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Diabetes: »Größte Epidemie der Menschheit«

Die alljährliche Teststreifen-Aktion zur Früherkennung von Diabetes ist gerade angelaufen -- auf rund eine Million wird noch immer die Zahl der unerkannten Diabetesfalle in der Bundesrepublik geschätzt. Doch vielleicht wird es schon bald möglich sein, die Wohlstands-Seuche einfacher und wirkungsvoller als bisher zu bekämpfen.
aus DER SPIEGEL 44/1976

Richtig krank fühlte sich Arthur Seeger, 55, nicht. Sein Teint wirkte rosig, sein Appetit. seit jeher kräftig. war ungebrochen.

Sein Durst allerdings war mit den Jahren gewachsen, er löschte ihn tagsüber mit viel Tee, nach Feierabend mit fünf oder sechs Flaschen Bier. Die »trockene Büroluft«, meinte der Bankangestellte, dörre ihn aus. Daß sein Interesse an Sex, einst rege, fast ganz geschwunden war, schrieb er dem nahenden Alter zu.

Nur weil er sich seit einiger Zeit meist abgeschlafft und oft schwindlig fühlte, war er vor wenigen Wochen zum Arzt gegangen. Der diagnostizierte einen Fall von »Diabetes mellitus« -- »volkstümlich ausgedrückt«, erläuterte der Doktor: »Sie haben Zucker.«

Seeger, inzwischen auf Diät gesetzt und mit Tabletten traktiert, hält sich schon wieder für gesund. Doch Diabetiker wird er zeitlebens bleiben -- bedroht vom Rückfall, von ungewissen Spätfolgen seines Leidens, von früher Arbeitsunfähigkeit und vorzeitigem Tod.

Er leidet an einer Volkskrankheit, die sich während der letzten Jahrzehnte in allen Industrieländern rapide ausgebreitet hat. Die »größte Epidemie der Menschheit« nennt sie der Herz-Spezialist Max J. Hallhuber. Zwei bis drei Prozent der Bevölkerung in Westeuropa sind zuckerkrank, in den USA sogar fünf Prozent. Vor 40 Jahren noch lag der Diabetiker-Anteil bei nur 0,2 Prozent.

1,3 Millionen Zuckerkranke, dazu noch mindestens eine Million bislang unerkannter Fälle, gibt es in der Bundesrepublik. Jeder zehnte der jetzt lebenden Bundesbürger, schätzen Experten, erkrankt irgendwann in seinem Leben an Diabetes. Schon jetzt liegt die Krankheit, hinter Krebs und Kreislaufleiden, als Todesursache an dritter Stelle.

Die neue Horror-Krankheit also, neben Infarkt und Krebsgeschwür, ein weiteres Schrecknis für die Lebenden? Eigentlich nicht. Im Bewußtsein der Betroffenen und Gesunden gilt Diabetes als eine weithin beherrschbare Krankheit, die den Nimbus des Geheimnisvollen eingebüßt hat: lästig zwar und chronisch, aber dank der Segnungen moderner Pharma-Industrie kaum mehr lebensbedrohlich.

Vor allem zwei medizinische Entwicklungen in diesem Jahrhundert haben zu diesem eher verharmlosenden Bild der Krankheit beigetragen:

* 1921 entdeckten drei kanadische Forscher, daß Diabetes auf den Mangel an Insulin, einem in der Bauchspeicheldrüse erzeugten Hormon, zurückgehe. Mit Hilfe von tierischem Insulin konnten sie erstmals schwer Zuckerkranke am Leben halten.

* Mitte der fünfziger Jahre begannen deutsche Pharma-Konzerne mit der Produktion sogenannter oraler, in Tablettenform einzunehmender Antidiabetika. Es wurde ein Millionengeschäft -- obwohl die Tabletten mittlerweile wissenschaftlich höchst umstritten sind.

2,45 Millionen Mark haben allein westdeutsche Pharma-Firmen im letzten Jahr aufgewendet, um die inzwischen mehr als zwei Dutzend oralen Antidiabetika (Marktführer: »Euglucon«, »Pro-Diaban") in Fachzeitschriften anzupreisen.

500 Millionen Mark haben westdeutsche Zuckerkranke im letzten Jahr für sogenannte Diabetiker-Lebensmittel ausgegeben, für Diabetiker-Brot und -Schokolade, für »Diabetiker-Marmelade« oder auch für »Schneekoppe-Diät-Pudding«, alles zu höheren als den normalen Lebensmittelpreisen. Beides, die an den Arzt gerichteten Werbeslogans und die farbenfrohen, vollgepackten Auslagen in den Reformhäusern, verstärkt immer noch das Bild vom »modernen Diabetiker«, der ein quasi normales Leben führen könnte, wenn er sich nur des reichhaltigen Angebots von Nahrungsmittel- und Pharma-Industrie bediente.

Die Zuversicht bei den Betroffenen -- daß sich"s mit Diabetes leben läßt -- ist in der Tat in hohem Maße berechtigt. Noch um die Jahrhundertwende starben rund 60 Prozent der Diabetiker im »diabetischen Koma«, einer akuten Stoffwechselvergiftung, die zu Bewußtlosigkeit und Tod führt. Heute stirbt nur noch einer von hundert Diabetikern im Koma.

Lebenserwartung um ein Viertel vermindert.

Aber das optimistische Bild trügt auch. »Es gibt keinen Grund zur Beruhigung«, schrieb kürzlich das Wissenschaftsblatt »Scientific American«, »wenn man die medizinische Statistik ansieht":

* Diabetiker erkranken etwa 17mal so häufig wie die übrige Bevölkerung an Nierenleiden, doppelt so oft an Herzinfarkt. Ihr Risiko, zu erblinden, liegt 25mal höher als beim Durchschnitt der Nicht-Diabetiker.

* Gehäuft treten als Spätfolgen des Diabetes Nervenleiden, Gefäßschäden und Durchblutungsstörungen auf. Wunden heilen schlecht; oft kommt es zu Störungen der Sexualfunktion.

* Noch immer liegt die durchschnittliche Lebenserwartung des Diabetikers 25 Prozent unter der des Nicht-Diabetikers.

Diese Negativ-Bilanz ist zum Teil darauf zurückzuführen, daß diagnostische und therapeutische Möglichkeiten unvollkommen genutzt werden.

Viele Diabetiker, aber auch viele Ärzte sind nur unzureichend über die Krankheit und die richtige »Einstellung« von Diabetikern informiert. Und die Früherkennung des Diabetes (durch Bestimmung des Blutzuckerspiegels) wird neuerdings sogar seltener.

Immer mehr Ärzte verzichten darauf, wenigstens bei älteren Patienten regelmäßig den Zuckerspiegel zu messen: »Vor 30 Jahren«, klagt Dr. Klaus Rentzsch, Leiter der Hamburger Diabetiker-Zentrale, »war das allgemein üblich, heute haben die Ärzte dafür anscheinend keine Zeit mehr.«

Doch zu einem Gutteil sind die Therapie-Erfolge auch dadurch begrenzt, daß die Krankheit, je mehr Antworten in den letzten Jahrzehnten gefunden wurden, um so mehr Fragen an die Wissenschaft aufgibt.

»Der Diabetes«. so hatte im Jahre 100 nach Christus der antike Arzt Aretaios von Kappadokien formuliert, »ist eine rätselvolle Krankheit.«

Nun, zwei Jahrtausende später, klingt das Resümee in einem soeben in den USA erschienenen Sammelwerk über Diabetes fast wortgleich*.

Diabetes, heißt es dort, bleibe auch weiterhin »eines der verwirrendsten Rätsel« der Medizin. »Niemand weiß, was ihn in Wahrheit verursacht, wie er zu verhüten sei, ob es sich um eine oder auch um zwei oder drei Krankheiten handelt oder wie den weitreichenden zerstörenden Wirkungen der Krankheit auf den menschlichen Organismus vorzubeugen wäre.«

Medizin-Historiker, so der Düsseldorfer Professor Hans Schadewaldt, blicken andächtig zurück auf jene dra-

* Bertrand E. Lowenstein und Paul D. Preger: »Diabetes: New Look at an Old Problem«. Harper & Row, New York: 276 Seiten; 8.95 Dollar.

matische Zeit um 1921, als durch die Insulin-Entdeckung das Diabetes-Problem mit einem Schlage grundsätzlich gelöst schien. Wie durch eine »Sanduhrenge«, schreibt Schadewaldt, seien damals für kurze Zeit alle früheren »divergierenden Befunde und Versuchsergebnisse gebündelt« worden -- ein Wendepunkt der Diabetologie.

Inzwischen sind die Erkenntnispartikel wieder weit gestreut, die Befunde erneut widersprüchlich. Aber eben das markiert den wissenschaftlichen Fortschritt.

Gerade weil es nun gelang, Hunderttausende von Zuckerkranken mit Hilfe von Insulinspritzen jahrzehntelang am Leben zu halten, kamen die Spätfolgen der Krankheit, vom Nierenleiden bis zur Beinamputation wegen Durchblutungsstörungen, erst zum Vorschein.

Aufgegeben werden mußte die These von einem einheitlichen Krankheitsbild. Mittlerweile unterscheiden die Mediziner zwischen

* dem sogenannten Jugendlichen-Diabetes (Insulinmangeldiabetes), verursacht durch den partiellen oder gänzlichen Ausfall der Insulinproduktion in den Betazellen der Bauchspeicheldrüse, und andererseits

* dem Altersdiabetes, der meist erst nach dem 40. Lebensjahr auftritt und -- zumindest im Anfangsstadium -- nicht auf Insulinmangel zurückgeht.

Neue Hoffnung für die Diabetes-Früherkennung.

Modifiziert werden muß die Vorstellung, daß Diabetes oder jedenfalls die Veranlagung dazu erblich sei. Der Jugendlichen-Diabetes, der schon beim Kleinkind, mitunter auch erst im Erwachsenenalter, meist jedoch unter 30 auftritt, ist es allem Anschein nach nicht. Auch wenn Vater und Mutter Jugenddiabetes haben, ist die Wahrscheinlichkeit, daß ihr Kind an derselben Diabetes-Form erkrankt, geringer als ein Prozent.

Im Gegensatz dazu ist beim Altersdiabetes erbliche Belastung offenbar mit im Spiel -- auf einem Umweg, nämlich über die ererbte Neigung zu Übergewicht. »Es ist berechnet worden«, schrieb jüngst das »British Medical Journal«, »daß 60 Prozent der Kinder von Altersdiabetes-Elternpaaren im Alter von 60 Jahren ihrerseits einen milden Diabetes entwickeln.«

Vor allem aber auf die biochemischen Mechanismen der Krankheit werfen die jüngsten Forschungsergebnisse der Diabetologen neues Licht. Nach aufsehenerregenden Klinik- und Laborbefunden, vor allem in den USA, gilt als wahrscheinlich:

* Ausgelöst wird der Jugendlichen-Diabetes mutmaßlich durch eine überschießende Antikörper-Reaktion, möglicherweise im Gefolge einer Virusinfektion wie etwa Grippe oder Mumps. Der Altersdiabetes hingegen, die neue Wohlstandsseuche, ist fast stets die Folge von falscher Ernährung und Übergewicht.

* Das Hormon Insulin, einst als einzige Schlüsselsubstanz für den Zuckerhaushalt im Organismus angesehen, wirkt offenbar in komplexem Zusammenspiel mit seinem Gegen-Hormon Glukagon und mit einem übergeordneten Regelkreis, den die (im Zwischenhirn produzierte) Substanz Somatostatin steuert.

Hoffnungsvolles auf dem Gebiet der Diabetes-Vorbeugung meldeten Anfang dieses Jahres Forscher der Georgetown University in Washington. Es gelang ihnen, einen Test zu entwickeln, mit dessen Hilfe sich der Altersdiabetes frühzeitig feststellen läßt, vielleicht sogar schon Jahre, ehe die eigentlichen Diabetes-Symptome auftreten.

Der Test-Trick: Eine Blutprobe des Patienten wird daraufhin untersucht, in welchem Ausmaß die weißen Blutzellen Insulin und Glukagon an sich zu binden vermögen. Verminderte Bindungsfähigkeit gilt als Hinweis auf einen latenten Diabetes*.

Der Bluttest in Georgetown ist gleichsam die moderne Variante jener ersten Diabetes-Diagnose, die vor fünf Jahrhunderten in die ärztliche Praxis

* Den Namen Diabetes -- vom griechischen »diabainein«, durchlaufen -- bekam die Krankheit aufgrund der Beobachtung, daß Zuckerkranke ungewöhnlich viel trinken und übermäßig viel Harn ausscheiden. Dem Umstand, daß der Diabetiker-Urin Zucker enthält, verdankt der Diabetes den Beinamen »mellitus«, abgeleitet von griechisch »meli« (Honig).

Eingang fand. »Honigharn«, »Zuckerrohrharn« oder »Harn eines brünstigen Elefanten«, so blumig hatten schon indische Heilkundige das klassische Merkmal des Leidens umschrieben. Chemisch identifiziert wurde der Harnzucker erst 1886.

20 Jahre zuvor hatte der deutsche Medizin-Professor Rudolf Virchow den Studenten Paul Langerhans mit einer Doktorarbeit über die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) beauftragt, von der man damals nur wußte, daß sie allerlei Verdauungssäfte in den Zwölffingerdarm absondert.

Langerhans bemerkte im Pankreas-Gewebe Zellhaufen, die das Organ, »zu rundlichen Häuflein geschart«, wie Inseln durchsetzen.

Die Funktion dieser Zellen, je Pankreas zwischen 200 000 und einer Million mit einem Gesamtgewicht von etwa zwei Gramm, erkannte Langerhans noch nicht. Doch bald darauf entdeckten die Mediziner Oskar Minkowski und Joseph von Mehring bei Tierversuchen, daß Hunde, denen die Bauchspeicheldrüse entfernt wurde, an Diabetes erkrankten.

1921 gelang es dann den drei Kanadiern James Bertram Collip, Charles Best und Frederick G. Banting, das von den »Langerhansschen Inseln« ins Blut abgegebene Hormon zu isolieren: das Insulin. Leonard Thompson, damals 14, war der erste Zuckerkranke, der mit dem aus Kälber-Pankreas gewonnenen Wirkstoff behandelt wurde -- mit Erfolg.

Banting, der Mediziner in der Gruppe, und sein Ordinarius (der an den Forschungen gar nicht beteiligt war) erhielten 1923 den Nobelpreis; Best und Collip gingen leer aus.

Ein halbes Menschenalter wissenschaftliche Detektivarbeit.

Die Schlüsselsubstanz Insulin, alsbald von den Pharma-Firmen Hoechst und Upjohn aus Zehntausenden von Schlachtvieh-Drüsen produziert, war in der Tat ein höchst erstaunlicher Körpersaft. Das Blut von 200 gesunden Menschen enthält nur ein Tausendstel Gramm davon. Und doch regulieren so winzige Mengen den Zuckerstoffwechsel exakt: Der Zucker- (Glukose-)Spiet~el im Blut hält stets nahezu gleiches Niveau.

1955 enträtselte der britische Biochemiker Frederick Sanger die Struktur des Insulin-Moleküls: Es besteht aus 777 Atomen, die zu 51 Aminosäuren zusammengefügt sind. 14 Jahre später, nach einem halben Menschenalter wissenschaftlicher Detektivarbeit, klärte die britische Nobelpreisträgerin Dorothy Hodgkin den räumlichen Aufbau dieses Moleküls.

Als wissenschaftliche Sensation galt auch, daß 1963 an der Technischen Hochschule Aachen eine Forschergruppe unter Leitung des Chemie-Professors Helmut Zahn erstmals Insulin synthetisierte. Doch die Substanz glich, wie auch spätere Syntheseprodukte, dem natürlichen Hormon offenbar nicht vollkommen. Biologisch vollwirksames Insulin zu synthetisieren ist noch immer nicht gelungen.

Ganz dem menschlichen vergleichbar ist auch das tierische Insulin nicht, das die Pharma-Hersteller aus den Bauchspeicheldrüsen von Rindern, Kälbern und Schweinen extrahieren und (hochgereinigt) für die tägliche Insulinspritze anbieten.

Manchmal kommt es zur Insulin-Resistenz; die Dosis muß dann vervielfacht werden. Und natürlich ist die Dauerdarreichung per Spritze mißlich: 5500 Injektionsstiche muß beispielsweise ein Diabetiker hinnehmen, der 15 Jahre lang täglich einmal Insulin bekommt.

Frühzeitig begann daher die Suche nach einem Antidiabetes-Mittel, das sich schlucken läßt. Ein erster Versuch, mit einer blutzuckersenkenden Substanz namens Guanidin, ging in den zwanziger Jahren schief. Das Präparat erwies sich als schlecht bekömmlich und schädigte die Leber.

Nicht in den Labors der Pharma-Industrie, sondern von den Berliner Klinikern Professor Hans Franke und Dr. Joachim Fuchs wurde dann 1954 die blutzuckersenkende Wirkung eines Sulfonamid-Präparats entdeckt, das die Firma Boehringer Mannheim nach Berlin geschickt hatte; es sollte an Infektionskranken erprobt werden.

Das Mittel, »BZ 55«, eröffnete eine neue Ära in der Behandlung des Altersdiabetes (bei jugendlichen Diabetikern blieb die Insulinspritze unerläßlich). Boehringer, zusammen mit den Farbwerken Hoechst, produzierte aus der Stoffgruppe der sogenannten Sulfonylharnstoffe das erste orale Antidiabetikum. Pharma-Konzerne wie Bayer und Schering zogen nach. Und aus den USA folgte dann wenig später eine zweite Klasse von Zuckerkillern ("Biguanide") -- angeblich unschädliche chemische Abkömmlinge des 30 Jahre zuvor gescheiterten Wirkstoffs Guanidin.

Verbot oraler Antidiabetika wurde in den USA erwogen.

Unisono priesen die Hersteller ihre Zucker-Bremser in Pillenform als epochale Errungenschaft; dabei ist die Wirkungsweise beider Stoffgruppen bis heute nur höchst unvollkommen geklärt.

Die Sulfonylharnstoff-Derivate (Markennamen etwa »Nadisan«, »Rastinon« oder »Euglucon") stimulieren, wie behauptet wird, die Inselzellen des Pankreas zu verstärkter Insulin-Produktion. Wie das geschieht, ist weithin ungeklärt.

Auf welchem Weg die Biguanid-Präparate den Zuckerspiegel im Blut senken, ist noch weniger bekannt. Denkbar sei, meinen die Experten, daß die Biguanide ("Dipar«, »Redul plus«, »Glucophage") etwa die Glukose-Verbrennung im Muskelgewebe anheizen oder auch -- irgendwie -- die Glukose-Bildung in der Leber bremsen.

Wie auch immer, die Antizucker-Tabletten, schien es, kamen gerade zum rechten Zeitpunkt auf den Markt, in einer Zeitspanne nämlich, da die Erkrankungsziffern beim Altersdiabetes dramatisch anstiegen.

Rund vier von jeweils tausend Deutschen litten vor Beginn des Zweiten Weltkriegs an Diabetes. Dann, in den Hungerjahren um 1945, als die Deutschen sich in Luftschutzkellern und nachher beim Steineklopfen trafen, sank die Erkrankungsrate auf die Hälfte des Vorkriegsstandes. Doch in den fünfziger Jahren, nach Freßwelle und Wirtschaftswunder. erreichte die Diabetes-Welle erstmals alarmierende Ausmaße -- Zehntausenden von Zuckerkranken verhießen damals die neuen Pillen einen Ausweg aus dem Dilemma zwischen lebenslanger Hungerkost oder täglichen Insulinspritzen.

Folgerichtig brachte das nun anlaufende Geschäft mit den oralen Antidiabetika den Pharma-Firmen einen Goldsegen, der immer noch anschwillt. Schon 1969 verkaufte die westdeutsche Arzneimittel-Industrie orale Antidiabetika für rund 80 Millionen Mark. Fünf Jahre später, 1974, hatte sich der Umsatz bereits mehr als verdoppelt. Auf einen Jahresumsatz von 87,9 Millionen Mark (Apotheken-Einkaufspreis) brachte es allein das Hoechst-Präparat »Euglucon«, mit dem mehr als 500 000 zuckerkranke Bundesbürger regelmäßig behandelt werden.

Der »größte Erfolg der deutschen pharmazeutischen Industrie seit dem Zweiten Weltkrieg« (so die »Welt") geriet jedoch ins Zwielicht, als 1970 amerikanische Mediziner eine Untersuchung vorlegten, in der vor den Antizucker-Pillen gewarnt wurde.

Im Rahmen eines UGDP ("University Group Diabetes Program") genann-

* Vorn: der Versuchshund Marjorje, dem die beiden die Bauchspeicheldrüse entfernt hatten.

ten Gemeinschaftsunternehmens hatten US-Experten an zwölf Uni-Kliniken acht Jahre lang fast 900 Diabetiker behandelt, die in vier Gruppen eingeteilt waren: Die erste erhielt ein orales Antidiabetikum, die zweite nur ein Scheinpräparat (Placebo), die dritte bekam eine gleichbleibende, die vierte eine je nach Bedarf wechselnde Insulin-Dosis; alle Versuchspersonen mußten dieselbe Diät einhalten.

Im dritten Jahr des Großversuchs zeigte sich, daß in der Gruppe der Tabletten-Behandelten gefährliche Herz- und Kreislaufkomplikationen deutlich anstiegen. Herzinfarkte kamen bei den Pillenschluckern häufiger vor als in allen anderen Gruppen. Die UGDP-Studie kam zu dem Schluß, daß die Diabetiker-Pillen die Spätschäden der Krankheit nicht eindämmen und darüber hinaus bei fortgesetzter Einnahme sogar zusätzlich lebensverkürzend wirken können.

Zwei Experten-Kommissionen, eingesetzt von der US-Arzneimittelbehörde FDA, überprüften und bestätigten die UGDP-Ergehnisse. Und bei einem Hearing. das daraufhin Senator Gaylord Nelson einberief, trugen Amerikas angesehenste Diabetes-Spezialisten noch weiteres Belastungsmaterial gegen die Tabletten zusammen. »Auf die Behandlung mit oralen Antidiabetika«, so resümierte schließlich Professor John K. Davidson aus Atlanta, könne »ohne Schaden für den Patienten völlig verzichtet werden«.

Mit offiziellen Empfehlungen an alle amerikanischen Ärzte, die umstrittenen Medikamente künftig möglichst sparsam zu verordnen, griff die FDA das ungünstige Urteil auf -- Westdeutschlands Pharma-Hersteller sahen darin nichts als eine »unbegründete Beunruhigung der Diabetiker« (so in einem Ärzte-Rundbrief der Firma Boehringer); und Fachleute wie der Münchner Professor Hellmut Mehnert rieten, ruhig »diese hervorragenden Medikamente weiterzuverwenden«.

Das geschah, obgleich ringsum -- etwa in Polen, Frankreich oder Großbritannien -- ständig neue kritische Erfahrungsberichte erschienen und in den USA die FDA, 1975, gar ein Verbot der oralen Antidiabetika erwog.

Erst im März dieses Jahres kamen auch der westdeutschen Pharma-Industrie Bedenken, freilich nur hinsichtlich der seit je besonders beargwöhnten Biguanid-Präparate (Marktanteil 1974: 18,7 Prozent).

In einem gemeinsamen Rundschreiben an die Ärzte -- einer bislang einzigartigen Solidar-Aktion fünf der größten Pharma-Produzenten (Bayer, Boehringer-Mannheim, Chemie Grünenthal, Hoechst und Schering) -- warnten die Firmen vor einer möglichen Nebenwirkung der Biguanid-Pillen, der sogenannten Laktat-Azidose: Dabei steigen die Säurewerte im Blut und lösen einen Zustand aus, der zu Atembeschwerden, Bewußtseinstrübungen und, manchmal innerhalb von Stunden, zum Tod führen kann.

»Als prädisponierende Faktoren« für den Übersäuerungseffekt sind laut Warnbrief Kreislaufbeschwerden anzusehen, Herzinsuffizienz, Störungen der Leber- oder Nierenfunktion und Entzündungen der Bauchspeicheldrüse -- alles Schäden, die in enger Beziehung zum Diabetes-Krankheitsbild stehen; fast jeder Altersdiabetiker klagt über zumindest eine dieser Störungen.

»Bei dieser Latte von Kontraindikationen«, so kommentierte ein Hamburger Internist, »dürften Biguanide praktisch nicht mehr verordnet, sondern nur noch aus dem Verkehr gezogen werden«, eine Konsequenz, die durch den Rundbrief allerdings wohl eher vermieden werden soll. Die fünf Absender begnügen sich denn auch mit dem Rat, »durch Messung des Blutlaktats« Nebenwirkungen zeitig festzustellen -- wozu, mangels Laborausrüstung, nicht einmal alle Krankenhäuser, geschweige denn die niedergelassenen Ärzte in der Lage sind.

Mißtrauen nicht nur gegen die Biguanide, sondern gegen alle oralen Antidiabetika hegen jedoch längst auch westdeutsche Fachleute, die im Effekt der Pillen bestenfalls »Blutzucker-Kosmetik« sehen -- und eine Kosmetik. die in vielen Fällen eigentlich überflüssig wäre.

Bei jedem neuen oralen Antidiabetikum« das sie auf den Markt brachten, haben die Pharma-Firmen einander mit Versprechungen noch übertrumpft. Doch im Grunde wurden nur ökonomische, kaum medizinische Fortschritte erzielt.

Selbst Professor Hellmut Mehnert, Diabetiker-Papst in München und der deutschen Pharma-Industrie wohlgesonnen, räumte ein: »Wir stehen in der Pharmakotherapie des Diabetes ungefähr dort, wo wir vor 18 bis 20 Jahren schon standen.« Allenfalls sei es gelungen, den Anteil an Wirksubstanzen durch Molekül-Umbau von Gramm- auf Milligramm-Quantitäten je Tablette zu senken und dadurch einige Nebenwirkungsprobleme zu lösen.

Einigkeit herrscht unter allen führenden Diabetologen, daß die überwiegende Mehrheit der Altersdiabetiker von ihrer Krankheit frei sein könnte -- ohne »Tabletten, ohne teure Reformhauskost und ohne komplizierte Broteinheitenrechnung.

Einzig notwendige Maßnahme: Sie müßten frühzeitig, nämlich solange ihr Organismus noch nicht unter Insulinmangel leidet, das Übergewicht abbauen, dem Bewegungsmangel entgegenwirken und ihre Ernährung auf eine vernünftige, möglichst kohlehydratarme Kost umstellen. Eine Prise Zucker im Hallenschwimmbad.

80 Prozent aller Altersdiabetiker haben Übergewicht. Und schon lange hatten die Mediziner über die Beobachtung gerätselt, daß die meisten Altersdiabetiker im Anfangsstadium -- obwohl sie dieselben Symptome wie die unter Insulinmangel leidenden Jugendlichen-Diabetiker aufweisen -- gar kein Defizit, sondern im Gegenteil einen Überschuß an Insulin im Blut haben.

Der Widerspruch wurde erst aufgeklärt, als sich herausstellte, woran es den Altersdiabetikern offenbar mangelt: Vermindert ist hei ihnen die Zahl der sogenannten Insulin-Rezeptoren, hochempfindliche chemische Empfangsstationen an den Körperzellen, die aus dem vorbeifließenden Blutstrom das Insulin anlocken und in die chemische Fabrik der Zellen schleusen.

Wie sensibel diese Insulin-Rezeptoren sind, läßt sieh mit einem Vergleich verdeutlichen: Wären die Geschmacks-Knospen auf der menschlichen Zunge ebenso empfindsam, könnten sie eine Prise Zucker in einem Hallenschwimmbad noch herausschmecken.

Wenn nun beim Altersdiabetiker die Zahl der Insulin-Rezeptoren schrumpft, müssen die Zellen, um ihren normalen Standard des Zuckerabbaus zu halten, neues, zusätzliches Insulin abrufen. Die Folgen: Überproduktion von Insulin und gleichzeitig, wegen mangelnden Zuckerabbaus in den Zellen, erhöhter Blutzuckerspiegel.

Und noch kein Jahr ist vergangen, seit Forscher an den amerikanischen National Institutes of Health nun auch geklärt haben, was die Insulin-Rezeptoren außer Gefecht setzt: Überfütterung.

Überernährte Mäuse, so zeigten Laborversuche, verfügten wieder über ausreichende Insulin-Rezeptoren, sobald sie auf schmale Kost gesetzt wurden und abmagerten.

Ganz ähnlich beim Menschen: »Der Altersdiabetes«, so formulierte es der Ulmer Zucker-Experte Professor Ernst F. Pfeiffer, »verschwindet augenblicklich, wenn das Benzin rationiert wird und jeder die Kohlen aus dem Keller holen muß.«

Mit anderen Worten: »Abspecken« und körperliches Training könnten, wie das Ärzteblatt »Selecta« notierte, beim Altersdiabetes durchaus zu einer »echten Heilung« führen.

Voraussetzung ist allerdings auch die frühzeitige Erkennung. Bislang haben sich in der Bundesrepublik die Vorsorgemaßnahmen auf das sporadische Verteilen von Urin-Teststäbchen beschränkt. Verfärben sie sich, ist Zucker im Ram aber dann ist der Diabetes-Prozeß schon weit fortgeschritten.

Für eine echte Früherkennung wäre die regelmäßige Bestimmung des Blutzuckerspiegels in der Gruppe der (wegen Übergewichts beziehungsweise erblicher Belastung) Gefährdeten unerläßlich. Bisher freilich ist dieser Punkt in keinem Vorsorgeprogramm enthalten.

Doch auch für eine qualifizierte Diätberatung beim schon manifesten Altersdiabetes fehlt es vielen Ärzten an Wissen und an Zeit. Eine Untersuchung in den USA hat ergeben, daß dort weniger als fünf Prozent der niedergelassenen Allgemeinärzte imstande sind, die richtige Diät zu verordnen und ihre Patienten zum Abnehmen zu motivieren.

Genauso mangelhaft werden offenbar auch die Diabetiker in der Bundesrepublik beraten. Das läßt eine Studie vermuten, die im Allgemeinen Krankenhaus in Hamburg-Harburg unternommen wurde.

Die Harburger Befunde: Von 100 Diabetikern (Durchschnittsalter: 64

* Elektronenmikroskopische Aufnahme von Glukagon- und Insulin-Molekülen.

Jahre) konnten nur 17 aufgrund eigener Kenntnisse die für sie richtige Diätkost anrichten; nur fünf kontrollierten mitunter ihren Urinzucker selber. 76 konnten nicht einmal zwei Symptome des diabetischen Schockzustandes nennen -- obwohl die Patienten, als sie befragt wurden, im Durchschnitt schon mehr als sieben Jahre zuckerkrank waren.

Anstatt sie aufzuklären, verordnen westdeutsche Mediziner den Diabetikern lieber Tabletten: Sie verschreiben vergleichsweise doppelt so viele orale Antidiabetika wie etwa ihre US-Kollegen.

Im starken Glauben an die Heilkraft der Pillen -- auch das zeigt die Harburger Studie -- herrscht Harmonie zwischen Ärzten und Diabetikern: Von den 100 Zuckerkranken hatten nur 20 jemals an einem Diabetiker-Unterricht teilgenommen, alle aber schluckten gewissenhaft ihre tägliche Ration Tabletten.

Dabei wehren sich die ärztlichen Interessenvertreter standhaft gegen die Einrichtung spezieller Fürsorge-Zentren für Diabetiker: Mit welchem Nutzeffekt auch immer, die Diabetikerbetreuung gehört ausschließlich in die Zuständigkeit der niedergelassenen Ärzte.

Dabei bedarf, wie der Hamburger Diabetes-Experte Rentzsch erläutert, »gerade der Altersdiabetiker der geduldigen, kontinuierlichen Führung, zumal ihm mit den Diät-Beschränkungen oft die letzte noch verbliebene Lebensfreude getrübt wird«. Statt dessen aber wird den Zuckerkranken meist nur eine Diät-Tabelle über den Praxis-Tisch gereicht, »Besonders die alten Leute«, weiß Rentzsch, »sind damit überfordert.«

Rentzsch, der gemeinsam mit einem Kollegen täglich rund 160 Diabetiker betreut, leitet die einzige deutsche Diabetes-Poliklinik. Träger der 1937 gegründeten Institution sind die sozialen Krankenversicherungen, die das Unternehmen seit Jahrzehnten gegen Angriffe der ärztlichen Standesorganisationen verteidigen müssen. Eine Stufe höher

in der Hierarchie der Hormone.

Die Altersdiabetiker-Fürsorge wird an Bedeutung noch zunehmen -- angesichts der immer noch ungebremsten Ausbreitung der Krankheit.

Seit Jahrzehnten fast stabil geblieben ist dagegen die Zahl der Zuckerkranken, die am Jugendlichen-Diabetes leiden. In dieser Patientengruppe sind allein in der Bundesrepublik rund 10 000 Kinder. Ihr Leiden ist von dem der meisten Altersdiabetiker so weit entfernt, als sei es eine andere Krankheit: Der Pankreasschaden, irreparabel, macht sie lebenslang von Insulingaben abhängig.

Doch die klassische Vorstellung -- daß der Mangel an und die Zufuhr von Insulin die Krankheit und ihre Behandlung ausmache -- gerät nun auch bei diesem scheinbar soviel einfacheren Krankheitsbild ins Wanken.

Als erste waren es Wissenschaftler an der University of Texas, die dem Insulin nur mehr eine Teilfunktion innerhalb eines übergeordneten Regelkreises zubilligen mochten.

Sie erkannten das Zusammen- oder Gegenspiel mit dem Hormon Glukagon, das gleichfalls in den Langerhansschen Inseln der Bauchspeicheldrüse produziert wird und das schon 1923 erstmals isoliert wurde.

Die Funktion des Glukagons blieb unklar, bis das Texas-Team unter Leitung des Diabetes-Spezialisten Roger H. Unger sie 1971 aufklärte: Das Hormon regt in der Leber die Zuckerproduktion an, sobald der Blutzuckerspiegel unter den Normalwert absinkt.

Das typische Symptom der Zuckerkrankheit, der erhöhte Blutzuckerspiegel, konnte also auch hervorgerufen sein durch eine zu heftige Glukagon-Einwirkung auf die Leber: Nicht nur Insulinmangel, sondern auch Glukagon-Überschuß ist eine mögliche Ursache des Diabetes.

Unger und seine Mitarbeiter fanden diese Mutmaßung durch ein Experiment bestätigt. Sie senkten bei zuckerkranken Versuchspersonen den Insulin- und gleichzeitig den Glukagonspiegel im Blut »auf unmeßbare Konzentrationen«. Erfolg: Alle akuten Diabetes-Symptome schwanden sofort.

Wie aber kommt es zu einer Glukagon-Schwemme? Eine (noch hypothetische) Antwort fand Dr. Roger Guillemin vom Salk-Institut in La Iolla (Kalifornien), als er in der Hierarchie der Hormone eine Stufe höher ging.

Im Zwischenhirn von Schafen entdeckte Guillemin das Hormon Somatostatin, das seinerseits die Glukagon-Freisetzung bremst.

Sechs Pharma-Konzerne, darunter westdeutsche. schwedische und Schweizer Firmen bemühen sich derzeit, das Somatostatin -- als die womöglich übergreifende Substanz des Diabetesgeschehens -- zum Präparat zu entwickeln. Schwerwiegendes Hindernis: Synthetisch hergestelltes Somatostatin verliert im Körper nach wenigen Minuten seine Wirksamkeit und bremst darüber hinaus andere lebenswichtige Hormone, zum Beispiel das Wachstumshormon.

Dennoch: Die neuen Forschungsergebnisse sind vielversprechend, auch wenn sie sich vorerst noch im labyrinthischen Gespinst der Stoffwechselvorgänge zu verlieren scheinen. Sicher ist: Sie haben die Diabetologie, erstmals seit der Entdeckung des Insulins, wieder entscheidend vorangebracht.

In absehbarer Zeit wird es wohl gelingen, den Insulinmangel-Diabetiker von der täglichen Spritze zu erlösen. »Zehn bis 15 Jahre«, erläuterte kürzlich ein Sprecher der Forschungsabteilung bei Hoechst, werde es noch dauern, bis die Firma ein zum Schlucken geeignetes Insulin herstellen könne.

Gleichfalls in einigen Jahren, so Forscher Klaus Dieter Rumpf von der Medizinischen Hochschule Hannover, dürften die ersten Versuche glücken, diabetikerfremde Pankreas-Inselzellen zu implantieren oder sie in Kunststoffkapseln unter die Haut zu nähen.

Ein anderer Weg -- vergleichbar dem Kunstherzen anstelle eines überpflanzten -- wäre der zum »künstlichen Pankreas«. Den Prototyp eines solchen Apparates erprobt gegenwärtig eine Forschergruppe in München-Schwabing. Ein Beaglehund namens Gert trägt seine »künstliche Betazelle«, umgeschnallt wie einen Rucksack, als Insulinspender mit sich herum.

Dereinst soll das computergesteuerte Gerät, das fortlaufend Blutzuckerwerte mißt und dementsprechend Glukose und Insulin in den Blutkreislauf einfüttert, auf »die Größe eines Dollarstückes« schrumpfen. Der Ulmer Diabetes-Spezialist Professor Pfeiffer: »Wir sind mit dem künstlichen Pankreas heute so weit, wie man mit der künstlichen Niere vor 20 Jahren war.«

Und schließlich, wenn von Zukunftsaussichten die Rede ist, muß auch die Virusforschung erwähnt werden. »Zwar«, so formulierten es die Diabetes-Berichterstatter Lowenstein und Preger, »reichen die Beweise noch nicht hin, Viren als Bösewichte (bei der Entstehung von Jugendlichen-Diabetes) zu überführen ... Aber wir müssen ihnen auf der Spur bleiben« -- eine solche Entdeckung könnte den Impfstoff gegen Diabetes möglich machen.

Lowenstein und Preger wagen, nach Sichtung des jüngsten Forschungsstandes, eine optimistische Prognose, wenn auch in der Wortwahl zaghafter als die kühnen Voraussagen etwa der Krebsforscher Anfang der sechziger Jahre.

»Es gibt den Schimmer einer Hoffnung«, meinen die beiden Mediziner, »daß Diabetes vielleicht in fünf Jahren erheblich besser zu beherrschen sein wird als heute.«

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