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HOCHSCHULEN Viel Freiheit

Medizinische Fragen, die schon bei gestandenen Ärzten umstritten sind, sollen von Studenten bündig beantwortet werden. Das Prüfungssystem ist symptomatisch für die Fehlentwicklung in der Ärzteausbildung.
aus DER SPIEGEL 15/1980

Viereinhalb Stunden lang plagten sich Christian Dankert und Werner Heger, Medizinstudenten an der Mainzer Universität, mit der »Differentialdiagnose innerer« und »chirurgischer Krankheiten«. Sie grübelten über »Grundzüge der Anaesthesiologie« und bedachten die »Anwendung medizinisch bedeutsamer Pharmaka« -- Prüfungsstoff für den abschließenden schriftlichen Teil ihres Staatsexamens im Herbst letzten Jahres.

Am Ende hatten die beiden 107 der 180 Fragen richtig beantwortet. Und das war genau eine zu wenig, um die Zulassung als Arzt nach der Approbationsordnung zu erreichen. Daran änderte auch nichts der mündliche Prüfungsteil, den sie wenige Tage später glatt bestanden.

Mit der knappen Niederlage aber mochten sich die verhinderten Ärzte nicht zufriedengeben. Zu Hause gingen sie noch einmal in Ruhe alle Fragen und die amtlichen Lösungen durch -- und wurden fündig. Bei mindestens einer Aufgabe, da waren sie sicher, hatten die Prüfer vom Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) geirrt.

Heger sah sich unter anderem bei Frage 63 im Recht. Vor der Operation eines Rektumkarzinoms (Mastdarmkrebs) solle ein »Kontrasteinlauf durchgeführt werden«, hieß es da -entweder »zur Feststellung der Ausdehnung« jenes Krankheitsprozesses, wie der Student entschied, oder »zum Nachweis eines möglichen Zweitcarcinoms«, wie es das IMPP gern als Antwort gehabt hätte.

Für den Wolfenbütteler Chirurgie-Facharzt Friedrich-Wilhelm Reinecke, der an einer Lehr-Klinik praktiziert, war Hegers Antwort »richtig«. Denn »das Vorkommen eines möglichen Zweitcarcinoms ist so selten, daß ein solcher Befund für uns als Zusatzbefund gilt«.

Dankert hofft vor allem auf Frage 43. Ein 14jähriger Patient, wurde da formuliert, klage über einen »hoch schmerzhaften Hoden«. Dankert diagnostizierte, unter den vorgegebenen Lösungsvorschlägen, »Nebenhodenentzündung« -- mit gutem Grund.

Beim »Abheben des Hodens«, so hatten die Prüfer schriftlich vorgegeben, zeige »der Patient Erleichterung der Beschwerden an«. Und dieses sogenannte Prehn'sche Zeichen, fand der Student, sei mit der vom IMPP gewünschten Diagnose Hodentorsion »unvereinbar«.

Das Mainzer Institut stimmte der Einschätzung über das Prehn'sche Zeichen zwar zu, wertete die Antwort aber gleichwohl als »Fehldiagnose«. Daß nicht alle »verwertbaren Symptome eindeutig für das vorliegende Krankheitsbild sprechen«, formulierte IMPP-Professor Gerfried Gebert, »entspricht der klinischen Wirklichkeit«.

Der Streit zwischen Prüflingen und Prüfern, der noch nicht ausgefochten ist, steht für das Dilemma der Ärzteausbildung. S.46 Vorweg ist schon der staatlich geregelte Zugang zum Medizinstudium ein reines Glücksspiel mit wenig Haupttreffern (SPIEGEL 9/1980). Und dann, einmal an der Hochschule, werden die glücklichen Studenten in vier Prüfungsabschnitten einem fragwürdigen Prüfungssystem unterzogen.

Nicht praktische Fähigkeiten, Umgang mit dem Patienten oder Hinwendung zum Ärzteberuf, »menschliche Motivation«, wie es Karsten Vilmar nennt, Präsident der Bundesärztekammer, garantieren den erfolgreichen Durchlauf des Studiums.

Weil in überfüllten Hörsälen und Krankenzimmern kaum noch unmittelbare Ausbildung stattfindet, weil Kontakt zu den Patienten kaum noch möglich ist (und für die Prüfungen auch nicht verlangt wird), sind im Hochschulbetrieb jene im Vorteil, weiß der Berliner Medizin-Gelehrte Udo Schagen, die »in besonderer Weise darauf trainiert sind, sich in kurzer Zeit abfragbares Wissen anzueignen«. Und dieses Wissen, so scheint's, ist auch nicht immer das Wahre.

Bis auf den abschließenden Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, der durch einen mündlichen Teil ergänzt wird, beschränken sich alle Studientests auf schriftliche Leistungskontrollen nach dem »Multiple-choice«-Verfahren. Dabei muß der Student zu jeder Frage zwischen vorgegebenen Antworten wählen und Ungereimtheiten widerspruchslos hinnehmen.

Obwohl die bundeseinheitlichen Medizinprüfungen zu jedem Termin neu zusammengestellt, formuliert und von 125 Experten unterschiedlicher Fachrichtungen überprüft werden, sind die Fragen häufig unpräzise oder mißverständlich, sind die Beschreibungen der Krankheitsbilder mal ungenau oder für angehende Ärzte viel zu speziell. Eine Gruppe Hamburger Medizinstudenten zählte nach dem letzten Prüfungsabschnitt ihres Staatsexamens die Mängel auf, die nach ihrer Ansicht »den Intentionen und dem Niveau« der ärztlichen Ausbildung widersprechen. Danach wurden zum Beispiel verlangt:

* »eindeutige Antworten auf Fragen, die in verschiedenen Lehrbüchern unterschiedlich oder als noch nicht entschieden behandelt werden«;

* »eindeutige Diagnosen aufgrund unvollständiger Fallbeschreibungen«;

* »Diagnosen mit Hilfe von Röntgenbildern, ohne Angabe weiterer (wesentlicher) klinischer Daten«;

* »Spezialkenntnisse oder sogar Facharztkenntnisse von Therapieverfahren, die noch dazu in verschiedenen Standardlehrbüchern unterschiedlich gewertet werden«.

Beängstigend für den Laien, worüber da so gestritten wird: Der Mainzer Student Ekkehard Schaffner beispielsweise sucht mit Hilfe angesehener Fachleute nachzuweisen, daß ein Kahnbeinbruch der Hand nicht, wie vom IMPP als »einzig zutreffende Lösung« verlangt, mit einem »zirkulären Oberarmgipsverband« behandelt werden muß.

Als »Standard-Methode für die Behandlung des frischen Kahnbeinbruchs«, urteilt etwa der Berner Chirurgie-Professor Hans Willenegger, steht die »konservative Behandlung« (Unterarmgipsverband mit Einschluß der Mittelhand und des Daumens) »im Vordergrund«.

Nur: Diese Antwort war unter den Lösungsmöglichkeiten nicht vorgegeben, so daß die Frage eigentlich »in der angeführten Form nicht zu beantworten ist«, wie der hannoversche Medizinprofessor Harald Tscherne befand.

Der Erlanger Medizinstudent Hans-Jörg Schneider mußte sich beim Streit um die Prüfungsfrage, ob »sexuelle Manipulation in Anwesenheit eines Kindes« oder das »Vorzeigen pornographischer Abbildungen« unter Paragraph 176 des Strafgesetzbuches ("Sexueller Mißbrauch von Kindern") fallen, mit wenig überzeugenden Argumenten abspeisen lassen.

Der Kandidat hatte die Pornobilder für strafrechtlich unbedenklich erklärt, weil das etwa bei polizeilichen Ermittlungen notwendig sein könne. Das IMPP hingegen befand, Schneider versteige sich in »juristische Verästelungen«, deren Kenntnis »allenfalls von einem Studenten der Rechtswissenschaft verlangt werden könne«.

Kommilitone Volker Behnke aus Braunschweig streitet mit den Prüfern darüber, ob »die langfristige Ursache« einer »sogenannten blutenden Mamma« ein »intrakanalikuläres Papillom« (Milchgangs-Geschwulst), die IMPP-Lösung, S.48 oder ein »Mammakarzinom« ist. Der Wolfenbütteler Gynäkologie-Chefarzt Eicke Brakebusch jedenfalls urteilt, daß »in einschlägigen Fachbüchern« auf eine »Vorrangigkeit« der Institutslösung »nicht hingewiesen wird« und er sich der Studentenantwort »voll anschließen« könne.

Der Trierer Chefarzt und Radiologie-Professor Karl-Heinrich van de Weyer qualifizierte gleich ein ganzes Bündel Fragen des abschließenden Medizintests vom letzten Herbst ab: Von »irreführenden Fragestellungen« und »mangelnder Bildqualität« der Röntgenaufnahmen ist bei ihm die Rede.

Derlei Schelte von angesehenen Kollegen mag Hans-Joachim Kraemer, Leiter des Prüfungsinstituts, »so nicht akzeptieren«. Zwar habe das IMPP schon mal »so ein angeknacktes Ei« (Prüferjargon) aus dem Fragenkatalog gestrichen oder, wie im November, auch andere Lösungen im nachhinein zugelassen. Und er würde sich, gesteht Kraemer ein, »einen gewissen Ermessensspielraum« bei der Bewertung wünschen, um etwa, wenn nur ein Punkt fehlt, die Qualität der beantworteten Fragen zusätzlich zu gewichten und »menschlich ein bißchen zu helfen«.

Dennoch hält es der Institutsdirektor bei schriftlichen Leistungstests für »systemimmanent, daß Fragen nicht alle die gleiche Qualität haben können«. Kraemer: »Gleichgültig welches Prüfungssystem, Ecken und Kanten sind immer drin.«

Geglättet werden sollen sie dann wohl bei Gericht. Der Braunschweiger Behnke etwa sucht mit Hilfe der Justiz nachzuweisen, daß allein in seiner Medizinprüfung die »Musterlösungen in mindestens 17 Fragen rechtlichen Bedenken begegnen«. Und die Marburger Anwälte Peter Becker und Peter Hauck führen zuhauf Klagen, durch die belegt werden soll, daß die Fragen trotz der vielen Fachleute oftmals »zusammengefummelt« sind und das ganze Verfahren »fehlerhaft arbeitet« (Becker).

Soweit bislang zu sehen, sind die Gerichte allerdings so uneins wie Prüflinge und Prüfer. Das Verwaltungsgericht Gelsenkirchen etwa urteilte unlängst, daß zwar die amtliche Lösung auf eine mißverständliche Frage »unter fachlichen Gesichtspunkten als richtig anzusehen« war, eine andere aber »ebenfalls als richtig« gewertet werden könnte.

Auch der Erlanger Schneider bekam von den Juristen zunächst recht. Das Vorzeigen pornographischer Bilder vor Kindern, urteilte das Verwaltungsgericht Ansbach, könne in der Tat auch »aus erzieherischen Motiven oder in Durchführung strafrechtlicher Ermittlungstätigkeit« oder gar »aus Scherz bzw. Schabernack« geschehen; der Prüfling sei mithin zum nächsten Studienabschnitt zuzulassen.

Doch die Kollegen der nächsten Instanz sahen das schon anders, weniger diffizil. Für den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof hatte Student Schneider »an die sprachliche Formulierung« seiner Prüfungsfrage schlicht »übertrieben hohe Anforderungen« gestellt; er sei zu Recht durchgefallen.

Das nordrhein-westfälische Oberverwaltungsgericht erkannte zwar prinzipiell, daß »standardisierte Leistungstests im Prüfungswesen unter dem Aspekt der Geeignetheit und Zuverlässigkeit nicht unbedenklich« seien. Aber die Prüfungsentscheidung, ob eine Antwort die einzig richtige oder die beste von mehreren möglichen sei, bleibe »dem höchstpersönlichen Fachurteil allein eines gesetzlich zu diesem Zwecke gebildeten Sachverständigengremiums oder Prüfungsamtes« überlassen.

Nicht mehr gedeckt sei die Entscheidung »erst dann«, wenn sie »unter keinem erdenklichen wissenschaftlichen Gesichtswinkel mehr gerechtfertigt sein könne«. Für Anwalt Becker ist damit klar, »daß das rechtliche Instrumentarium dem IMPP zu viel Freiheit läßt«.

Selbst unter den Ärzten macht sich so langsam die Einsicht breit, daß Multiple-choice wohl trefflich den Ärzte-Nachwuchs reguliert, aber gleichzeitig »Kreuzworträtseldenken fördert« (Vilmar) und, wie der Berliner Schagen urteilt, »die Qualität der Ausbildung an keiner einzigen westdeutschen Universität verbessert«.

Solange Medizinstudenten sich, statt praktische Fähigkeiten zu erwerben und Erfahrungen zu vertiefen, auf vieldeutige Prüfungsfragen vorbereiten müssen, solange die Tests nicht wenigstens durch weitere mündliche, wenn schon nicht praktische Teile ergänzt werden -- da kommen, wie der Heidelberger Professor Wolfgang Hardegg fürchtet, von den Universitäten zwar weiterhin »relativ gute Medizintheoretiker, aber keine praktischen Ärzte«.

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