Zur Ausgabe
Artikel 56 / 91
Vorheriger Artikel
Nächster Artikel

»Ein gnadenloses Zuviel an Therapie«

Krebsbehandlung - Teil III: Kein Fortschritt bei Organkrebsen, Mängel bei der Schmerzbekämpfung *
aus DER SPIEGEL 28/1987

Ärzte an der Hamburger Uni-Klinik in Eppendorf hatten als erste Verdacht geschöpft. Unter einem Muttermal auf dem rechten Oberschenkel von Martin P., so zeigte sich bei den Untersuchungen, lauerte eine bösartige Form des Hautkrebses, ein malignes Melanom. Die Ärzte schnitten es weg, »tief im Gesunden«, wie die Mediziner-Formel lautet. Von einer Stunde zur anderen fühlte sich Martin P., von Beruf Personalreferent an einer Hamburger Großforschungseinrichtung, »total isoliert«, »wie wenn man auf der Straße geht und man ist von den anderen durch eine Mauer getrennt«.

Neun Monate später kehrte die Geschwulst in Gestalt eines Pigmentflecks zurück, der auf der Operationsnarbe nachgewachsen war. Die Chirurgen entfernten das bösartige Gewebestück wie beim ersten Mal.

Schon zu Beginn der Krankheit hatten die Ärzte Martin P. zu einer Chemotherapie überreden wollen. Er lehnte die Behandlung ab, weil sie, wie er glaubte, seine »Abwehrzellen vergiften« würde.

Mit der zweiten Operation verstärkte sich Martin P.'s Skepsis gegenüber der Schulmedizin. An der Uni-Klinik fühlte er sich »kleingemacht«, die Ärzte erschienen ihm »so abgebrüht gegenüber der eigenen Kreatur«. Hilfe suchte er von da an bei einem Verbündeten, dem sich 50 bis 80 Prozent der Krebspatienten im Laufe ihrer Krankheit zuwenden: bei der Alternativmedizin. Er besuchte Kongresse für biologische Krebsabwehr. Der niedergelassene Arzt spritzte ihm zu Hause das Mistelpräparat »Iscador«, das Anthroposophie-Begründer

Rudolf Steiner 1920 zum idealen Heilmittel gegen den Krebs erkoren hat; Bestandteile des Extraktes, so behaupten seither Steiners Medizinadepten, hemmen die Zellteilung des Tumors, vergiften die wuchernde Geschwulst und pumpen Verstärkung in das körpereigene Abwehrsystem.

Martin P. hatte noch Glück im Unglück: Der Krebs hielt zwei Jahre lang still, machte einen Bogen um ihn, als hätte er sich anders besonnen.

Doch dann brach sich der Hautkrebs mit aller Tücke, die ihm eigen ist, wieder Bahn. Erneut mußten die Ärzte ein Hautstück entfernen. Es blieb nicht dabei. Binnen eines Jahres fraß sich der Krebs mit kleinen, tastbaren Knoten durch Martin P.s ganzen Körper.

In seiner Bauchhöhle verdoppelte eine Geschwulst etwa alle 20 Tage ihre Größe. Der Organismus verlor an den Fremdkörper immer mehr Blut, Sauerstoff und zuletzt Raum. Dann war auch diese Frist abgelaufen.

Allein in dem kleinen Zimmer mit hoher Decke, lag Martin P. im Sterben. »Mensch, das geht jetzt so schnell«, sagte er, und in seiner Stimme lag ungläubiges Staunen. »Ich möchte sterben«, verlangte er, aber noch wartete er damit, bis ihn die Ärzte auf seinen Wunsch in eine »kleine, humane« Klinik verlegt hatten.

Nur noch hin und wieder drang der Klinikbetrieb durch die doppelte Zimmertür. Schmerzen rumorten in Abständen unter seiner Bauchdecke. Dann stockten ihm die Sätze und kamen erst wieder über die Lippen, wenn er die Anstrengung überwunden hatte. Schweißtropfen standen wie Glasperlen auf seiner Stirn.

Selbstvorwürfe und Schuldgefühle waren in ihm noch einmal aufgeflogen wie ein Mückenschwarm, als ihm Freunde den Kampf gegen die Krankheit abverlangt hatten. Weil auch er von den psychischen Wurzeln der Krankheit überzeugt war, quälte ihn der Gedanke, »gescheitert zu sein«.

Jetzt überzeugte ihn nur noch seine Schwäche. Er achtete auf Signale aus dem Körper, die nur er zu verstehen schien. Die Krankheit, die ihre Gewalt so augenfällig demonstrierte, hatte ihn der Physis nähergebracht: Gesunde würden ihre Wunden und Narben mit Wörtern beschreiben; Martin P. suchte die Spuren der fünf Operationen gewissenhaft auf seinem Korper und zeigte sie dem Besucher.

Bleierne Trauer gräbt sich nur einmal unvermittelt um seine Augen, als er über sein Leben spricht. Martin P. sagt: »Ich bin 38 Jahre alt geworden.« Zwei Wochen später war er tot.

163000 Menschen starben 1986 in Westdeutschland am Krebs. 1970 waren es noch 142000. Der Sieg gegen den Krebs ist nicht in greifbare Nähe gerückt, wie es die Balkenüberschriften gerne verkünden. Das heimtückische Leiden sucht sich seine Opfer in der Bundesrepublik so unbarmherzig wie eh und je.

Vor allem bei den zahlenmäßig am häufigsten vorkommenden Organkrebsen haben kein neues Mittel und keine »Wundertherapie« die Mediziner über diese Tatsache hinweggerettet. Etliche Krebsarten sind sogar im Vormarsch: Vor gut eineinhalb Jahrzehnten starben in Westdeutschland rund 10000 Frauen am Brustkrebs, 1985 forderte der gleiche Tumor bereits 13700 Opfer. Im selben Zeitraum stieg die jährliche Zahl der Todesfälle beim Prostatakrebs um 2000, beim Dickdarmkrebs um 4000, beim Lungenkrebs um annähernd 6000.

Einen Rückgang der Krebserkrankungen verzeichnen die Medizinstatistiker einstweilen nur beim Magenkrebs - vermutlich, weil sich Ernährungsgewohnheiten geändert haben, nicht, weil den Therapeuten ein Durchbruch gelungen wäre. Eine Verbesserung der Fünf-Jahres-Überlebensrate wird beim Gebärmutterhalskrebs verzeichnet, wahrscheinlich, weil diese Krebsart jetzt früher entdeckt wird.

Die Mediziner treten im Kampf gegen den Krebs auf der Stelle, auch wenn sie einige Fortschritte erzielt haben, die unbestritten sind: Vor allem einige Krebsarten, die bei Kindern auftreten, können mit Hilfe der Chemotherapie geheilt werden. Auch bei anderen Tumoren wie etwa dem Hodenkrebs stehen die Chancen der Betroffenen, von der Krankheit geheilt zu werden, weit besser als noch vor einigen Jahren.

Doch die Errungenschaften der Krebsmedizin beschränken sich nur auf einen kleinen Teil der Tumorarten. In den Krebsstatistiken insgesamt schlagen sich die Errungenschaften der letzten 15 Jahre allenfalls als Marginalie nieder (siehe Graphik Seite 141).

»Die Wahrheit ist in der Tat bedrückend«, kommentierte der Hamburger Onkologe Professor Ulrich Kleeberg die Stagnation im Kampf gegen die »großen Killer-Krebse«. Allein in der Bundesrepublik diagnostizieren die Ärzte jährlich bei rund 200000 Menschen einen Tumor.

Es sei »nicht falsch«, so der Heidelberger Krebsforscher Professor Klaus Goerttler, »wenn behauptet wird, daß sich hinsichtlich der Heilung in den letzten 20 Jahren in der Schlußbilanz nichts Wesentliches geändert habe«. Goerttler: »Mit dieser negativen Schlagzeile müssen wir leben.«

Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten Mediziner der Hamburger Gesundheitsbehörde in einer Arbeit zur »Dynamik des Krebsgeschehens«, die 1985 in der »Münchener Medizinischen Wochenschrift« erschien. Die Autoren stützten sich auf die Vergleichsdaten der »Hamburger Krebsdokumentation«, eines von insgesamt nur zwei differenzierten Krebsregistern, die in der Bundesrepublik bislang geführt werden und genauere Rückschlüsse zulassen.

Danach hat sich für den Zeitraum zwischen 1964 und 1980 (dem letzten für die Autoren auswertbaren Jahr) bei der Krebsbekämpfung praktisch kein Fortschritt eingestellt: Am Beginn wie am Ende des Untersuchungszeitraums betrug für Frauen die Chance, mit einem Krebs fertigzuwerden, unverändert etwa 30 Prozent. Männer überlebten nach wie vor nur in jedem fünften Fall die in der Statistik als »Heilung« gewertete Fünf-Jahres-Grenze.

Nur wer in jungen Jahren am Krebs erkrankt, hat größere Aussicht auf Heilung. So entgingen Männer im Alter von

30 bis 40 Jahren, laut Hamburger Krebsdokumentation, der Bedrohung durch den Tumor in jedem zweiten Fall; Frauen der gleichen Altersgruppe besaßen sogar eine 70prozentige Überlebenschance. Allerdings sinkt die Wahrscheinlichkeit, durch Therapie vom Tumor befreit zu werden, mit jeder weiteren Dekade um etwa zehn Prozent.

»Eine Stagnation um 30 Prozent Heilungswahrscheinlichkeit bei Frauen und 20 Prozent bei Männern seit 16 Jahren kann nicht als 'Sieg über den Krebs' beschrieben werden«, resümierten die Hamburger Autoren das Ergebnis ihrer Untersuchung. Diese Zahlen, heißt es weiter, »drücken aus, daß es noch immer nicht gelungen ist, definitive Durchbrüche in der Therapie häufiger Krebsformen wie Lungen-, Magen-, Blasen- und Dickdarmkrebs zu erzielen«. Die Autoren fügen hinzu: »Auch die Einführung der Vorsorgeuntersuchungen auf Krebs wie sie seit 1971 durch die gesetzlichen Krankenversicherungen vorgesehen sind, haben daran nichts geändert.«

Heftiger noch als in der Bundesrepublik ist der Streit über mögliche Geländegewinne gegen den Krebs in Amerika entbrannt - auch jenseits des Atlantik mit eher trostlosen Bilanzen.

Von 1962 bis 1982 ist der Anteil der US-Bürger, die am Krebs starben, um 8,7 Prozent gestiegen (Krebstote pro 100000 Einwohner). Trotz aller Bemühungen um Prävention ist in der gleichen Zeit auch die Zahl der Neuerkrankungen beständig gestiegen.

»Wir verlieren den Krieg gegen den Krebs«, mit diesem Alarmruf schreckten die US-Epidemiologen John C. Bailar und Elaine M. Smith im Mai 1986 das Medizinpublikum. Einem Aufsatz im »New England Journal of Medicine« gaben sie die Überschrift »Fortschritte gegen den Krebs« - und versahen sie mit einem dicken Fragezeichen.

35 Jahre intensiver Bemühungen gegen den Krebs haben sich danach als »qualifizierter Fehlschlag« erwiesen: »Das Problem«, so die beiden Wissenschaftler, »besteht darin, daß es keinen substantiellen Fortschritt in jüngster Zeit gibt bei der Behandlung der verbreitetsten Krebsformen.«

Von den Großmogulen der US-Krebsmedizin mußten sich die Autoren dafür harte Kritik gefallen lassen. Die Arbeit der beiden, wetterte Vincent T. DeVita, Direktor des Nationalen Krebsinstituts in Amerika (NCI), sei der »verantwortungsloseste Artikel, den ich je gelesen habe«. Bailar und Smith, so der amtliche Krebsbekämpfer, hätten ein »Leichentuch über das Leben Tausender von Krebsopfern und ihrer Familien« geworfen.

Leicht rückläufig ist seit einigen Jahren die Zahl der Neuerkrankungen an Lungenkrebs bei der männlichen weißen US-Bevölkerung - Folge eines seit längerem in dieser Bevölkerungsgruppe andauernden Trends, sich das Rauchen abzugewöhnen.

Rund 30 Prozent der Krebstoten in den USA gehen direkt oder indirekt auf das Konto des Rauchens. Auch bösartige Tumoren im Kehlkopf, in der Bauchspeicheldrüse oder in der Blase haben ihren Ursprung häufig im Zigarettenkonsum. Allein beim Lungenkrebs war die Zahl der Todesopfer unter den US-Bürgern im Laufe von drei Jahrzehnten auf das Zweieinhalbfache gestiegen.

Amerikas Krebsbekämpfer sind deshalb geneigt, bei statistischen Rechnungen den Lungenkrebs herauszulassen. Doch NCI-Kritiker Bailar lieferte Ende vorletzten Monats in einer Zuschrift an das Wissenschaftsblatt »Science« - auf der Basis der amtlichen Zahlen - den Beweis, daß sich auch mit diesem Trick die amerikanische Krebsbilanz nicht besser liest: *___1975 starben 162,2 von 100000 Amerikanern an Krebs, ____1984 waren es 170,7 von 100000. Läßt man den ____Lungenkrebs heraus, lauten die Zahlen:

125,4 pro 100000 (1975) und 125,1 pro 100000 (1984). Bailar: »Auch nach NCI-Rechenweise - kein großer Fortschritt.« *___Die Rate der Neuerkrankungen an Krebs stieg von 330,5 ____pro 100000 (1975) auf 351,8 im Jahre 1984 (ohne ____Lungenkrebs: Anstieg von 285,3 auf 296,5). *___Die sogenannte relative Fünf-Jahres-Überlebensrate hat ____sich von 48,6 Prozent (für Krebse, die zwischen 1974 ____und 1976 diagnostiziert wurden) auf 48,7 Prozent (für ____zwischen 1977 und 1983 diagnostizierte Krebse) ____praktisch nicht verändert.

In ihren Zahlenspielen legen die US-Krebsstatistiker Wert auf die Feststellung, daß sich durch die Mühen der Onkologen wenigstens die Chancen der unter 55jährigen in den letzten Jahren verbessert haben. Von 1975 bis 1984, im jüngsten statistisch erfaßten Zeitraum, sank die Krebssterblichkeit in dieser Altersgruppe in Amerika um sieben Prozent. »Das zeigt, daß wir in dieser Altersgruppe besonders erfolgreich mit der Behandlung waren«, erklärte NCI-Direktor DeVita.

Doch nach wie vor findet der Krebs die meisten Opfer unter den 60- bis 75jährigen. Nur ein Viertel aller Patienten ist jünger als 55 Jahre, wenn Ärzte ihnen die Diagnose Krebs eröffnen. Mit seinen Erfolgsmeldungen, kommentierte Bailar den Optimismus von Krebsbekämpfer DeVita, fahre das Nationale Krebsinstitut nur fort, den US-Bürgern »den Blick für die tatsächlich insgesamt steigende Sterblichkeitsrate zu verstellen«.

Krebsstatistiker der Weltgesundheitsorganisation WHO in Genf teilen die Befürchtungen der Kritiker. Von 1960 bis 1980, so ermittelten sie in einer Studie, die 28 Industrieländer einschließlich der USA umfaßt, ist der Anteil der an Krebs gestorbenen Männer um 19 Prozent gestiegen. Therapeutische Innovationen, so die Autoren, hatten die Sterblichkeit bei den verbreitetsten Krebsarten nur »sehr begrenzt« beeinflußt.

Von der jüngsten Mißerfolgsmeldung im Kampf gegen den Tumor wurden die Sprecher des US-Krebsinstituts selbst überrascht. Die Zahl der am Brustkrebs gestorbenen weißen Amerikanerinnen ist den neuesten statistischen Erkenntnissen zufolge 1984 sprunghaft gestiegen: Während die Sterblichkeitsrate von 1970 bis 1983 kontinuierlich gesunken war, registrierten die Statistiker des NCI 1984 einen Anstieg um sieben Prozent.

Er könne sich »wirklich keinen Reim darauf machen«, erklärte Edward Sondik, Chef des Surveillance and Operations Research Branch des US-Krebsinstituts;

Wenn sich der Sprung im folgenden Jahr fortsetzen würde, so Sondik, wäre er »tief besorgt«.

Schatten sind mittlerweile auch auf jene Zahl gefallen, mit der US-Krebswissenschaftler gern ihren Erfolg belegen: jene rund 49 Prozent der krebskranken Amerikaner, die laut NCI-Statistik die magische Fünf-Jahres-Überlebensgrenze erreichen. Eine »skeptische Haltung« forderte Elizabeth Whelan, Direktorin des American Council on Science and Health, gegenüber solchen Erfolgsmeldungen.

Zum einen haben verbesserte Früherkennungsmaßnahmen in vielen Fällen den Zeitpunkt der Diagnose nach vorne zum Beginn der Krankheit hin, verschoben. Deshalb bleibt ein größerer Teil der Patienten für einen längeren Zeitraum im Blickfeld der Ärzte, ohne daß sich ihre Heilungschancen verbessert hätten: Sie erreichen die Fünf-Jahres-Schwelle, weil man früher anfängt, ihre Krebstage zu zählen.

In welcher Weise die NCI-Zahlen geschönt sind, läßt sich am Beispiel Brustkrebs darlegen. Für diese Krebsart geben die US-Statistiker eine relative Fünf-Jahres-Heilungsquote von 74 Prozent an. In Wahrheit bilden sich bei etwa sieben von zehn an Brustkrebs operierten Frauen Metastasen, was ihre Überlebenschancen drastisch vermindert. Allerdings: In 80 Prozent der Fälle treten die Metastasen innerhalb der ersten drei Jahre nach der Operation auf, und auch danach erleben die Frauen meist noch zwei oder drei Jahre - so gehen sie, unter Umständen kurz vor ihrem Tod, als Fünf-Jahres-Geheilte in die Statistik ein.

»Wir brauchen mehr wissenschaftliche Studien, die die Überlebensraten für verschiedene Krebsformen durchleuchten«, warnte die Wissenschaftlerin Elizabeth Whelan angesichts solchen statistischen Vexierspiels.

Überdies verbirgt sich hinter dem Beiwort »relativ« bei der Quote der Fünf-Jahres-Geheilten ein statistischer Kunstgriff: Die wahren Zahlen sind um die durchschnittliche Lebenserwartung des jeweiligen Lebensalters »bereinigt«; ein 70jähriges Mütterchen wird demnach schon nach zwei oder drei Jahren Überlebenszeit in die Kategorie der Fünf-Jahres-Geheilten eingestuft.

Durch statistische Tricks werde der »'wirkliche' Fortschritt künstlich aufgebauscht«, lautet denn auch das kritische Resümee eines 133 Seiten starken Untersuchungsberichts, den der demokratische Kongreßabgeordnete Ted Weiss beim General Accounting Office (GAO), einer Art amerikanischem Bundesrechnungshof, in Auftrag gegeben hatte und der im April dieses Jahres erschienen ist.

In den drei Jahrzehnten von 1950 bis 1982, zu diesem Ergebnis kommt das mit der Studie beauftragte Gremium, seien nur schmale, von den US-Krebsbekämpfern des National Cancer Institute weit übertriebene Fortschritte gegen die Krankheit erzielt worden.

»Dramatische« Verbesserungen habe es zwar bei einigen - allerdings selten auftretenden - Krebsarten wie der akuten Leukämie und dem malignen Lymphom (einer Art Lymphdrüsenkrebs) gegeben. Bei der Mehrzahl der zwölf am weitesten verbreiteten Tumorarten aber seien in Wahrheit keine oder nur marginale Bodengewinne der Krebstherapeuten zu verzeichnen. Viele der für die letzten drei Jahrzehnte angeführten »Fortschritte« seien »weitgehend das Ergebnis von Änderungen in der Art und Weise, die Überlebensraten zu berechnen«.

»Unsere Bemühungen gegen den Krebs«, kommentierte Weiss das Ergebnis des Berichts, »waren ganz offensichtlich auch nicht annähernd so erfolgreich, wie uns Regierungsvertreter glauben machen wollten.« Das National Cancer Institute (Jahresbudget: über eine Milliarde Dollar) steht unter enormem Erfolgsdruck - es muß Fortschritte vorweisen. Bis zum Jahre 2000, so das erklärte NCI-Ziel, soll die 1980 registrierte Krebssterblichkeit in der amerikanischen Bevölkerung halbiert werden.

Nur mit einem »jähen und bisher nicht dagewesenen Rückgang der Mortalitätszahlen«, kommentierten die NCI-Kritiker Bailar und Smith, wären solche hochgesteckten Ziele zu erreichen. »Wir glauben nicht«, so die beiden Kritiker, »daß die Hoffnungen auf einen solchen Wandel realistisch sind.«

Den Krebskranken selbst wäre oft schon auf halbem Wege sinnvoll zu helfen. Die bösartige Krankheit, so wies der Stockholmer Radio-Onkologe Professor Jerzy Einhorn beim 18. Deutschen Krebskongreß den versammelten Medizinern die Richtung, könnte für die meisten Betroffenen eines Tages »eine chronische Krankheit werden, mit der man länger und besser leben kann, mit der man sein Leben zu Hause und in der Gesellschaft genauso führen kann wie mit einem Herz-, Nieren- oder Lungenleiden«.

Doch auch bis zu diesem Ziel, der bestmöglichen Betreuung, wenn schon nicht Rettung ihrer Krebspatienten, haben die Mediziner noch einen weiten Weg vor sich. 60 Prozent der Tumorpatienten beispielsweise leiden im Endstadium der Krankheit noch immer unter schweren bis schwersten Schmerzen. Bei rund 40 Prozent meldet sich der Tumor schon in früheren Krankheitsstadien mit schleichenden Beschwerden, die das Fortschreiten der Geschwulst offenbaren. Etwa 200000 Patienten waren 1986 in der Bundesrepublik der Hölle ihrer Krankheit unter Schmerzen ausgeliefert - vielfach bis zur Stunde ihres Todes.

Körperliche und seelische Qualen verdichten sich bei vielen von ihnen zu einem Teufelskreis, aus dem es häufig kein Entrinnen gibt: Der physische Schmerz steigert die Ängste und Ahnungen der Patienten vom bevorstehenden Ende ins Unerträgliche; die daraus resultierenden Depressionen und das Warten auf das wiedereinsetzende Bohren im Körper senken die Empfindlichkeitsschwelle der Kranken und stürzen sie in einen Strudel aus Hoffnungslosigkeit und physischer Bedrängnis. »Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen«, schildert der Gladbecker Internist Eberhard Aulbert das Inferno, dem Krebspatienten am Ende ihres Lebens oft ausgeliefert sind, »bekommen Schmerzen einen eigenständigen Krankheitswert.«

Der verhängnisvollen Spirale könnten Krebskranke, wie der Heidelberger Schmerzforscher Professor Manfred Zimmermann glaubt, in neun von zehn Fällen entgehen, wenn die Mediziner mit allen zu Gebote stehenden Mitteln eingreifen würden. Doch die mögliche Hilfe scheitert am mangelnden Wissen

der Ärzte in Sachen Schmerztherapie.

Erst seit kurzem beschäftigen sich Kongresse und wissenschaftliche Symposien mit dem Krebsschmerz und den Möglichkeiten der Mediziner, den Tumorpatienten die physische Qual zu ersparen. Das Umdenken kommt auch hier langsam in Gang, nachdem die »katastrophale Bedeutung des Tumorschmerzes für den Patienten«, wie Zimmermann notiert, in der Vergangenheit »vielfach nicht anerkannt« worden war.

So hatte etwa die Deutsche Krebshilfe noch zu Beginn der achtziger Jahre für Schmerzforschung und Schmerztherapie keine einzige Mark übrig. Bei Krebskongressen gab es zu diesem Thema weder Vorträge noch Diskussionen. Ganze 0,1 Prozent der wissenschaftlichen Publikationen über den Krebs beschäftigten sich mit den physischen Qualen der Patienten.

Medizinstudenten bleibt das Thema bis heute weitgehend verborgen: In den Lehr- und Handbüchern der Tumortherapie kommt der Schmerz »praktisch überhaupt nicht vor« (Zimmermann). Entsprechend dürftig ist das praktische Wissen, wenn es gilt, Patienten die körperlichen Qualen der Krankheit zu ersparen.

Einem »Großteil« der Krankenhausärzte, so faßte der Hamburger Onkologe Lutz Hoffmann das Ergebnis eines Tests mit 62 Medizinkollegen zusammen, seien die »wesentlichsten Prinzipien« der Schmerztherapie »unbekannt«. Statt den Tumorpatienten, nach fortgeschrittenem Wissensstand, zunächst mit opiatfreien, entzündungshemmenden Wirkstoffen Linderung zu verschaffen, ihnen später schwache Opiate zu verabreichen und schließlich, bei schweren und schwersten Schmerzen, starke Opiate, Psychopharmaka und entzündungshemmende Substanzen kombiniert zu verwenden ("analgetische Treppe"), unterliefen den Medizinern handwerkliche Fehler: Sie folgten der Schmerztreppe häufig nicht systematisch von unten nach oben, verabreichten starke Opiate zu früh, setzten die Dosis der Schmerzkiller zu niedrig an und kombinierten die schmerzhemmenden Substanzen zu selten.

Mit Vorliebe, so Hoffmann, wollten sie ihren Patienten die schmerzlösenden Mittel per Spritze verabreichen - den vom Tumor ausgezehrten Patienten hätten sie damit zusätzliche Qualen bereitet, weil die Wirkung abrupt einsetzt und nach kürzerer Zeit schon wieder nachläßt. Morphin-Infusionen dagegen, das weit schonendere und wirksamere Verfahren, waren den Krankenhausmedizinern,

wie Hoffmann konstatierte, nahezu unbekannt«.

»Viele Ärzte Wissen nicht, wie man richtig mit Schmerzmitteln umgeht«, monierte auch das Münchner Fachblatt »Selecta«. Oft Zögern Ärzte mit dem Einsatz potenter Schmerzmittel zum vermeintlich Besten ihrer Patienten: Aus Abneigung gegen die »Suchtmittel« und aus Sorge, der Patient könnte sich zu früh an hohe Dosen gewöhnen, sparen sie Opiate für das Endstadium der Krankheit auf - und belasten so die Kranken unnötig mit Schmerzen. Mitunter sind es auch die Angehörigen oder die Kranken selbst, die aus Mangel an Information und Wegen des Sucht-Image, das Betäubungsmitteln wie Opiaten und Morphinen anhaftet, die mögliche Erlösung vom quälenden Tumorschmerz ablehnen.

Nur 16,3 Prozent der niedergelassenen Ärzte, so ergaben Untersuchungen im Raum der AOK Hannover, haben ihren Patienten im ersten Halbjahr 1985 ein Opiat verschrieben; nur 184 Patienten waren als Empfänger der hochwirksamen rezeptpflichtigen Betäubungsmittel registriert - fünf- bis zehnmal so hoch schätzt der Bochumer Anästhesiologe Professor Michael Zenz die Zahl derjenigen, die in Wahrheit die Opiat-Hilfe gegen den Krebsschmerz benötigt hätten. »Nichts wäre so erfolgreich zu behandeln«, so Schmerzspezialist Zenz, »wie der Krebsschmerz.«

Nur etwa 30 bis 40 Prozent der niedergelassenen und 25 Prozent der Krankenhausärzte besitzen überhaupt die »Horror verbreitenden Rezeptblöcke« ("Deutsches Ärzteblatt") für hochwirksame Schmerzstiller, die eigens beim Bundesgesundheitsamt in West-Berlin bestellt werden müssen. Zum Nachteil der Patienten bleiben sie meist einbruchsicher im Tresor der Mediziner versteckt.

Ein Beispiel aus Augsburg: Über 700 Menschen starben dort 1982 an einem Tumor. Ein Betäubungsmittel verschrieben die niedergelassenen Ärzte der Stadt im selben Jahr nur 353 Patienten. Etwa die Hälfte von ihnen, so beobachtete der Leiter des Augsburger Gesundheitsamtes, Professor Johannes Georg Gostomzyk, bekam die Schmerzmittel nur einmal im Halbjahr.

»Offenbar«, interpretierte der Mediziner das Ergebnis im »Deutschen Ärzteblatt«, »hatte die Mehrzahl der Krebspatienten zumindest während der ambulanten Behandlung keine Betäubungsmittel erhalten.«

Unerträglich sei es, mahnte der Grazer Toxikologe Eckhard Beubler bei einem Symposium in München, wenn

sich Krebskranke der Schmerzen wegen - also »wegen der Abneigung des Arztes, Opiate in ausreichender Dosierung zu verschreiben« - den Tod wünschten. Auch Hausärzte, so das Fachblatt »Ärztliche Praxis«, könnten ihre Patienten bis zur letzten Stunde betreuen, wenn sie »ihre Zurückhaltung gegenüber den Betäubungsmitteln aufgeben würden«. Allerdings haben komplizierte Vorschriften für die Verordnung der auf das zentrale Nervensystem wirkenden Substanzen die Lernbereitschaft der Niedergelassenen nicht gerade gefördert.

Betäubungsmittel dürfen in der Bundesrepublik, anders als in Großbritannien oder Belgien etwa, nur auf amtlichen Rezeptformularen verschrieben werden. Der Arzt muß jedes Rezept dreifach ausstellen und ein Exemplar drei Jahre aufbewahren. Patienten, denen die zulässige tägliche Höchstdosis von 800 Milligramm Morphium nicht half, waren bis vor kurzem gezwungen, entweder ihre Schmerzen zu behalten oder Hilfe in der Klinik zu suchen.

Mitte 1986 wurden die Bestimmungen gelockert. Niedergelassene Ärzte dürfen seither ihren Patienten die Betäubungsmittelmenge für eine Woche im voraus verschreiben. Die Hemmungen der Mediziner beim Umgang mit den angeblich heiklen Schmerzmitteln sind damit zwar geringer geworden, aber offenbar noch längst nicht ganz gefallen: Selbst wenn Hausärzte die vom Krankenhaus festgesetzten Einzel- oder Tagesdosen »für viel zu hoch« hielten, mahnte die »Ärztliche Praxis« ihre Leser, sollten sie sich davor hüten, etwa aus Angst vor Überdosierung »eigenmächtig Dosisanpassungen (nach unten) vorzunehmen«.

Doch der gute Wille allein genügt nicht. Der Einsatz der Schmerzkiller will gekonnt sein, sonst bleibt der Nutzen für den Patienten gering.

Morphine etwa dämpfen die Schmerzinformationen im Körper nur dann optimal, wenn sie prophylaktisch verabreicht werden: alle drei bis vier Stunden und noch vor dem Wiederauftauchen der Schmerzen. Wird dieser Zeitpunkt versäumt, benötigt der Kranke in der Regel die doppelte Dosis, um die Qualen wieder loszuwerden - wenn er bei seinen Helfern Gehör findet.

Die »große Crux« erblickt der Grazer Schmerzforscher Beubler deshalb bei Patienten, die vom Hausarzt nur einmal am Tag die schmerzlösende Spritze bekommen. »Das ist der Weg zu Gewöhnung und nachlassender Wirkung.«

Und auch wo die schwerkalibrigen Mittel verabreicht werden, machen Fehler bei der Handhabung ihre Wirkung oft wieder zunichte. Rund »drei Viertel aller Patienten«, klagte Beubler, hätten trotz der eingesetzten Opiate »weiterhin mittelstarke bis starke Schmerzen«.

Von der sinnlosen Tortur befreit sie oft erst der Tod, obwohl Opiate in Tabletten- oder flüssiger Form in den letzten Jahren die Schmerztherapie erleichtert haben. Die oral, also durch den Mund eingenommenen Wirkstoffe gelangen in Magen und Darm und werden dort nur verzögert freigesetzt. Der schmerzlindernde Pegel im Blut der Patienten ist auf diese Weise leichter einzuhalten; Konzentrationsspitzen in den gefährlichen Bereich, wo der Körper durch eine Überdosis Schaden nimmt, lassen sich ebenso zuverlässig vermeiden wie das Durchsacken der Konzentration zur Wirkungslosigkeit.

Stimmt die Dosis der oral verabreichten Mittel und sind die Einnahme-Intervalle nicht zu lang bemessen, bleibt den Kranken der quälende Zyklus von übermäßiger Sedierung und zurückkehrendem Schmerz erspart. Gut auf die Opiate eingestellte Patienten können sich dann gegen die Last des Tumors oft in eigener Regie wehren, ohne dauernd auf die Hilfe von Arzt oder Krankenschwester angewiesen zu sein.

Allerdings: Alle medikamentöse Hilfe gegen den Schmerz bleibt Stückwerk, verliert entscheidend an Wirkung, wenn sie nicht von emotionaler Zuwendung begleitet wird. »Gespräche in hoher Dosis«, so Schmerzforscher Zimmermann, »sind mindestens so wichtig wie alle Chemie.«

Die Nebenwirkungen der Betäubungsmittel halten sich, entgegen den Vorurteilen zahlreicher Mediziner, aber auch vieler Patienten, in Grenzen. So wurden Kranke, deren Schmerzen mit oral verabreichtem Morphium gelindert worden waren, nach den Erkenntnissen britischer Wissenschaftler weder physisch noch psychisch abhängig. Auch unter dem Einfluß der Opiate blieben sie hellwach und litten nur selten unter Übelkeit und Erbrechen; Darmträgheit und Verstopfung, wie sie im Gefolge der Schmerzhemmer mitunter auftreten, ließen sich mit Hilfe von Ernährung und Medikamenten beherrschen.

Lähmungen des Atemsystems wurden auch in jenen Fällen nicht registriert, in denen sich die orale Therapie in die Länge zog. Denn die Schwelle, bei der

die Betäubungsmittel auf das Atemzentrum wirken, liegt etwa vier- bis fünfmal höher als die schmerzlindernde Schwelle- und beide Marken klettern parallel, wenn sich die Körpersensoren an das Mittel gewöhnt haben und eine Dosiserhöhung notwendig wird.

Ohnehin kann die Legende von den immer stärker werdenden Geschützen, mit denen sich der Schmerz schließlich nur noch dämpfen lasse, als widerlegt gelten. Mit Ausnahme der ersten vier Wochen, so fanden Schmerzforscher, kommt ein Teil der Kranken mit der auf sie abgestimmten Betäubungsdosis bis zum Ende zurecht. Bei anderen legen die Ärzte im Laufe des Leidens zu - bis zu ihrem Tod benötigen die Kranken dann aber im Durchschnitt nicht mehr als das Doppelte des Anfangsquantums.

Länger als ein Jahr wurde Krebspatienten auf diese Weise schon der Dauerschmerz erspart - sie wurden nicht »abhängig« oder verbrachten das letzte Stück ihres Lebens im Dämmer, wie manche Gegner der potenten Schmerzmittel einwenden. Die »Polemik um das Wort Sucht«, erklärte Schmerzexperte Beubler angesichts der Langzeiterfolge der Opiattherapie, sei »dramatisch geworden«.

Sogar bei Reaktionstests, ähnlich denen, die vom Tüv durchgeführt werden, haben Krebspatienten unter Opiateinwirkung mittlerweile ihre Geistesgegenwart unter Beweis gestellt. Eine »rationale orale Opioidtherapie«, konstatierten die Mediziner Nikolaus Hartmann und Michael-Zenz in einer Untersuchung 1986, beeinträchtige die »sensomotorische Leistungsfähigkeit der betroffenen Schmerzpatienten nicht«. »Mit hoher Wahrscheinlichkeit«, so die beiden Forscher, könnten Krebskranke »unter einer Opioidtherapie weiter Auto fahren«.

Morphintabletten mit Langzeitwirkung (MST-Retardtabletten) versprechen Patienten neuerdings bis zu zwölf Stunden Ruhe vor dem Schmerz. Auch über die Nachtstunden können Krebskranke auf diese Weise unbehelligt hinwegkommen. Monatelang, so bestätigten Schmerzexperten auch für diese Form der Opioidtherapie, konnten die Kranken ein relativ selbständiges Leben führen, »ohne daß sich Symptome von Gewöhnung oder Sucht klinisch ausprägten«.

Auch die ärztlichen Standesfunktionäre bemühen sich seit einiger Zeit, die Grenzen zu den Betäubungsmitteln durchlässiger zu machen. Ein richtig auf das Schmerzmittel eingestellter Krebspatient könne »völlig unauffällig in der Gesellschaft seiner Mitmenschen leben«, notierte das »Deutsche Ärzteblatt« Doch in den Behandlungsalltag seiner Leser will die Erkenntnis noch nicht Einzug halten: »Entgegen den Erfahrungen in anderen Ländern«, kritisierte das Blatt, »wird orales Morphin in der Bundesrepublik Deutschland nur relativ wenig genutzt.«

Da hilft es den Kranken oft mehr daß nicht jeder Tumor ein Ende mit Qualen verheißt. So muß beispielsweise von den Patienten mit einer bösartigen Erkrankung des blutbildenden Systems nur jeder zwanzigste Schmerzen gewärtigen. Dagegen setzen 85 bis 100 Prozent der Knochentumoren ihren Opfern schwer zu. Wucherungen in den Organen oder Weichteilen machen hauptsächlich dann auf sich aufmerksam, wenn Absiedlungen der Primärgeschwulst Knochen oder Wirbel infiltriert haben.

Unterschiedlich lang ist auch die Frist, die bis zum Auftauchen der Beschwerden vergeht. Zwischen der Diagnose und dem ersten Auftreten von Schmerzen liegen beispielsweise beim Enddarmkrebs durchschnittlich 18 Monate, beim Lungenkrebs nur etwa fünf Wochen. Mit Einzelerkenntnissen über die Entstehung der Schmerzen tun sich die Wissenschaftler bis heute schwer.

Entzündungsstoffe aus dem Umfeld des Tumors dürften, so vermuten sie, die Schmerzrezeptoren an den Enden der Nervenfasern chemisch erregen. Knochentumoren etwa produzieren vermehrt Prostaglandine, die von den Rezeptoren in Schmerzinformationen umgesetzt werden (siehe Graphik S. 143). Auch mechanischer Druck, etwa durch die Dehnung eines Hohlorgans oder einen freiwuchernden Tumor, kann die Schmerzmelder aktivieren.

Und immerhin ein Fünftel aller Krebsschmerzen, die Patienten im Laufe ihrer Krankheit zu erdulden haben, wird nach den Schätzungen der Mediziner durch die Therapie selbst hervorgerufen - weil bei der Strahlenbehandlung Nerven irritiert oder weil sie vom Skalpell des Chirurgen verletzt worden sind.

Selbst schwersten Schmerzen müssen die Mediziner nicht länger tatenlos zusehen. Wo auch durch den Mund eingenommene Opiate nicht mehr wirken, kann die schmerzstillende Lösung mit Hilfe eines

Dauerkatheters direkt in den Rückenmarkskanal injiziert werden. Eine unter die Haut implantierte oder am Gürtel getragene Schmerzpumpe, die mit dem Katheter verbunden ist, sorgt dann für ständige Zufuhr.

Nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens sechs Monaten wird der kostspielige Eingriff ("Gießener Schmerzpumpe") bisher durchgeführt. Doch die Mühe lohnt sich. Die Kranken verbringen auch die letzte Phase ihres Lebens schmerzfrei und können häufig wieder nach Hause entlassen werden. Nebenwirkungen drohen bei dem Verfahren selten, weil nur geringe Anteile des Betäubungsmittels vom Rückenmarkskanal bis in das Atem- oder Brechzentrum im Gehirn gelangen.

Die Zukunftsvisionen der Gesundheitsverwalter geraten angesichts solcher Erfolgsmeldungen schon wieder außer Rand und Band. Bis zum Jahr 2000 soll nach den Plänen der Weltgesundheitsorganisation WHO jeder Krebskranke eines schmerzlosen und würdigen Todes sterben können. »Etwa 90 Prozent« aller Krebspatienten, schätzt auch das »Deutsche Ärzteblatt«, könnten vor dem terminalen Krebsschmerz bewahrt werden.

Doch noch immer werden unheilbarer Tumor und unheilbare Schmerzen an vielen Kliniken gleichgesetzt. Vor Ärzten, die gegen die Leiden ihrer Patienten nur zögernd angehen, warnt deshalb die Münchner Medizinpsychologin Almuth Sellschopp: »Der Mediziner«, spekuliert sie über die möglichen Beweggründe halbherziger Ärztehilfe, könne »auf diese Weise immer wieder als Erlöser mit der lindernden Spritze kommen« - ein Selbstbild, das ihm Satisfaktion verschafft gegen das Gefühl der Ohnmacht, das der Tumor dem Heiler bereitet hat.

Ärzte, denen auch das menschenwürdige Sterben ihrer Patienten am Herzen liegt, verzichten auf diese Art Rollenspiel. »Wenn ein Patient wirklich gut gestorben ist«, sagt Ingeborg Thielemann-Jonen, Stationsärztin an der Palliativstation der Kölner Chirurgischen Uniklinik, »dann habe ich, wenn ich dabei war, so ein Gefühl, als hätte ich eine Prüfung bestanden.«

Die Kölner Station war im Frühjahr 1983 als Modellprojekt der Deutschen Krebshilfe gegründet worden. Nach dem Vorbild der britischen Sterbehospitäler werden in der kleinen, nur wenige Betten umfassenden Abteilung unheilbar Kranke bis zu ihrem Tod betreut.

Anästhesisten der Uni-Klinik bemühen sich um eine Schmerztherapie nach Maß. 24 bis 48 Stunden nach der Aufnahme in die Palliativstation sind die Qualen erfahrungsgemäß bei fast allen Patienten geschwunden oder auf ein erträgliches Maß geschrumpft. In neun von zehn Fällen reicht es, wenn die zum Teil hochdosierten Opiate oral eingenommen werden - Injektionen bleiben den Kranken erspart.

Ärzte und speziell geschultes Personal sorgen in Köln für die Moribunden intensiver, als es die Stellenpläne normaler Krebsstationen je zulassen würden. Einige der Patienten können auf diese Weise noch mehrere Male den Urlaub nach Hause antreten. Die Hilfe der Kölner reicht bis zur letzten Minute: »Sterbende«, berichtete die Medizinjournalistin Rosemarie Stein im Fachblatt »Medical Tribune«, »werden hier nie allein gelasen.«

Die Bemühungen der Kölner sind nicht mehr als ein Anfang. Allein in Großbritannien, dem Ursprungsland der Hospize und Sterbekliniken, stehen mehr als 50 Häuser für die letzte Etappe der Schwerstkranken bereit. Die Stimmung in den Hospizen, so der Bochumer Schmerzexperte Zenz, sei »in hohem Maße optimistisch«. Die Kliniken, so Zenz, »exerzieren in beschämender Weise vor, wie erfolgreich auch den Sterbenden zu helfen ist und wie wenig wir tun«.

Neuerdings findet die Sterbehilfe-Bewegung auch in der Bundesrepublik Nachahmer. In Aachen eröffneten private Gründer Ende letzten Jahres ein Pflegeheim für unheilbar Kranke. Eine »Internationale Gesellschaft für Sterbebegleitung und Lebensbeistand«, jüngst in Limburg gegründet, beabsichtigt die Einrichtung einer »Lebensklinik für Schwerkranke«. Private Initiativen wollen Sterbenden auch in München, Mönchengladbach und Recklinghausen das dringend benötigte Refugium schaffen.

Meist nehmen sich die Versuche noch bescheiden aus. Aber eine »deutschspezifische« (Zenz) Kontroverse könnte sich dadurch auflösen: »Die Situation Hackethal«, sagt Professor Heinz Pichlmaier, Chef der Chirurgischen Uni-Klinik und der Palliativstation in Köln, habe es unter seinen Schützlingen nie gegeben. Um das erlösende Gift hat nie einer seiner Patienten gefleht.

»Ich bin zu der Überzeugung gekommen«, so Pichlmaier, »daß diese Probleme, wo man sich der Patienten umfassend annimmt, gar nicht auftreten.«

Ende

[Grafiktext]

HEILUNGSCHANCEN NICHT GESTIEGEN Krebserkrankungen und Krebstote auf 100000 Einwohner. (Standardisiert auf die Bevölkerung der Bundesrepublik von 1970) Quelle: Krebsregister des Saarlandes Dickdarm Luftröhre, Brochien und Lunge Dickdarm Krebserkrankungen Frauen Männer Krebstote Frauen Männer Magen Haut (ohne Melanome) Gebärmutterhals Haut (ohne Melanome) Brustdrüse Prostata SIGNALE INS LIMBISCHE SYSTEM Schmerzentstehung und -bekämpfung (schematische Darstellung) HAEDSCHE ZONEN Häufig werden Schmerzen, die von Erkrankungen innerer Organe herrühren, nicht an diesen Organen, sondern - als übertragener Schmerz - in bestimmten zugehörigen Haut-Arealen empfunden. Die Zuordnung dieser Haut-Areale wurde 1893 von dem englischen Neurologen Henry Head erstmals beschrieben. Thalamus Großhirnrinde Hypophyse Rückenmark (Schmerzleitungsbahnen) Knochenkrebs Zwerchfell Herz Speiseröhre Magen Leber und Gallenblase Dünndarm Niere und Hoden Dickdarm Harnblase Krebsgeschwülste, wie etwa ein Knochentumor, sind umgeben von einem Saum entzündlicher Prozesse. Das betroffene Gewebe setzt dabei bestimmte Hormone (etwa Prostaglandine, Bradykinine) frei. Diese Entzündungsstoffe reizen die in fast allen Körpergeweben sitzenden Schmerzrezeptoren ("Nozizeptoren") die ihre Signale in Form von Nervenimpulsen ins Rückenmark weiterleiten. Spezielle Botenstoffe ("Neurotransmitter") besorgen dort die Übertragung der Schmerzbotschaft ins Gehirn, wobei der Thalamus im Zwischenhirn wie eine Verteilerstation fungiert: Die Schmerzinformationen gelangen von dort zur Großhirnrinde, wo der Schmerz registriert und lokalisiert wird. Die emotional-affektiven Prozesse der Schmerzwahrnehmung spielen sich im sogenannten limbischen System ab. In einer Art Gegenbewegung zur Schmerzinformation von unten nach oben werden vor allem in der Hypophyse, im Großhirn und im Hypothalamus, aber auch im Rückenmark körpereigene Substanzen mit opiatartiger Wirkung ("Endorphine") ausgeschüttet. Sie hemmen die aufsteigende Schmerzinformation und wirken damit schmerzblockierend (analgetisch). Die Schmerzbekämpfung kann an verschiedenen Stellen der Schmerzbahn ansetzen: Bestimmte Medikamente behindern die Bildung von Prostaglandinen und Bradykininen; Lokalanästhesien schalten die Schmerzrezeptoren aus oder verhindern die Weiterleitung der Botschaft zum Rückenmark: Rückenmarks-Anästhesien unterbrechen oder stören die Funktion der Botenstoffe; durch die künstlich stimulierte vermehrte Ausschüttung von Endorphinen oder durch von außen verabreichte Opiate erfolgt eine Schmerzhemmung vom Zentralnervensystem her ("absteigende Hemmung").

[GrafiktextEnde]

Zur Ausgabe
Artikel 56 / 91
Vorheriger Artikel
Nächster Artikel