärzte und Schwestern erfordere.

* Um etwa eine Milliarde Mark werde zusätzlich das jährliche Krankenhaus-Defizit steigen, wenn die Privatistationen abgeschafft würden -- wenn also Privatpatienten nicht mehr, wie gegenwärtig, zum mindestens doppelten Pflegesatz der Kassenpatienten behandelt würden.

Die einschüchternden Rechenexempel des Industrieinstituts verlieren allerdings bei mutigem Hinsehen an Schrecken.

* L.: Wöchnerinnen mit Neugeborenen (die neben dem Wochenbett liegen dürfen); r.: Patient bei der Hirnstrommessung (EEG).

Zunächst einmal denkt niemand daran, sämtliche westdeutsche Kliniken auf einen Schlag umzubauen. Sodann könnten Personalprobleme statt durch Draufzahlen auch mit Hilfe von Strukturänderungen gelöst werden, so etwa mit Nachsorgekliniken, wie sie das »Prognos«-Institut vorgeschlagen hat.

Und letztlich müßte die Abschaffung der Privatstationen nicht unbedingt das Krankenhaus-Defizit erhöhen; manche Kritiker vermuten eher das Gegenteil.

Denn was die Privatpatienten in den Kliniken mehr zahlen müssen, fließt zum überwiegenden Teil nicht in die Kassen der Krankenhäuser, sondern in die Taschen der Chefärzte.

Einmaliger Doppelstatus: Unternehmer und zugleich Beamte.

Bis zu 80 Prozent ihres Einkommens beziehen die etwa 6000 leitenden Krankenhausärzte aus Privathonoraren. Zwar müssen sie sich meist mit relativ niedrigen Gehältern begnügen; doch dafür dürfen sie sich an den Privatpatienten schadlos halten: Leitende Ärzte an größeren Kliniken verdienen bis zu 400 000 Mark im Jahr, die Chefeinkommen erreichen mitunter ein Vielfaches dieser Summe.

Insgesamt kassieren die westdeutschen Chefärzte, wie Medizin-Kritiker Scholmer ausgerechnet hat, jährlich rund zwei Milliarden Mark Privathonorare -- der Betrag übersteigt noch das Krankenhaus-Defizit im Jahre 1971.

Das große Geld aber machen die weißen Halbgötter nicht allein aus eigener übermäßiger Schaffenskraft: Bei der so überaus lukrativen Behandlung der Privatpatienten stehen ihnen die Betten und technischen Einrichtungen ihrer Kliniken sowie die dort angestellten Ärzte und Hilfskräfte zur Verfügung (siehe Seite 140).

Fraglos könnten die Kliniken finanziell entlastet werden, wenn das private Liquidationsrecht der Chefärzte zumindest eingeschränkt würde. Vor allem wurden damit auch die nachgeordneten Ärzte aus der materiellen Abhängigkeit von ihren Chefs befreit -- für Jungärzte könnte der Krankenhausdienst attraktiver werden.

Die Chefärzte allerdings, unterstützt von ihren Standesorganisationen, wollen vom Recht auf Privathonorare nicht lassen. Zugestanden wurde es ihnen vor hundert Jahren, als es die öffentlichen Kliniken mit ihren überwiegend mittellosen Patienten noch schwer hatten, genügend Mediziner für die wenig einträgliche Arbeit zu finden -- inzwischen ist das Liquidationsrecht zur Garantie für ärztliche Macht und Spitzeneinkommen geworden.

Beides zu verteidigen, sind die Standesvertreter fest entschlossen -- so sehr, daß sie dabei häufig sowohl die Beherrschung wie den klaren Blick für Tatsachen verlieren.

»Nicht aus der Betreuung selbstzahlender Patienten«, so doziert etwa das »Deutsche Ärzteblatt«, sondern einzig »aus der unzureichenden Kostenerstattung der Sozialversicherungsträger« rühre das Dauer-Defizit der Kliniken her -- als ob die steigenden Krankenhauskosten nichts damit zu tun hätten, daß Chefärzte von den Privat-Kranken kassieren, für die das Krankenhaus die gesamte aufwendige Apparatur, etwa bei Operationen, zur Verfügung stellen muß.

Im Extremfall, an einer Universitätsklinik, ist der Chef fast immer gleichzeitig Hochschullehrer und Wissenschaftler, Arzt und Gutachter, er trifft Verwaltungs- und Personalentscheidungen in der Uni und in der Klinik und hat dabei einen -- im Lande einmaligen -- Doppel-Status: Er ist, wie jeder Chef eines öffentlichen Krankenhauses, Beamter und, als Herr über eine Privatstation, zugleich freier Unternehmer.

Kritik an einem System, das einzelnen solchen Einfluß einräumt, dulden die ärztlichen Standes-Oberen jedoch nicht. Als »Treibjagd« und »Pogromhetze gegen Chefärzte« brandmarkte das »Deutsche Ärzteblatt« etwa eine TV-Sendung, in der, Ende 1970, der Frankfurter Assistenzarzt Hans Mausbach gegen den Mißbrauch chefärztlicher Macht Bedenken erhob.

Abstimmung über Blinddarm oder Gallenblase?

Während das Standesblatt noch über die angebliche Chefarzt-»Hetze« zeterte, hatte die Hatz in Wahrheit schon die Richtung gewechselt: Mausbach wurde aus seiner Klinik gefeuert und aus der Deutschen Chirurgengesellschaft ausgeschlossen. Nur mit Mühe fand er eine neue Arbeitsstelle -- inzwischen ist er wieder arbeitslos: Seit dem 15. Januar 1972 bezieht er in Frankfurt Stempelgeld.

Die »Idee, daß die ärztliche Hierarchie im Krankenhaus abgeschafft werden müßte«, ist nach Ansicht von Professor Gustav Hopf, Chef des »Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands«, schlichtweg »grotesk« -- die »Auflösung der Krankenhausorganisation« wäre laut Hopf unausweichlich, die »ordnungsgemäße Krankenhausbehandlung« nicht mehr gewährleistet, wenn Chefarzt-Befugnisse nachhaltig eingeschränkt würden.

Und ebenso wie die strenge Hierarchie gehört nach Hopfs Überzeugung auch das private Liquidationsrecht zu den Grundpfeilern des Krankenhauswesens: Das »Liquidationsrecht bei Selbstzahlern«, so Hopf, sei den »Chefärzten von jeher genauso zugestanden wie jedem niedergelassenen Arzt« -- obwohl doch die Praktiker wenigstens nicht auch noch nebenher Beamtengehalt beziehen und immerhin Helferinnen selber entlohnen, ihre Praxis-Einrichtungen selbst bezahlen.

Für den Fall, daß die Chefärzte ihrer Privateinkünfte beraubt werden sollten, hat Westdeutschlands Ober-Arzt, Bundesärztekammer-Präsident Ernst Fromm, ein düsteres Zukunftsbild gemalt: Die »Bewerberschlangen um die Chefarztposten an den kommunalen Krankenhäusern« würden danach »schlagartig schrumpfen«, Privatkliniken würden »herrliche Zeiten« haben.

Dann, so malte es auch das »Deutsche Industrieinstitut« aus, würde eben der Privatpatient in »,feudale' Privatkliniken für Selbstzahler« einziehen, der Kassenversicherte hingegen müsse mit »öffentlichen Krankenhäusern für Allgemeinpatienten« vorliebnehmen. Das käme, so das Institut, »einem Rückfall in das vorige Jahrhundert gleich«.

Tatsächlich aber ist eine solche Entwicklung schwerlich zu befürchten. Es dürfte kaum möglich sein, für die knapp zehn Prozent der Bundesdeutschen, die nur mehr ausschließlich privat versichert sind, allenthalben Privatkliniken

* Universitätsklinik Marburg; l.: Aufnahme; r.: Gedränge vor dem OP-Saal; unten: Krankenzimmer mit drei Betten.

einzurichten -- Mini-Krankenhäuser notwendigerweise.

Auch böten solche Kliniken keinesfalls Pfründen wie herkömmliche Krankenhäuser, zumal sie mit staatlichen Zuschüssen, nach dem neuen Krankenhausfinanzierungsgesetz, kaum rechnen könnten.

Reformpolitiker in vielen Teilen der Bundesrepublik haben unterdes zumindest in Ansätzen damit begonnen, die oft üppigen Privateinkünfte der Chefärzte wenigstens anzuzapfen:

* In Hamburg, Berlin, Hessen, Schleswig-Holstein und Niedersachsen müssen neuverpflichtete Chefärzte von dem Privathonorar-Anteil, für den ihre Mitarbeiter allein (ohne Mitwirkung des Chefs) die ärztliche Leistung erbracht haben, in Zukunft mindestens 50 Prozent abtreten.

* In München ließ OB Hans-Jochen Vogel einen Plan ausarbeiten, demzufolge die

Chefärzte einen Teil ihrer Honorare (ein Prozent bei 25 000 Mark, dann bis zu 50 Prozent bei mehr als 100 000 Mark) in einen Honorar-Pool einzahlen müßten; aus der Gemeinschaftskasse, von einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts verwaltet, bekämen die nachgeordneten Ärzte ihren Anteil zugewiesen.

* In Hessen hat eine Krankenhauskommission des Landes ein Verteiler-Modell entwickelt, das nicht nur für die ärztlichen Mitarbeiter, sondern auch für die Kliniken eine Beteiligung am Chefarzt-Honorar vorsieht. Außerdem sollen in Hessens öffentlichen Kliniken die Privatstationen aufgelöst und die Privatbetten (maximal zehn Prozent) auf die allgemeinen Abteilungen verteilt werden.

Ärztliche Standesvertreter bekunden, wann immer sie überhaupt zu Reformplänen Stellung nehmen, »Sorgen vor kritikloser Übernahme dieser Modellvorschläge, so das »Ärzteblatt Rheinland-Pfalz": In demokratisierten Kliniken fehle die notwendige »klare End-Verantwortung für die Führung und Behandlung eines Patienten«.

Chefarztverband-Vorsitzender Hopf intonierte, im Mai letzten Jahres auf dem Deutschen Krankenhaustag in Stuttgart, die demagogische Formel von der »Demokratisierung in der ärztlichen Behandlung«, die »eine Vernichtung der Eigenverantwortung des einzelnen Arztes« bedeute -- als wenn Mitbestimmung in der Klinik hieße, daß Ärzte am Operationstisch darüber abstimmen, ob sie einem Patienten den Blinddarm oder lieber die Gallenblase entfernen sollen.

Bonner Krankenhausgesetz von der Ärzte-Lobby kastriert.

Allen Einwänden der ärztlichen Abwehrkämpfer zum Trotz ist der Beweis schon erbracht, daß Reformkliniken nicht nur funktionieren, sondern sogar florieren können. Seit mehr als zwei Jahren arbeitet etwa im westfälischen Herdecke-Kirchende das »Gemeinnützige Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke«, in dem es weder einen Chefarzt noch das Recht auf Privatliquidation für leitende Ärzte gibt.

Im November 1969 konnten die Herdecker Reformer ihr 200-Betten-Krankenhaus eröffnen -- es soll bis 1974 auf 480 Betten erweitert werden. Die Initiatoren der Gemeinschaftsklinik hatten ein »Sozialmodell« entworfen, das sich auf Anhieb als funktionstüchtig erwies. Im Herdecker Krankenhaus

* gibt es zwar noch Privatbetten, sie sind jedoch auf die allgemeinen Stationen verteilt -- 80 Prozent aller Patienten liegen in Ein- und Zweibettzimmern;

* beziehen die Ärzte Gehälter zwischen 3000 und 5000 Mark im Monat -- Privathonorare werden zwar in Rechnung gestellt, aber sie gehen sämtlich in die Klinik-Kasse;

* können Patienten den ganzen Tag über Besuch empfangen -- Mütter dürfen bei der Pflege ihrer Kinder mithelfen;

* ist die übliche Krankenhaus-Hierarchie durch ein demokratisches Verwaltungssystem ersetzt worden -- alle Angestellten, vom Arzt bis zur Sekretärin, sind in die Selbstverwaltung einbezogen.

Probleme, die Skeptiker den Herdecker Reformern prophezeit hatten, haben das Experiment nicht gefährdet. An Ärzten etwa mangelt es nicht: In der Gemeinschaftsklinik kommt derzeit ein Arzt auf 10 bis 15 Kranke (Bundesdurchschnitt in vergleichbaren Krankenhäusern: ein Arzt für 20 Patienten). Auch das übrige Krankenhauspersonal reicht aus -- zudem liegt die Fluktuation bei den gegenwärtig 80 Schwestern und 170 nichtmedizinischen Mitarbeitern unter der Norm.

Vor allem aber konnte sich das Herdecke-Krankenhaus wirtschaftlich konsolidieren: »Wir haben mit unserem Sozialmodell«, so konstatiert der Herdecker Klinikarzt Konrad Schilly, »keine Reichtümer erworben, aber es hat sich selbst getragen.«

Schon ihr erstes Geschäftsjahr schloß die Klinik in der 23 000-Einwohner-Stadt ohne Verlust ab. Rund 900 000 Mark Privathonorare konnte das Krankenhaus 1970 vereinnahmen; an einer normalen Klinik wären etwa 70 Prozent davon den leitenden Ärzten zugeflossen -- in Herdecke hätte unter den üblichen Umständen die Klinik ein Defizit von etwa 600 000 Mark verbuchen müssen.

Zudem gaben rund 70 Prozent der Herdecke-Patienten bei einer Befragung an, in der Gemeinschaftsklinik sei die Pflege »besser« gewesen als in anderen Krankenhäusern.

Für die Reform der inneren Strukturen in den Krankenhäusern und beim Bau neuer Kliniken mag das Gemeinschaftskrankenhaus in Herdecke als Vorbild dienen. Eine Antwort auf die umfassende Krankenhaus-Krise können freilich auch die Neuerer aus Westfalen nicht geben.

Bundesweit auswirken hingegen, wenn auch nur mit minimaler reformerischer Schubkraft, könnte sich das in Bonn zur Verabschiedung anstehende Gesetz zur wirtschaftlichen Sanierung der Kliniken (Krankenhausfinanzierungsgesetz). Es soll, nach dem Willen seiner Urheber, zugleich Stärkungs- und Steuerungsmittel sein.

Das auf mittelfristige Planung abzielende Gesetzeswerk (das vom Bundestag schon verabschiedet, jedoch im Bundesrat blockiert wurde) könnte erstmals in der Geschichte der Bundesrepublik einen Anflug von Ordnung in das derzeitige Krankenhaus-Chaos bringen. Kernpunkte des Gesetzes:

* Bund und Länder stellen den Krankenhäusern Investitionen in Höhe von 6,5 Milliarden Mark zur Verfügung, zunächst bis 1974; zwei Drittel dieser Kosten sollen die Länder tragen.

* Die Bundesländer erarbeiten, jeweils für ihren Bereich, einen Krankenhaus-Bedarfsplan; gefördert werden sollen nur solche Kliniken, die in die Bedarfspläne aufgenommen wurden und, von Ausnahmen abgesehen, über mehr als 100 Betten verfügen.

* Zugleich sollen die Pflegesätze auf einen Stand gebracht werden, der es den Krankenhäusern ermöglicht, kostendeckend zu arbeiten (bislang bleiben die Pflegesätze in der dritten Klasse um durchschnittlich ein Drittel hinter den realen Betriebskosten der Kliniken zurück).

Das Gesetzeswerk. das frühzeitig im Bonner Gesundheitsministerium von der Ärzte- und Krankenhaus-Lobby kastriert wurde, erregt immer noch die Furcht vor allem der konfessionellen Krankenhausträger.

Dem Plan hafte ein gefährlicher Zug zum »Staatsdirigismus« an, er könne zum »Anfang vom Ende der Freiheit der Krankenhausträger, insbesondere der freigemeinnützigen« werden, lamentierte der Bischof von Münster, Heinrich Tenhumberg, vor dem »Katholischen Krankenhausverband Deutschland«. (Der Verband vertritt 829 katholische Kliniken mit mehr als 130 000 Betten.)

Westdeutschlands Ärztefunktionäre brachten es wieder, so im Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer. auf die Horror-Formel: »Kalte Sozialisierung der Krankenhäuser.«

Im einzelnen wenden sich die Kammerherren etwa dagegen, daß laut Gesetz künftig Kliniken mit weniger als 100 Betten nicht mehr subventioniert werden sollen -- obwohl Fachleute allgemein der Ansicht sind, 100 Betten seien, aus wirtschaftlichen wie medizinischen Gründen, das gerade noch vertretbare Minimum.

Kleinst-Kliniken mit nur 50 oder 100 Betten können, nach Ansicht etwa des Hamburger Gynäkologen Hans Harald Bräutigam, kaum die Kosten für eine moderne medizinische Ausrüstung aufbringen -- und schwerlich auch die Gehälter für ein ausreichend großes Ärzte-Team. Außerdem, so Bräutigam, dürfte es den Ärzten im Mini-Krankenhaus zumindest in manchen Fächern nicht gelingen, den erforderlichen medizinischen Erfahrungsschatz anzuhäufen.

Mindestens 1000 Geburten, schätzt Bräutigam, müsse eine Frauenklinik pro Jahr zu verzeichnen haben; nur dann würden die Ärzte allen Aspekten der Geburtshilfe regelmäßig konfrontiert: In einer kleineren Klinik könne es geschehen, daß die Mediziner »vielleicht nur dreimal im Jahr etwa einen Kaiserschnitt machen müssen« -- dann, so Bräutigam, »haben sie die Operation möglicherweise mangels Übung nicht gut genug im Griff«.

In der Studie über die »Gesundheitssicherung in der Bundesrepublik« kommt denn auch das Wirtschaftswissenschaftliche Institut der Gewerkschaften (WWI) zu der Erkenntnis, daß Allgemein-Krankenhäuser über wenigstens 500 Betten verfügen sollten: »Rationell und rentabel«, so die Studie, sei »nach heutigen betriebswirtschaftlichen Erkenntnissen« eine Klinik sogar erst mit 700 bis 800 Betten.

Freilich: Jeder vernünftigen Reform des Krankenhauswesens, so meinen andererseits die WWI-Forscher, stünden immer noch »Konkurrenz- und Prestigemomente zwischen den freigemeinnützigen Trägern, aber auch im kommunalen Bereich« entgegen -- Motto: »Was der eine will, muß auch der andere haben.«

Die Krankenhäuser sind in der Rolle des Aschenputtels.

Die »Prognos«-Studie über Westdeutschlands Krankenhäuser bestätigt diese Diagnose: »Renommierbedürfnis« und »Prestigedenken« der Krankenhausträger und Chefärzte hätten vielfach dazu geführt, »daß in einigen Städten oder Regionen mehrere Krankenhäuser gleichzeitig mit teuren Geräten ausgestattet sind, obwohl eines zur Versorgung dieses Gebietes ausreichen würde«.

Allein eine zentrale Planungsstelle auf Bundesebene wäre nach Ansicht der WWI-Experten imstande. das Krankenhaus-Dickicht zu lichten, Doppelinvestitionen zu verhindern und das vorhandene Angebot an Kliniken durch »qualitative Umstrukturierung« besser auszunutzen. Dazu sollten die Krankenhäuser, nach den Vorschlägen der WWI-Studie, mehr als bisher auf den regionalen Bedarf ausgerichtet -- und zudem für Spezialaufgaben gerüstet werden: An die Stelle der überwiegend undifferenzierten Allgemein-Krankenhäuser sollten etwa Kliniken für Leichtkranke, chronisch Kranke (Langliege-Krankenhäuser), alte Patienten oder auch Rehabilitationskliniken treten.

Vor allem aber zielt die Analyse der WWI-Autoren darauf ab, den Stellenwert der Kliniken innerhalb des gesamten Gesundheitswesens neu zu bestimmen: Die eherne Trennung zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten müsse überwunden, die unsinnig starre Arbeitsteilung zwischen beiden durch fließende Übergänge und bessere Kooperation ersetzt werden.

In dem gegenwärtigen starren System der Aufgabenverteilung fällt den Krankenhäusern die Rolle des Aschenputtels zu: Während Einzelpraxen mit ihrem Monopol auf ambulante Behandlung überall im Lande glänzend prosperieren, teilen die Kliniken, mit anderen sozialen Institutionen, die allgemeine öffentliche Armut.

Seit langem wären die Krankenhausträger, aber auch viele Klinikärzte nicht abgeneigt, ihre Häuser auch ambulanten Kassenpatienten zu öffnen.

»Könnten wir eine Poliklinik betreiben«, so bekannte der Chefarzt eines freigemeinnützigen Krankenhauses, »dann bräuchten wir uns um die Rentabilität unserer Klinik keine Sorgen zu machen.« Außerdem wären die Krankenhäuser, wie derselbe Arzt berichtet, »von den niedergelassenen Ärzten unabhängig, von denen wir heute abhängig sind -- sie müssen uns die Patienten zuweisen, damit wir existieren können.«

Aber trotz vielfach schon unzureichender Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte sperren sich die Standes-Oberen nach wie vor gegen eine, wie sie meinen, »unnötige und vermeidbare Institutionalisierung im Sinne unpersönlicher Ambulatorien« (Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer).

Der Abscheu gegen Ambulatorien gehört seit jeher zum standespolitischen Instinktverhalten der Ärzteschaft. So beschrieb schon Friedrich Thieding, Klassiker ärztlicher Ideologie, das Ambulatorium als »sozial-politische Zwingburg«; und der Mediziner Karl Haedenkamp sah darin »das Sprengmittel zur Auflösung der Organisation, zur Beseitigung unserer Geschlossenheit, zur Verknechtung der deutschen Ärzte, zur Verschiebung des Kräfteverhältnisses nach der Seite unserer Gegner hin«.

»Die Zeichen stehen auf Sturm«, hieß es in gleichem Tonfall zum selben Thema vor wenigen Wochen im Informationsdienst der Bayerischen Ärztekammer. Anlaß für den Alarmruf war eine Neuerung, die Münchens städtische Krankenanstalten mit den Krankenkassen vereinbart haben.

Seit Anfang dieses Jahres können die Münchner Krankenhausärzte Kassenpatienten, die zur stationären Behandlung eingewiesen werden, aber nicht sogleich bettlägerig oder zu operieren sind, zunächst ambulant in Augenschein nehmen: Die Patienten werden zu den jeweils nötigen Einzeluntersuchungen ins Krankenhaus bestellt, dann wieder nach Hause geschickt und erst, wenn etwa eine Operation wirklich bevorsteht, stationär aufgenommen.

»Praktiker sterben wortlos in den Sielen.«

Angesichts der -- in München besonders ausgeprägten -- Bettennot erhoffen sich die Krankenhäuser von diesem Verfahren ("stationäre Patienten ohne Bett«, so das Medizin-Fachblatt »Selecta") »etwas mehr Luft« in ihrer Disposition.

Bayerns Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung hingegen witterten sogleich wieder ein »Attentat auf die freipraktizierenden Ärzte«.

Was die Krankenhäuser sich als Notmaßnahme einfallen ließen, werten die Kammer-Herren als eine Art Vorgriff auf das gefürchtete Krankenhaus-Ambulatorium. Der Monopol-Anspruch auf jeden noch gehfähigen Kassenpatienten aber soll unangetastet bleiben. Bayerns Ärztekammer-Präsident Hans-Joachim Sewering: »Wenn sich ein Krankenhausarzt ... nach kurzer Inspektion« davon überzeugt habe, daß der Patient nicht auf der Stelle stationär ins Krankenhaus müsse, »so hat er ihn zum einweisenden Arzt zurückzuschicken«.

Die Standesvertretung forderte Münchens niedergelassene Ärzte auf, künftig »alle Möglichkeiten der ambulanten Untersuchung (in ihrer Praxis) auszuschöpfen, wenn der Zustand des Patienten nicht die sofortige Krankenhaus-Unterbringung erforderlich macht« ("Selecta") -- ein kaum verhohlener Appell, die städtischen Krankenhäuser durch Drosselung des Patientenstroms unter Druck zu setzen.

Der hartnäckige Widerstand ärztlicher Standesfunktionäre auch gegen noch so geringfügige Konkurrenz für freipraktizierende Ärzte scheint um so bedenklicher, als die Entwicklung der modernen Medizin einen Wandel geradezu herausfordert: Der Trend -- neben der kurativen mehr und mehr auch vorsorgende Medizin zu betreiben -- führt eindeutig zu durchrationalisierten, funktionsgerecht ausgerüsteten Diagnose- und Behandlungszentren.

Immer drängender wurden während der letzten Jahre die Probleme etwa der Krebs- und Diabetes-Früherkennung, der regelmäßigen Schwangerenüberwachung oder auch der Vorsorgemedizin in den Betrieben -- und immer deutlicher wurde sichtbar, daß die freie Praxis in ihrer gegenwärtigen Organisationsform dieser Entwicklung kaum gerecht zu werden vermag.

Jahrelang wehrten sich die niedergelassenen Ärzte gegen die Einrichtung etwa von öffentlichen Krebsvorsorgekliniken oder Ambulatorien für Zuckerkranke -- während sie zugleich nicht müde wurden, ihre eigene permanente »Arbeitsüberlastung ... bis an die Grenze der physischen Leistungsfähigkeit« (Kassenarzt-Verbandschef Helmut Walther) zu beklagen. Dr. Siegfried Häussler, KV-Chef von Nord-Württemberg: »Praktiker sterben wortlos in den Sielen.«

Doch als sich dann Geldgeber fanden -- Krankenkassen und öffentliche Hand -, die bereit waren, etwa bestimmte Vorsorgeuntersuchungen bei Lehrlingen oder bestimmte Krebs-Früherkennungstests bei Männern und Frauen zu finanzieren, las man es

* Bei Vorsorge-Reihenuntersuchungen in Hessen 1969.

plötzlich anders: Nun erklärten sich die niedergelassenen Ärzte nicht nur fähig und willens, auch diese zusätzliche Bürde noch zu übernehmen -- sie pochten sogar darauf, daß sie allein dazu berechtigt und in der Lage seien, bis sich der Gesetzgeber beugte und ihnen im Juli 1971 das Monopol über die ambulante Krebsvorsorge auf Kassenkosten zuschanzte.

Den Nachweis freilich, daß er einschlägige Untersuchungsmethoden (etwa Rektoskopie oder Kolposkopie) wirklich beherrscht oder (bei Lehrlingsuntersuchungen) über entsprechende arbeitsmedizinische Kenntnisse verfügt, muß kein niedergelassener Arzt erbringen. Es genügt, wenn er seiner Ärztekammer mitteilt, er sei zu solchen Vorsorgeuntersuchungen befähigt -- sogleich erhält er die Genehmigung.

Reihenuntersuchung bei 30 000 Sozialversicherten.

Etwas halbherzig, so scheint es, sind die Freipraktizierenden immer noch beim Vorsorge-Geschäft -- sie wollen den Kuchen essen, aber er soll ihnen nicht im Magen liegen. Bei Maßnahmen zur Vorsorge-Früherkennung, so dekretierte die Bundesärztekammer in ihrem Tätigkeitsbericht, dürfe es sich nur »um einfache Untersuchungen handeln, die für ihre Durchführung keine wesentlich neuen Kapazitäten an ärztlicher Arbeitskraft ei fordern«.

Immer wieder warnt auch der Verband der niedergelassenen Ärzte (NAV) vor einer angeblichen »Vorsorge-Euphorie«. Und die Behauptung vieler Gesundheitspolitiker, daß mit Hilfe moderner Einrichtungen für großangelegte Reihen-Vorsorge, etwa rollenden Untersuchungslabors, das Krankheitsrisiko für viele Menschen erheblich gemindert werden könne, bezeichnet der Verband gar als »plumpe Bauernfängerei«.

Modelluntersuchungen bewiesen das Gegenteil, so in Hessen, aber auch in Baden-Württemberg: Dort wurden auf Anregung des Arbeits- und Sozialministeriums vor rund zwei Jahren mehr als 30 000 Sozialversicherte in eine Untersuchung einbezogen, an der Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen des Landes mitgearbeitet hatten.

Das Ergebnis: Bei fünf Prozent der Untersuchten wurden zuvor unbekannte Gesundheitsstörungen festgestellt, die eine fachärztliche oder gar eine Krankenhausbehandlung erforderten; bei etwa zwölf Prozent wurden bis dahin unentdeckte, weniger schwerwiegende Leiden erkannt, die auch vom Hausarzt behandelt werden können. Und weitere zwölf Prozent der Probanden hatten Krankheiten, die zwar schon diagnostiziert worden waren, aber der ambulanten oder stationären Behandlung bedurften.

»Behandlungsbedürftige« Krankheiten, so resümierten die Verfasser in einem Zwischenbericht, seien »erstaunlich häufig« gefunden worden. Aber die Autoren entdeckten auch, daß Vorsorgeuntersuchungen großen Stils »in dieser Form das Arbeitspotential der Ärzteschaft« -- sprich: der freien Ärzte in der Einzelpraxis -- »vermutlich überfordern« würden.

Freilich, das Standes-Dogma, medizinische Vorsorge müsse tunlichst am Arbeitspotential der freipraktizierenden Ärzte ihre Grenze finden, wird neuerdings von einigen Ärzten selbst durchlöchert.

Gleichsam durch die Hinterpforte -- und geleitet von der feinen Witterung ihrer Kaste für profitable Investitionen -- haben fahnenflüchtige Mediziner den Fortschritt ins westdeutsche Gesundheitswesen eingeschmuggelt: Die Abtrünnigen haben begonnen, durch-

* Spezial-Röntgengerät zur Darstellung der Hirnkammern.

rationalisierte und technisch perfekt ausgerüstete Untersuchungszentren einzurichten.

Diegnosezentren nach dem Vorbild der Mayo-Klinik.

Was die Einzelpraxen nicht leisten können und die Krankenhäuser nicht bieten dürfen, wird in diesen Untersuchungszentren geliefert: Tickende Computer und automatische Labors, überwacht von Ärzten, die eher Medizin-Ingenieuren gleichen, ermöglichen einen zeitgerechten Vorsorge- und Diagnose-Service -- einstweilen nur für selbstzahlende Kunden.

Westdeutschlands Ärzte, denen Zukunftsdenken so unheimlich ist, daß sie eine Artikel-Serie des »Deutschen Ärzteblatts« über »Futurologie und Medizin« vorzeitig abbrechen ließen, fühlen sich durch die neuartigen Institute zutiefst bedroht: Sie sehen sich in einen Zwei-Fronten-Krieg verstrickt.

Während einerseits schon das »Damoklesschwert« einer »Sozialisierung des Gesundheitswesens« über der Ärzteschaft schwebe, so klagte der Vizepräsident der Bundesärztekammer, Professor Hans-Joachim Sewering, müsse sich der Ärztestand nun auch noch gegen Versuche wehren, »die Vorsorgemedizin zum Gegenstand gewinnträchtiger Unternehmen zu machen«. Rolf-Detlef Berensmann, Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer, spricht gar von einer »Sozialisierung der Medizin auf kapitalistischer Basis«.

Mit den von Sewering und Berensmann inkriminierten Versuchen, Diagnosezentren nach dem Vorbild der legendären amerikanischen Mayo-Klinik auch in Westdeutschland zu errichten, hatte vor einigen Jahren der ehemalige Frankfurter Prominentenarzt Leo Krutoff begonnen. In Wiesbaden etablierte er die »Deutsche Klinik für Diagnostik« -- das erste Institut dieser Art in der Bundesrepublik.

Schon bald, so prophezeite etwa der ZDF-Journalist Hans Mohl ("Medizin im Gespräch"), würden ähnliche Zentren allenthalben »wie Pilze aus dem Boden« schießen. Voll einsatzbereit sind bereits zwei Mini-Mayo-Kliniken: die Diagnostik-Klinik in Wiesbaden (der Gründer Krutoff nicht mehr angehört) und das »Diagnostische Zentrum GmbH & Co. KG« in West-Berlin.

Beide Kliniken offerieren einen kompletten Diagnose-Check -- für 1395 Mark und (bei Spezialuntersuchungen) mehr in Wiesbaden, für 1235 Mark (etwaige Sonderuntersuchungen eingeschlossen) in Berlin. Die Untersuchungsergebnisse werden dem Hausarzt übermittelt, falls der Patient nicht von den beratenden Ärzten der Diagnoseklinik in deren privater Praxis behandelt werden will.

Mayo-Prophet Krutoff hat derweil eine Gesellschaft mit dem Firmennamen »Deutsche Zentren für medizinische Vorsorge« gegründet, die gleich ein ganzes Netz von Untersuchungs-Instituten aufziehen will. Die neuen Einrichtungen -- zwei wurden schon im Herbst 1971 (in Frankfurt und München) eröffnet, drei weitere (in Hamburg, Stuttgart und im Ruhrgebiet) sollen folgen -- bieten jedoch im Gegensatz zur Wiesbadener Diagnoseklinik nur eine genormte Vorsorgeuntersuchung ("Gesundheits-Check") bestehend aus Computer-Anamnese, EKG-Kurven und Blutwerten, Röntgenbildern sowie Rektoskopie- oder Mammographie-Resultaten. Weichen die Untersuchungswerte von der Norm ab, werden die Patienten an Fachärzte oder Kliniken verwiesen.

Etwa drei Stunden dauert ein Routine-Check -- zum Preis von mindestens 335 Mark, das sind etwa 20 bis 25 Prozent weniger als das Kassenhonorar, das ein niedergelassener Facharzt für ein vergleichbares »Paket von Untersuchungen« kassieren würde (so Herbert Grohmann, Geschäftsführer der Vorsorge-Gesellschaft).

Mit Snack-Paket auf Vorsorge-Tour.

Derart preisgünstige Konkurrenz hat die Ärztefunktionäre nicht nur erbittert, sondern auch in innere Zerrissenheit gestürzt. Während etwa der Präsident der hessischen Landesärztekammer, Heinz Stroh, gegen die Vorsorge-Zentren wetterte und ihnen »reißerische Werbung« vorwarf, meldete Krutoff, daß an der Finanzierung seiner Gesellschaft Ärzte »zu mindestens 25 Prozent« beteiligt seien.

Und während der Ehrenvorsitzende des Hartmannbundes, CDU-MdB Gerhard Jungmann, noch lautstark verkündete, Vorsorge-Zentren seien »weder erforderlich, noch ... im Interesse der. Bevölkerung«, hatte der Vorstand des Hartmannbundes bereits einen »Kooperationsvertrag« mit Krutoff ausgehandelt -- zu Nutz und Frommen beider Seiten.

In dem Abkommen verpflichtete sich Krutoff, sein Zentrennetz nur im Einvernehmen mit dem NAV und dem Hartmannbund weiter auszubauen, bei Kapitalerhöhungen Ärzte als Anleger zu bevorzugen und schließlich die Untersuchungsbefunde aus den Instituten nicht den Patienten direkt, sondern nur den Hausärzten auszuhändigen.

Vorgesehene Gegenleistung der Ärzte-Verbände: eine Empfehlung an die Mitglieder, ihre Patienten-Klientel in die Zentren zu schleusen -- bei der Rückkehr der Kranken in die Praxis sollten dann die Hausärzte, für eine »Schlußuntersuchung«, eine Kopfprämie von 60 Mark von der Krutoff-Gesellschaft bekommen.

Ehrenpräsident Jungmann konterkarierte den Handel; auf der Delegiertenversammlung des Hartmannbunds setzte er eine Resolution durch, in der eine Zusammenarbeit mit »medizinischen Einrichtungen, die auf rein kommerzieller Basis arbeiten«, mit Entschiedenheit abgelehnt wird. Wo Diagnose-Zentren notwendig erschienen, so heißt es in der Resolution, müßten »sie in den Händen von Ärzten liegen, die im Rahmen des Systems der kassenärztlichen Versorgung darin tätig sind«.

Der Berliner Internist Günter Ksionski, der wie Krutoff gleichfalls Untersuchungszentren einrichtet, kommentiert die Hartmannbund-Resolution so: »Die stört doch nur, daß jetzt auch Fleischer und Bäcker mit Medizin Geld machen können.« Tatsächlich sind an Ksionskis Unternehmen (bisher zwei Untersuchungszentren in Berlin, eines in Braunschweig) auch Handwerker, zu rund 50 Prozent jedoch Ärzte beteiligt.

Ksionskis »Meduc«-Untersuchungszentren -- mit jeweils nur einem Arzt besetzt -- sind noch konsequenter automatisiert als Krutoffs Institute. Ein »Meduc«-Check dauert dreieinhalb Stunden und kostet 250 Mark; bei Sammel-Verträgen mit Firmen gewährt Ksionski Mengenrabatt. Bei entsprechendem Umsatz, so Ksionski, könne der Preis nochmals um »mindestens« 50 Prozent ermäßigt werden.

* Oben: Patientenbefragung mit Computer, Patientin beim EKG; unten: Sehtest, Hörtest.

Nach »Meduc«-Muster arbeiten in den USA schon über 30 Vorsorge-Zentren, und auch Ksionski will weitere Institute eröffnen. Doch in der Bundesrepublik rüsten nun die Ärzte zum Gegenschlag: Sie sind dabei, auf Empfehlung ihrer Spitzenfunktionäre, selber Vorsorge-Zentren zu gründen -- so beispieleweise der Hartmannbund-Vorsitzende Karl Hans Metzner, der eine »Mainzer Ärztegruppe für medizinische Vorsorge« organisiert hat. 25 Mainzer Ärzte sind dort zu einer »dezentralisierten Gruppenpraxis« zusammengeschlossen, die eine »umfassende Vorsorgeuntersuchung« zum Preis von 250 Mark feilbietet.

Per Taxi und mit einem Verpflegungsbeutel in Form eines Lufthansa-Snacks (alles im Preis enthalten) geht die Vorsorge-Tour vom Internisten zum Augen- und dann zum HNO-Facharzt, Frauen besuchen noch den Gynäkologen.

Schließlich soll bis 1974 noch ein anderes Projekt nach Mayo-Vorbild fertig werden -- mit 120 Millionen Mark Investition das bisher teuerste: eine Klinik für Diagnose und Therapie, direkt am Ufer des Tegernsees.

Seit Ende Februar freilich ist die Verwirklichung des bayerischen Renommier-Vorhabens erst einmal in Frage gestellt: Der zuständige Landrat von Miesbach in Oberbayern weigerte sich, den vorgesehenen Bauplatz im Landschaftsschutzgebiet am Seeufer freizugeben.

Offenkundig stufte der Landrat den Wert des Naturschutzgeländes höher ein als den Nutzen einer Prominenten-Klinik unmittelbar am Seeufer -- ein symbolisches Urteil über die Bemühungen, das westdeutsche Gesundheitssystem auf privatkapitalistischen Wegen zu sanieren?

Ganz gewiß können mit Hilfe von ]Diagnose-Kliniken und Vorsorge-Zentren die Lücken im Gesundheitssystem nicht geschlossen werden: Krutoffs wie Ksionskis Institute entstehen gerade dort nicht, wo es an Kassenärzten mangelt, sondern ausschließlich in jenen Gebieten der Bundesrepublik, die mit Ärzten und Kliniken schon besser versorgt sind.

Gedeihen können die kommerziellen Vorsorge-Einrichtungen überdies nur, wenn sie nicht, wie bisher, von den Ärzte-Organisationen bekämpft werden -- sie sind auf die Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten angewiesen. Gegenwärtig sind die meisten Zentren nicht ausgelastet, einige arbeiten mit Defizit.

Offen bleibt auch die Frage, ob es angesichts der ins Gigantische steigenden Kosten für das Gesundheitswesen volkswirtschaftlich sinnvoll sein kann, die medizinische Versorgung der Bevölkerung außer auf Praxen und Kliniken nun auch noch auf kommerzielle Diagnose-Zentren aufzubauen.

Das hieße, die in Zukunft immer kostspieligere medizinische Technik

vom einfachen Röntgengerät über automatische Labors bis zu Millionen kostenden Diagnose-Computern -- zu einem großen Teil gleich in dreifacher Ausfertigung anzuschaffen. Die Kosten für die Amortisation gingen zu Lasten der Patienten.

Dabei blieben dann, trotz allen Aufwands, gravierende Probleme immer noch ungelöst: Die Krankenhaus-Misere bestünde unverändert fort, Koordination und Zusammenarbeit zwischen den Kliniken, Praxen und Zentren wären weiterhin nicht gesichert.

Und schließlich würde auch die Beziehungslosigkeit der Medizin zur modernen Arbeitswelt -- seit langem ein Stigma des westdeutschen Gesundheitswesens -- nicht aufgehoben, sondern fortdauern.

Im nächsten Heft

Arbeitsmedizin: »Stiefkind der Universitäten« -- Für 27 Millionen Arbeitnehmer 626 Werksärzte -- Frühinvalidität nimmt zu -- Die Volksseuche Bronchitis -- Computer machen schlaflos -- Sprechstunden nur außerhalb der Arbeitszeit -- Ärzte-Fromm bei Arbeitgeber-Friedrichs

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