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Zur Verschwendung verführt

SPIEGEL-Report über die stetig steigenden Kosten der deutschen Krankenhäuser
aus DER SPIEGEL 46/1980

Im hessischen Kreiskrankenhaus Bad Schwalbach geht es zu wie im Supermarkt. Was immer Ärzte oder Pflegepersonal an medizinischem Bedarf in die Hand nehmen, auf jeder Pillenschachtel und Arzneiflasche, auf Infusionsbehältern, Spritzen oder Operationshandschuhen kleben Schildchen. Sie weisen aus, wieviel die Artikel kosten, Mehrwertsteuer inklusive.

Mit den giftig gelben Preisetiketten will Verwaltungsleiter Gerhard Möller den allzu sorglosen Umgang mit dem teuren Material stoppen. Es macht immerhin 16 Prozent der Schwalbacher Betriebskosten aus, exakt 36 Mark pro Bett und Tag.

Ein Beispiel, zu schön fast, um wahr zu sein. Denn so gut wie Möller verstehen nur die wenigsten Verwalter bundesdeutscher Krankenhäuser zu rechnen. Anders nämlich als bei gewöhnlichen Unternehmen, die bei überhöhtem Aufwand pleite gehen, werden beim Krankenhaus sämtliche Betriebskosten von den Krankenkassen bezahlt.

Entsprechend ist das Ergebnis: Jahr um Jahr steigen, offenbar unaufhaltsam, die Bettenpreise der Kliniken. Der von den Kassen zu bezahlende Pflegesatz, der sämtliche Personal- und Sachkosten des laufenden Krankenhausbetriebs decken soll, hat sich seit 1960 im Bundesdurchschnitt auf 180 Mark glatt verzehnfacht.

Dabei ist die Hamburger Universitätsklinik Eppendorf mit ihren verschämten 299 Mark noch keineswegs Spitze. In der Neurochirurgie des bayrischen Bezirkskrankenhauses Günzburg etwa kostet ein Bett täglich 380 Mark, im Herzzentrum München noch zehn Mark mehr.

Ein Teil dieser Preissteigerungen ist gewiß mit höherem Aufwand oder besserer Unterbringung der Kranken zu begründen. Nicht unwesentlich dürfte aber auch schlichtes Mißmanagement zu dem Preisauftrieb beitragen. Denn niemand zwingt Krankenhausmanager und Klinikärzte zu wirtschaftlichem Verhalten, niemand kann wirksam ihre Betriebsführung kontrollieren. Für die Hospital-Direktoren und ihre Verwalter sind die Kosten, egal wie hoch, zugleich auch Preise.

Zu erstatten brauchen die Kassen zwar nur, so heißt es wolkig in Paragraph vier des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, »die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses«.

Doch ob die Krankenhäuser die ihnen die Rechnungen einreichen, wirklich maß- und haushalten, läßt sich von den Kassenbuchhaltern kaum nachprüfen. Erstaunlich immerhin, was herauskommt, wenn die Versicherer ausnahmsweise einmal nicht blind alles bezahlen.

Vor bayrischen Gerichten streiten seit geraumer Zeit die Allgemeine Ortskrankenkasse München, die Deutsche Angestellten-Krankenkasse und die Barmer Ersatzkasse wegen nach ihrer Meinung überzogener Pflegesätze mit dem Kreiskrankenhaus Starnberg.

Vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof schließlich mußten sich die Vertreter des Kreiskrankenhauses Starnberg den Vorwurf gefallen lassen, »völlig unwirtschaftlich« zu arbeiten. Den »durch mangelhafte Organisation« verursachten Aufwand könne der Krankenhausträger nicht einfach von den Kassen verlangen, vielmehr müsse er selber die Mißstände beheben oder eben die Mehrkosten »aus eigenen Mitteln bestreiten«.

Deutlicher noch: »Zur sparsamen Wirtschaftsführung«, rüffelten Bayerns Oberrichter das Starnberger Krankenhausmanagement, »gehört auch eine ordentliche Buchführung.«

Diese bare Selbstverständlichkeit ist für viele Krankenhausmanager, nicht nur die in Starnberg, gar nicht so selbstverständlich. Es bedurfte erst einer Bonner Verordnung, um die Krankenhausbranche, die in diesem Jahr fast 40 Milliarden Mark umsetzt und mehr als doppelt soviel Leute beschäftigt wie die Deutsche Bundesbahn, zur kaufmännischen Buchführung zu zwingen. Spätestens Anfang kommenden Jahres müssen die Krankenhäuser nun genau wie jeder andere Wirtschaftsbetrieb eine korrekte Kosten- und Leistungsrechnung führen.

Da verwundert es eben wenig, daß die Ausgaben der Kassen für den »Kostentreiber Krankenhaus« ("Der Kassenarzt") im ersten Halbjahr um 7,6 Prozent zunahmen, Tendenz steigend. Und da erscheint es schon fast routinemäßig, wenn in den aktuellen Pflegesatzverhandlungen S.122 Zuwachsraten bis zu 30 Prozent gefordert werden.

Der Pflegesatz, der nach Krankenhausrecht »sozial tragbar« zu sein hat ist das Ergebnis einer extremen Mischkalkulation. Es ist dies ein rein politischer Preis, der weder Umfang noch Qualität der Leistung anzeigt.

Der auf Null-Diät gesetzte Abspeckaspirant liegt zum selben Geld im Krankenhaus wie der Patient, dessen Operation am offenen Herzen 18 000 Mark kostet und dem notfalls auch der Herzschrittmacher (4000 Mark) zum Einheitspreis mitgeliefert wird.

Um dem Kostendruck zu entkommen, schleusen die Kassen zunehmend jene Patienten, die nur triviale Erkrankungen haben, an den teuren Häusern der Maximalversorgung vorbei in billigere Hospitäler. Dadurch werden in den Hochleistungskrankenhäusern die normalen Krankheitsbilder immer seltener.

Folge: Die Auslese der Problemfälle, die nur unter großem Aufwand zu kurieren sind, treibt in den Hochpreiskliniken die Kosten zusätzlich weiter nach oben.

Für Mitte der achtziger Jahre kam das Deutsche Krankenhaus-Institut in einer Hochrechnung bereits auf Durchschnittspflegesätze von 600 Mark.

Solche Horrorzahlen lassen ahnen, daß es mit dem in der Aufbruchstimmung der frühen siebziger Jahre lauthals als »Jahrhundertwerk« gepriesenen Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht weit her sein kann.

Bonn hatte sich selber mit der damals kreierten »dualen« Finanzierung in das Dilemma manövriert: Weil die Krankenhäuser in der Vergangenheit ohne ausreichende Zuschüsse immer mehr verkamen, übernahmen Bund und Länder alle Investitionskosten für Bauten und Betten. Lediglich für die laufenden Betriebskosten sollten die Krankenkassen aufkommen.

Seit das neue Krankenhausfinanzierungsgesetz in Kraft trat, das die Kassen eigentlich entlasten sollte, haben sich die jährlichen Aufwendungen der Krankenversicherer für die stationäre Behandlung ihrer Mitglieder von 11,7 auf 25 Milliarden Mark mehr als verdoppelt; 1960 waren es erst kümmerliche 1,57 Milliarden.

Rasch nämlich wurde offenbar, daß im reformierten System, in dem die betrieblichen Selbstkosten nahezu vollautomatisch erstattet wurden, für die Krankenhausverwalter jeglicher Anreiz zu sparsamer Wirtschaftsführung fehlte. Etwaige Rationalisierungserfolge würden in der nächsten Pflegesatzrunde immer nur voll den Krankenkassen zugute kommen. Also wird im alten Stil weitergewurstelt, zu Lasten der Wirtschaftlichkeit.

Da mußte die Universitätsklinik Gießen mangels Investitionsmitteln ein angejahrtes Röntgengerät für teures Geld dreimal reparieren lassen. Für die steigenden Betriebskosten kamen die Krankenkassen auf. Billiger wäre es gewesen, statt dessen einen rationeller arbeitenden neuen Apparat zu kaufen. Doch den hätte die Universität bezahlen müssen.

Ebenso schlägt, was an Investitionen etwa beim Bau eingespart wird, in überhöhtem Betriebsaufwand zu Buch. Da berichtet die Verwaltung des erst S.124 zwölf Jahre alten Kreiskrankenhauses im baden-württembergischen »eonberg: Die Arbeits-, Bereitschafts- und Patientenzimmer sind » » teilweise so unterkühlt, daß eine Temperatur von nur 16 Grad » » erreicht wird, selbst wenn die Heizung auf Hochtouren läuft. » » Mit elektrischen Heizöfchen muß nachgeheizt werden. Das durch » » die undichten Fenster eindringende Wasser wird mit Lappen » » aufgefangen. Patienten verlangen Socken und Wärmflaschen. »

Zwar zahlen die Krankenhausfinanziers für Instandsetzung und Ersatz der Geräte eine Pauschale. Die aber ist so knapp bemessen, daß zum Beispiel das Kreiskrankenhaus Bad Schwalbach das Geld, im Vorgriff auf fünf Jahre, im voraus ausgeben mußte, als der Kauf eines Röntgengeräts für 600 000 Mark anstand. Der Kreis, Eigner des Hospitals, hatte die Investition nicht übernehmen mögen -- das Gerät wirkt sich kosten- und pflegesatzsenkend nur für die Krankenkassen positiv aus.

Als ökonomisch verhängnisvoll erwies sich vor allem, daß der Gesetzgeber die Zuständigkeit für gigantische Investitionen geltungssüchtigen Provinz- und Lokalpolitikern überlassen hatte, die für die Folgekosten selbst nicht aufzukommen brauchen.

Niemals seit Kriegsende floß ein so breiter Strom öffentlicher Mittel für die Krankenhäuser, seit 1972 insgesamt 25 Milliarden Mark. Im selben Takt wuchs aber auch die Belastung der Krankenkassen.

Die Milliarden flossen, nicht immer sinnvoll, in spektakuläre Neubauten, die dem staunenden Steuerbürger als sichtbarer Gegenwert für das viele Geld präsentiert wurden.

Es herrschte der Größenkult. Nürnberg war stolz auf sein mit 2680 Betten »größtes Akutkrankenhaus Europas«. In Hamburg-Altona überragt das neugebaute Krankenhaus mit seinen 20 Stockwerken (1042 Betten) das ganze Viertel.

Schlimmstes Beispiel ist das berühmt-berüchtigte Universitätsklinikum Aachen, mit 1580 Betten und 52 Operationssälen als »Modell für Europa« gedacht, aber schon vor seiner Eröffnung als Modell für Mißwirtschaft anerkannt. Auf eine Milliarde Mark werden die Jahresbetriebskosten geschätzt, die Pflegesätze auf wenigstens 630 Mark pro Tag.

Manches »Universitätsklinikum auf Kreisebene«, wie der branchenkundige Kölner Wirtschaftsprüfer Walter Huppertz über die Gigantomanie spottet, wurde beim Bier zwischen Landrat und Chefarzt ausgekegelt.

Die für den Bedarf an Hospitalbetten zuständigen Landesbürokraten planten und bauten frisch drauflos, vergebens warnte der Stuttgarter Landesrechnungshof vor dem »erheblichen Fehleinsatz öffentlicher Mittel«. Das Ergebnis läßt sich sehen: »Nach übereinstimmendem Urteil der Bundesländer«, so Bonns Krankenhaus-Minister Herbert Ehrenberg, sind 50 000 bis 60 000 Betten zuviel.

Die laufenden Folgekosten dieses »Bettenüberhangs«, entsetzt sich der Bund der Steuerzahler, lägen bei 2,5 bis 3,5 Milliarden Mark pro Jahr.

Auf der Strecke blieben viele kleine Hospitäler, die sich durch kurze Verweildauer auszeichnen und meist »wesentlich günstiger wirtschaften«, wie Richter Manfred Kunert urteilt. Kunert hat in Kirn an der Nahe mit einer Bürgerinitiative das bereits verordnete Ende des »familiennahen« Stadt-Krankenhauses (140 Betten) vereiteln können.

Während manche Krankenhausaufseher allzu knausrig bei der Beschaffung modernen Geräts sind, zeigen sich andere übertrieben spendabel.

Landab, landauf wurden Krankenhäuser mit neumodischer Medizintechnik vollgestopft, Diagnostik und Therapie mit Ultraschall- und Nuklear-Automaten S.126 »übertrieben perfektioniert«, so Professor Hans Schaefer. »Die junge Ärztegeneration«, meint der Heidelberger Professor, »bevorzugt spektakuläre technische Dienste.«

Von seinem Hausberg aus, spottete der FDP-Bundestagsabgeordnete Hansheinrich Schmidt-Kempten, sehe er ringsrum sieben Krankenhäuser, alle mit Kobaltkanonen bestückt und jede zu zehn Prozent ausgelastet.

Wie das so läuft: Weil das Kreiskrankenhaus Schwenningen gerade eine Ganzkörper-Röntgenmaschine (Computer-Tomograph) für drei Millionen Mark bekommen hatte, wollte auch das Kreiskrankenhaus Donaueschingen von der Stuttgarter Landesregierung Geld für so ein Ding.

Das sei Verschwendung, wies jetzt das Verwaltungsgericht Freiburg den Kreis ab, der als Träger gegen die Landesregierung geklagt hatte. Denn Donaueschingen und Schwenningen liegen nur 17 Kilometer auseinander. Um ein derart teures Stück »wirtschaftlich sinnvoll« auszulasten, brauche man einen Einzugsbereich von 500 000 Einwohnern. Und den könne Donaueschingen nebst Kreis nicht bieten.

Wenn aus der Kostendämpfung etwas werden solle, meint der Ulmer Krankenhaus-Verwaltungsdirektor Hermann Weber, müsse man die Ärzte, die »für die Kostenflut die Hauptlast der Verantwortung« träfe, auf ihre Managementaufgaben besser vorbereiten. Als Pflichtfach sollte Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre schon ins Medizinstudium eingebunden werden.

Weber, wie der Schwalbacher Möller eine Ausnahmeerscheinung in seiner Berufssparte, begreift seine Ulmer »Gesundheitsfabrik« mit 1100 Betten als »Großunternehmen«. Seine Jahresproduktion: mehr als 250 000 Essensportionen, 800 000 Kilogramm Wäsche, 25 000 Blutkonserven, 900 000 Laboruntersuchungen und zwölf Millionen Mark Apothekenumsatz.

Organisationsstraffung, Zentraleinkauf und Verminderung der Arzneimittel von 2500 auf 1000 Artikel halfen in Ulm, den Pflegesatz um 16 Mark pro Tag zu reduzieren. Diplom-Kaufmann Weber: »Man muß nur den Rotstift ansetzen.«

Weitere elf Mark spart Hermann Weber durch »Industrialisierung von Dienstleistungen": Der Daten-Service eines Rechenzentrums beschleunigt den Papier- und Geldfluß, obendrein liefert der Computer allen Chefärzten ständig detaillierte Informationen über ihren Arzneimittelverbrauch und den Kostentrend.

Von verschiedenen Anbietern bezogene Fertig- und Tiefkühlmenüs erwiesen sich in Ulm als vorteilhafter und wohlschmeckender als die übliche Krankenhauskost. Einweggeschirr bringt Kostenersparnisse von jährlich 308 000 Mark, die Hausreinigung besorgt billiger und besser die Putzkolonne einer Fachfirma.

Männer wie Weber und Möller handeln auf eigene Initiative. Zwang zu wirtschaftlicher Führung von Krankenhausbetrieben besteht nicht, das System verführt, im Gegenteil, zu Verschwendung und Mißwirtschaft.

Sozialminister Ehrenberg unternahm in der vorigen Legislaturperiode des Bonner Parlaments einen zaghaften Versuch, dieses System zu verbessern. So wollte er die Verantwortung der Träger für die Betriebskosten stärken. Doch sein Entwurf scheiterte im Sommer an der Unionsmehrheit im Bundesrat.

So bleibt die Frage des Sachverständigenrats zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung derweil offen, die Frage nämlich, ob die Gesellschaft bereit ist, »ihre Maßstäbe zu revidieren«.

Denn, so die Wirtschaftsweisen: »Kein Land, auch das reichste nicht, kann sich bei zunehmenden Staatsaufgaben Versorgungssysteme leisten, deren Konstruktion in dieser Weise zur Verschwendung von Produktivkräften einlädt.«

S.124

Die Arbeits-, Bereitschafts- und Patientenzimmer sind teilweise so

unterkühlt, daß eine Temperatur von nur 16 Grad erreicht wird,

selbst wenn die Heizung auf Hochtouren läuft. Mit elektrischen

Heizöfchen muß nachgeheizt werden. Das durch die undichten Fenster

eindringende Wasser wird mit Lappen aufgefangen. Patienten verlangen

Socken und Wärmflaschen.

*

S.119Neutronentherapie in der Hamburger Universitätsklinik Eppendorf.*S.122Im Hamburger Marienkrankenhaus.*

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