Gutes Geld für schlechte Zähne

Wie stark das gegenwärtige Bewertungssystem den Kassenzahnarzt dazu verführt, einen Zahn zu ersetzen, statt ihn zu erhalten, erweist sich an der Honorierung prothetischer Routineleistungen.

Das sind Überkronungen defekter Zähne, Entfernung und Ersatz schadhafter Zähne durch einfache, fest eingebaute Brücken oder herausnehmbare Prothesen. Auch Reparaturen von Zahnersatzstücken zählen dazu. Alle diese Leistungen kommen täglich in der Kassenzahnarztpraxis vor, seit die Prothetik in den Kassenvertrag aufgenommen wurde und die Patienten hierfür von den Krankenkassen 80 Prozent der Kosten zugeschossen bekommen.

Unsere Standesvertreter sprachen nach dieser Neuregelung von starken wirtschaftlichen Einbußen der Zahnärzte. Mit Sicherheit trifft dies für jene Kollegen zu, die vor 1975 Kronen, Brücken und Prothesen zu Höchstpreisen eingegliedert haben. Wer jedoch früher auf Phantasiepreise verzichtet hatte, erlitt keinerlei Nachteile, im Gegenteil. Da sich nunmehr auf Grund der hohen Zuschüsse der Krankenkassen viele Kassenpatienten Zahnersatz leisten konnten, setzte eine große Nachfrage nach prothetischen Leistungen ein. Jeder Zahnarzt erhielt die Möglichkeit, gewissermaßen auf Prothetik »umzusteigen«. Niemand zwang ihn, sein Arbeitspensum auszuweiten. Wollte er den einsetzenden »Prothetikboom« nutzen, brauchte er lediglich seine konservierende Tätigkeit einzuschränken.

Der Gebührentarif verführte ihn geradezu dazu. Denn bei jeder einzelnen prothetischen Leistung konnte der Zahnarzt ein erheblich höheres Stundenhonorar verdienen als bei der konservierenden Behandlung. Daran hat sich bis heute nichts geändert. Noch immer werden prothetische Leistungen des Kassenzahnarztes so bewertet, als seien sie erheblich schwieriger durchzuführen als eine sorgfältige zahnerhaltende Behandlung. Davon kann jedoch keine Rede sein.

Dazu ein Beispiel: Eine Modellgußprothese zum Ersatz von vier Zähnen im Unterkiefer erfordert -- sämtliche Nebenleistungen wie Beratung, Röntgen, Ausarbeitung des Heil- und Kostenplanes für die Krankenkasse eingeschlossen -- maximal 1,4 Stunden bis zur endgültigen Eingliederung. Dem Kassenzahnarzt verbleiben bei dieser Leistung als Honorar nach Abzug aller Praxiskosten rund 410 Mark. Hätte er sich bemüht, vorausgesetzt, es wäre medizinisch möglich gewesen, die schadhaften Zähne zu erhalten, hätte er in der gleichen Zeit nur etwa 100 Mark verdient.

Dies ist der wesentlichste Fehlerpunkt. Doch auch innerhalb des prothetischen Leistungskatalogs bestehen enorme Bewertungsunterschiede.

Die Reparatur einer defekten Prothese oder ihre Erweiterung um einen Zahn oder eine Klammer (oder mehrere) ist relativ schlecht bewertet. Dies trifft vor allem in solchen Fällen zu, bei denen mehrere Zähne oder Klammern in eine bereits vorhandene Stahlprothese eingearbeitet werden müssen. Die Leistungsposition für die Wiederherstellung oder Erweiterung eines Zahnersatzes mit Abdruck differiert nicht nach dem Umfang der Arbeit, obwohl größere Erweiterungen oder Reparaturen fast immer mit erheblich höherem Zeitaufwand vom Zahnarzt im Mund korrigiert werden müssen.

Wesentlich höher fällt das zahnärztliche Honorar bei der Überkronung eines Zahnes aus: Im Durchschnitt kommt der Behandler hier auf mehr als 100 Mark pro Stunde, sämtliche Praxiskosten bereits abgezogen.

Die Ausnahme von dieser Regel bildet lediglich der seltene Fall, bei dem ein sogenannter Stiftzahn unter eine doppelarmige Gußklammer einer vorhandenen Stahlprothese gearbeitet werden muß: Damit die Prothese nicht durch die neue Krone einen anderen Sitz bekommt, das heißt verschoben oder gehoben wird, ist oft eine zusätzliche Sitzung mit einer speziellen Abdrucknahme (unter Verwendung eines »Übertragungskäppchens") notwendig. Diese Mehrarbeit in der Praxis wird aber überhaupt nicht honoriert, dafür gibt es im Leistungskatalog keine Position. Die Konsequenz: Nur weil ein Zahn überkront werden muß, wird in manchen Fällen anschließend auch eine neue Prothese angefertigt -- und der Zahnarzt verdient gleich zweifach.

Die Eingliederung von festsitzendem Zahnersatz (Brücken) erbringt ein etwas günstigeres Stundenhonorar als Einzelüberkronungen, die in der gleichen Zeit einzusetzen wären. Denn beim gleichzeitigen Beschleifen und Abdrucknehmen mehrerer Zähne werden natürlich Arbeitsgänge gespart.

Die relativ höchste Bewertung im kassenzahnärztlichen Leistungskatalog hat eine vergleichsweise problemlose prothetische Leistung, der Ersatz fehlender Zähne mit einer herausnehmbaren Stahlprothese (sog. Modellgußprothese). Solche Behandlungsfälle erbringen selbst bei großzügigster Berechnung des zahnärztlichen Zeitaufwandes im Durchschnitt pro Stunde ein Honorar von über 340 Mark. Zudem ist die Modellgußprothese inzwischen so zierlich herstellbar, daß sie meistens in wenigen Tagen inkorporiert wird (als körpereigen empfunden wird), also kaum Nacharbeiten erfordert. Sie kann außerdem ohne Injektion und unangenehmes längeres Beschleifen von Zähnen (wie bei Brücken) schmerzfrei eingesetzt werden.

Unsere Standesvertreter leugnen es zwar, aber fest steht: Der augenblickliche Kassenzahnarzt-Vertrag bewertet die zahnersetzende Arbeit um ein Vielfaches höher als die zahnerhaltende. Diese Tatsache bleibt auch dann noch bestehen, wenn man den üblichen Zeitaufwand für die einzelnen Maßnahmen um 50 Prozent erhöhen würde -- mit anderen Worten, auch der sehr langsam arbeitende Zahnarzt bekäme dann im Durchschnitt immer noch mit prothetischen Behandlungen ein Mehrfaches der Vergütung, welche er für konservierende Arbeit erhält. Das kann durch ein zusätzliches Beispiel klargemacht werden.

Geht man von der -- günstigen -- Annahme aus, daß ein Zahnarzt während einer Stunde konservierender Behandlung drei mehrflächige und eine zweiflächige Füllung legt (zusammen etwa 120 Mark), so bleiben ihm nach Abzug der Praxiskosten etwa 20 Mark. Versorgt er in der gleichen Zeit einen Zahn mit einer Verblendkrone (meines Erachtens während einer Stunde leicht zu schaffen), so bleibt ihm nach Abzug der Praxiskosten ein Honorar von über 100 Mark, also ungefähr das Fünffache eine durch nichts gerechtfertigte Überbewertung der Prothetik zuungunsten der konservierenden Zahnheilkunde.

Sind für einen Zahnarzt bei seiner Arbeit wirtschaftliche Aspekte vorrangig, so kann er heute einfach »auf Prothetik umsteigen«. Er kann aber auch mit der konservierenden Therapie mehr Geld verdienen: Das Honorar für die einzelnen Leistungen ist zwar festgelegt, doch nicht die Zeit, in der man diese Leistung erbringt.

Ich habe einmal (1976) zehn Sprechtage lang mit der Stoppuhr exakt ermitteln lassen, wieviel Zeit ich im Rahmen meiner konservierenden Therapie jeweils auf die einzelnen Behandlungsmaßnahmen verwandt habe. Dann habe ich anhand der entsprechenden Positionen unserer Gebührenordnung errechnet, was ich dabei »umgesetzt« hatte: Die 2245 Minuten ergaben einen Umsatzwert von 5101 Mark. Nach Abzug der in der gleichen Zeit angefallenen Praxiskosten in Höhe von 3672,44 Mark verblieben mir insgesamt Einnahmen von 1428,56 Mark oder ein Stundenlohn von 38,18 Mark.

Hätte ich die Leistungen, für die ich 5101 Mark erhielt, in der Hälfte der Zeit erbracht, also in 1123 Minuten, so hätte ich -- mit nur 1836,22 Mark Praxiskosten -- einen Bruttogewinn von 3264,78 oder pro Stunde 174,45 Mark erzielt.

Schnell zu arbeiten ist nur eine Möglichkeit, als Zahnarzt zu einem guten Einkommen zu gelangen -- dies ein Hinweis für den Patienten, der sich möglicherweise fragt, warum es bei seinem Zahnarzt immer so fix geht, wenn ein Zahn repariert wird.

Die allgemeine Tendenz, den Zahnersatz gegenüber der Zahnerhaltung zu bevorzugen, zeigt sich auch im Programm der Fortbildungsveranstaltungen. Gibt es auf der einen Seite kaum Kurse für exakte Füllungstherapie oder Endodontie*, so sind auf der andereu Seite technisch-apparative Behandlungsmaßnahmen wie Kronen- und Brücken-, Steg- und Geschiebetechnik, aber auch Funktionsanalyse und Implantologie zu den Favoriten der Fortbildungsveranstaltungen geworden.

Einen ganz besonderen Stellenwert genießen Spezialseminare über hieb- und stichfeste Abrechnungstricks und Hinweise darauf, wie sich Leistungspositionen bündeln lassen, um eine maximale Ausschlachtung der Gebührenordnung zu ermöglichen.

Zur Freude der Veranstalter, oft die Zahnärztekammern, die auch bei Kursgebühren von 3000 Mark pro Person (zum Beispiel für einen sechstägigen Kurs über »Totalprothetik") viele Anmeldungen »mit Bedauern ablehnen müssen, da der Kurs bereits seit Wochen besetzt ist«, kommt die Freude der Kursteilnehmer; wird ihnen doch von den Referenten versichert, daß sie nach dem Besuch des Kurses in der Lage seien, die modernsten und wissenschaftlich anspruchsvollsten Behandlungsmethoden der Zahnheilkunde zu

* Endodontie = Anatomie, Pathologie und Therapie von Pulpa und Dentin (also Zahnmark und Zahnbein).

praktizieren, einer Zahnheilkunde, die sich nicht in den primitiven Niederungen der Kassenmedizin abspielt, sondern die -- wie es sich für hochwertige Arbeit eben gehört -- selbstverständlich privat liquidiert werden kann.

So hilfreich die eine oder andere dieser Behandlungsmethoden in Einzelfällen sein mag, hier geht es vor allem um die Glaubwürdigkeit der zahnärztlichen Fortbildungskurse und um die Diskrepanz zwischen Kursanspruch und Praxiswirklichkeit. Wie weit es mit der Glaubwürdigkeit manches Fortbildungskurses ist, erfuhr ich in St. Moritz:

Dort wurde mir bei einer zweiwöchigen Fachveranstaltung am ersten Tag ohne Aufforderung der Besuchsnachweis aller 14 Veranstaltungstage abgestempelt. Auf meine Frage, ob sie das bei allen Besuchern mache, erwiderte mir die junge Dame, selbstverständlich -- das habe der Herr Professor so angeordnet. Ich war nicht mehr verwundert, als am nächsten Tag der Saal nur noch zu einem Drittel gefüllt war.

Die Diskrepanz zwischen dem Inhalt eines Fortbildungskurses und dem Standard der täglichen Praxis ist nicht selten grotesk: Man berauscht sich an gnathologischer Haarspalterei, hört also Vorträge über das Zusammenspiel von Kiefergelenk, Kaumuskulatur, Zahnhalteapparat und Kauflächenkontakt -- und ist daheim nicht in der Lage, einen einfachen kariösen Defekt korrekt zu versorgen.

Der Widerspruch zwischen ständig lauthals verkündetem hohen Niveau und der stillen Wirklichkeit in der täglichen Praxis zieht sich durch alle Bereiche der Zahnheilkunde. Sind das Zeichen der Unsicherheit oder gar des schlechten Gewissens?

Obwohl man im großen anonymen Rahmen von Kongressen bereits zaghaft begonnen hat, auch über Mißerfolge zu sprechen, ist im kleineren Kollegenkreis fast ausschließlich von Erfolgen die Rede. Kaum jemand wagt davon zu berichten, was er falsch gemacht hat oder welche Behandlungsmethode er nicht beherrscht. Die Überzeugung, perfekt zu sein, hat sich auch schon auf die Helferinnen übertragen. Nicht wenige Stellengesuche enthalten den obligaten Satz: »Perfekt in allen Praxisbereichen.«

Unsere Standesvertreter müßten längst erkannt haben: Im Gegensatz zu bestimmten konservierenden Leistungen sollte der Honoraranreiz für die prothetischen Behandlungen durch eine Verminderung der Punktwerte abgeschwächt werden: Im Durchschnitt halte ich hier eine Senkung von mindestens 25 Prozent für vertretbar. Die Gebührenpositionen für einen herausnehmbaren Zahnersatz mit Metallbasis (Modellgußprothese) könnten sogar noch mehr gesenkt werden. Die eigentliche zahnärztliche Leistung ist hier zwangsläufig gering, da der Hauptteil auf die Zahntechnik entfällt.

Bei der Füllungstherapie sollte das Mißverhältnis zwischen Zeitaufwand und Honorar beseitigt werden, damit gewissenhafte und gründliche Zahnerhaltungsarbeiten angemessen belohnt werden. Die F2-Vergütung sollte um ein Drittel, das Honorar für mehrflächige Füllungen um 50 Prozent angehoben werden. Dagegen könnte der Punktwert für den »Eckwert« des kassenzahnärztlichen Tarifs. die einflächige Füllung (F1), um ein Viertel gesenkt werden.

Notwendig wäre auch, Prophylaxe-Maßnahmen in den kassenzahnärztlichen Leistungskatalog aufzunehmen. Doch das »Prophylaxe-Programm«, das unsere Standesführer den Kassen vorgelegt haben, erscheint mir problematisch.

Die »Beratung eines Kranken« wird jetzt nur mit 6,30 (RVO-Kassen) oder 6,60 Mark

Doch man muß dabei berücksichtigen, daß ein großer Teil der Aufklärungs- und Informationsarbeit an geschultes Hilfspersonal delegierbar ist und außerdem durch schriftliche Unterweisungen wirkungsvoll unterstützt werden kann. Daher sollte zunächst geklärt werden, welchen Teil der vorgeschlagenen Prophylaxe-Leistungen ausschließlich dem Zahnarzt vorbehalten werden müssen, welche an das Personal delegierbar sind, um im Interesse der zahnmedizinischen Effizienz das Beste zu erreichen.

Natürlich schützt ein neuer Bewertungskatalog kassenzahnärztlicher Leistungen allein nicht vor Pfusch. Bei allen Vergütungssystemen, die eine Leistung mit einem festgesetzten Entgelt bewerten, besteht die Gefahr, daß durch Verkürzung der Zeit, in der diese Leistung erbracht wird, der Lohn indirekt doch erhöht wird. Wenn doppelt so schnell gearbeitet wird, kann die doppelte Zahl von Leistungen erbracht und damit das doppelte Entgelt erzielt werden.

Deswegen ist es wichtig, die notwendige Neubewertung der Leistungen mit der Einführung von Qualitätskontrollen zu koppeln.

Für echte Kontrollen, die Aufschluß Über den Behandlungserfolg geben könnten, also zum Beispiel darüber, ob eine zweiflächige Füllung noch nach fünf Jahren funktionstüchtig ist und weder erweitert noch wiederholt, noch der Zahn überkront oder entfernt werden muß, wäre es notwendig, wenigstens den wichtigsten Teil der abgerechneten Leistungen über einen längeren Zeitraum zu dokumentieren, das heißt abrufbar zu speichern.

Voraussetzung dafür wäre die Einführung computerlesbarer Krankenscheine, eine Forderung, deren Realisierung eigentlich längst überfällig ist. Am sinnvollsten wäre es, wenn bald alle Formulare und Unterlagen, die nicht in der Praxis verbleiben, sondern über die Abrechnungsstellen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen an die Krankenkassen weitergereicht werden, EDV-gerecht entwickelt würden, da auf die Dauer eine Bearbeitung dieser Unterlagen ohne Computersysteme undenkbar ist. Für den zahnärztlichen Bereich betrifft dies vor allem den Krankenschein, die Heil- und Kostenpläne für die prothetische Behandlung und den Parodontosebehandlungsplan.

Auf diese Weise wäre es möglich, alle Behandlungen an einem Zahn über mehrere Jahre hinweg zu verfolgen und damit Wiederholungs- oder Erweiterungsleistungen aufzufinden.

Mit dieser Datenspeicherung wären dann bestimmte Qualitätsforderungen an zahnärztliche Leistungen und die entsprechenden Kontrollen realisierbar: Mit der Höherbewertung der konservierenden Leistungen könnte die Auflage verbunden werden, daß eine Füllung mindestens vier Jahre lang funktionstüchtig bleiben muß, ebenso festsitzender Zahnersatz und Einzelkronen; das bedeutet: erst nach Ablauf von vier Jahren kann eine erneute Abrechnung der gleichen Leistung erfolgen. Natürlich müßte dabei ein bestimmter Prozentsatz von Mißerfolgen berücksichtigt werden, für die der Zahnarzt nicht verantwortlich gemacht werden kann (vorzeitige oder extreme Belastung einer frischen Füllung oder ähnliches). Ebensowenig ist es sicher die Schuld des Zahnarztes, wenn die Wurzelpartie eines überkronten Zahnes durch Parodontose freigelegt wird und an dieser Stelle ein kariöser Defekt entsteht, der dann eventuell eine erneute Überkronung notwendig macht.

Für diese und andere Fälle könnte pauschal ein Bonus von fünf Prozent der erbrachten Füllungsleistungen sowie ein Bonus von zehn Prozent bei Kronen und festsitzendem Zahnersatz gutgeschrieben werden, so daß also 95 Prozent aller Füllungsleistungen und 90 Prozent der Kronen- und Brückenarbeiten erst nach frühestens vier Jahren erneut abgerechnet werden könnten.

Natürlich würde die Durchführung dieser Kontrollen einen gewissen organisatorischen Anfangsaufwand notwendig machen. Wie mir jedoch ein Spezialist für Datentechnik versicherte, wäre die beispielsweise bei der Bayerischen KZV-Abrechnungsstelle bereits installierte Anlage von ihrer Kapazität her schon jetzt in der Lage, Datenspeicherungen der vorgeschlagenen Größenordnung für die rund 5000 bayrischen Zahnärzte vorzunehmen.

Im nächsten Heft

Warum beginnt man nicht mit der Qualitätskontrolle? -- Im Kariesschwamm ein weißer Klumpen-Erbsengroße Eiterherde an den Wurzelspitzen -- Bei Parodontose wird kassiert, nicht therapiert