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KRANKENKASSEN-REFORM Zurück zur Preugo

aus DER SPIEGEL 1/1960

Eine Protestaktion, die mit sechs Millionen Mark finanziert werden soll, wollen die Verbandsfunktionäre der deutschen Ärzteschaft in allen Teilen des Bundesgebiets gegen den von Bundesarbeitsminister Theodor Blank vorgelegten »Entwurf eines Gesetzes zur Neuregelung der gesetzlichen Krankenversicherung« entfachen. Der Hamburger Kassenarzt Dr. Bernhard Lingnau, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung der Hansestadt, schürte kürzlich den Kampfeifer seiner Ärztekollegen: »Die Stunde ist nicht fern, da rücksichtsloses Begehren (des Bundesarbeitsministeriums), das auf dem Rücken der deutschen Ärzteschaft ausgetragen wird, eine gleich rücksichtslose Antwort mit allen nur verfügbaren Mitteln erfordert.«

Lingnau und seine Mitarbeiter fühlen sich von Theo Blank und von Bundeskanzler Adenauer schmerzlich hintergangen. Das Bundeskanzleramt habe, so klagte Lingnau, noch am 16. November 1959, in einem Schreiben an den Ersten Vorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung, Dr. Friedrich Voges, behauptet, daß der Gesetzentwurf »den Besorgnissen (der Ärzte) zu einem wesentlichen Teil Rechnung« trage. Als jedoch vier Tage später der Entwurf vom Bundeskabinett verabschiedet und Ende November dem Bundesrat zugeleitet wurde, glaubten die Ärzte zu erkennen, daß nur ein Minimum ihrer umfangreichen Wunschliste berücksichtigt worden war. Verbandschef Voges: »Es ist bestürzend.«

Das Schwergewicht der ärztlichen Protestaktion zielt traditionsgemäß nicht so sehr auf medizinische oder sozialpolitische Schwächen des Reformentwurfs, sondern auf befürchtete finanzielle Einbußen für die Ärzte. Wiederum zeigt sich, daß alle Retuschen am Kassenarztrecht stets auf den schärfsten Widerstand der Heilkundigen stoßen, es sei denn, die Reform bewirkt einen größeren Geldzustrom von seiten der Krankenkassen.

Bei dieser Blickrichtung konnten die rührigen Medizinal-Lobbyisten die Hauptpunkte der geplanten Reform nicht unwidersprochen lassen, insbesondere

- die freie Zulassung zur kassenärztlichen

Tätigkeit,

- die Einführung der kassenärztlichen Einzelhonorierung an Stelle der bisherigen Pauschalhonorare und

- die geplante Selbstbeteiligung des Patienten an den Behandlungskosten.

Die Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit wird bisher von einem starren Zahlenverhältnis zwischen Arzt und Kassenmitgliedern abhängig gemacht: In jedem Bezirk darf auf 500 Pflichtversicherte ein Kassenarzt praktizieren. In Zukunft jedoch soll nach dem Wortlaut des Blank-Entwurfs »jeder niedergelassene Arzt die Möglichkeit haben, an der kassenärztlichen Versorgung teilzunehmen«. Auf diese Weise würden etwa 6000 Ärzte, die bisher in Ermangelung einer Planstelle nur Privatpatienten behandeln durften, in die Reihen der Kassenärzte aufgenommen.

Da insbesondere die Ärzteverbände gegen diese liberale Lösung nicht gut offen Sturm laufen konnten, wurde die von Voges konzipierte gemeinsame Stellungnahme aller ärztlichen Vereinigungen in einer Planstelle nur Privatpatienten behanlegt werden, »ob die freie Zulassung nicht durch ein Mindestmaß an Ordnung so gestaltet werden könne, daß die freie Arztwahl den Versicherten dient und dem in freier Praxis niedergelassenen Kassenarzt der Auftrag zur ärztlichen Versorgung erhalten bleibt«. Mit anderen Worten: Je weniger Kassenärzte es gibt, desto größer sei der Nutzen für den Patienten.

Weniger verklausuliert kommentieren die Kassenarztfunktionäre den geplanten Übergang von der Pauschal- zur Einzelhonorierung. Bisher bezieht der Kassenarzt über seine kassenärztliche Vereinigung aufgrund der von ihm abgerechneten Krankenscheine in jedem Quartal einen Anteil an der Gesamtvergütung. Seine Höhe ergibt sich aus dem Wert der je Quartal bei den Verrechnungsstellen eingehenden Krankenscheine und aus den vertraglich vereinbarten Beitragszuweisungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Die Ungereimtheiten dieses seit mehr als 50 Jahren praktizierten Honorarsystems liegen auf der Hand. Je mehr die Ärzte, etwa bei Grippe-Epidemien, beansprucht werden und je mehr Scheine sie sammeln, desto geringer wird - bei gleich hohem Beitragsaufkommen - das Entgelt für jede ärztliche Einzelleistung. In manchen Bundesländern erhalten die Ärzte statt der von der sogenannten Preußischen Gebührenordnung (Preugo) vorgeschriebenen Honorare nur einen Anteil von 70 Prozent der vorgesehenen Preugosätze.

Den verständlichen Wünschen der Ärzte nach Änderung dieses globalen Vergütungsmodus trägt Theo Blanks Gesetzentwurf durchaus Rechnung. Künftig soll jede Einzelleistung des Arztes entsprechend ihrem wirklichen Wert im Rahmen der Gesamtbehandlung honoriert werden. Allerdings ist Theo Blank schon aus Rücksicht auf die finanzielle Lage der Allgemeinen Ortskrankenkassen nicht gewillt, sämtliche 450 in der Preußischen Gebührenordnung aufgeführten Einzelleistungen anzuerkennen und gesondert zu vergüten. Vielmehr glaubt man in Bonn, daß der Katalog in der neuen Gebührenordnung auf nicht viel mehr als 100 honorarfähige Einzelleistungen zusammengestrichen wird.

Wegen dieser vorgesehenen Operation an der Preugo lehnen die kassenärztlichen Berufsverbände bereits heute die Neuregelung rundweg ab, obwohl keineswegs damit zu rechnen ist, daß sich die Gesamteinkünfte der Kassenärzte dadurch verringern würden. Ungeachtet der Vorzüge des Entwurfs beanstanden Voges und Lingnau auch Theo Blanks Absicht, sich künftig stärker in die Honorarverhandlungen zwischen Ärzten und Krankenkassen einzuschalten. Bisher trat, wenn sich Kassen- und Ärztevereinigungen in Honorarfragen nicht einigen konnten, ein neutrales Schiedsamt vermittelnd in Aktion.

Minister Blank möchte in Zukunft derartige Streitigkeiten selbst beilegen und

- mit Zustimmung des Bundesrats - die

Honorare durch sein Ministerium dekretieren, falls Ärzte und Krankenkassen sich nicht einigen können und einen entsprechenden Antrag beim Bundesarbeitsministerium stellen. Schon wegen der zu erwartenden technischen Schwierigkeiten bei der Anwendung der neuen Gebührenordnung erscheint Theo Blank die bisherige Schiedsgerichtsbarkeit als sachlich unzureichend.

Aus Furcht, Sozialminister Blank werde in künftigen Streitfällen vorwiegend die finanziellen Interessen der Krankenkassen verfolgen, lehnt Voges diesen Passus des Gesetzentwurfs als »ärztefeindlich« ab. Kurz vor Weihnachten wetterte er auf einer Versammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Köln: »Ich stehe heute vor der unfaßlichen Tatsache, daß, wenn ich den Gedankengängen des Kabinettsentwurfs folge, das Kassenarztrecht nicht nur erschüttert, sondern praktisch aufgehoben wird.«

Angesichts der befürchteten Unbilden bei der künftigen Bemessung der Einzelhonorare lag es nahe, durch eine angemessene Selbstbeteiligung der Versicherten an den Arztkosten Zahlungsschwierigkeiten der Krankenkassen und damit Honorarstreitigkeiten vorzubeugen. So sieht der Reformentwurf denn auch eine Selbstbeteiligung des Patienten in Höhe von 1,50 Mark je Einzelleistung vor, die Theo Blank so begründet:

»Die Selbstbeteiligung soll im Bewußtsein des Versicherten einen Wandel dahin bewirken, daß er bei der Sorge um seine Gesundheit nicht mehr alle Verpflichtungen, die an ihn herantreten, durch Entrichtung eines Beitrages auf eine Gemeinschaft abwälzen kann, sondern daß er in einem zumutbaren und vertretbaren Umfang sich bemüht, sie auch selber zu meistern.«

Auch diese einleuchtende These lassen die Ärzte nicht gelten, weil sie fürchten die Kostenbeteiligung könnte die Versicherten vom Arztbesuch abhalten und damit

ihren Verdienst

schmälern. In der öffentlichen Auseinandersetzung allerdings bedienen sich

die Ärzteverbände nach bewährtem Muster einer populäreren Argumentation.

Kassenarzt Lingnau: »Bei nur fünf ärztlichen Leistungen zur Behandlung einer Krankheit wären vom Patienten 7,50 Mark zu zahlen. Manchen drückt das nicht, aber Mutti, die dieses Geld fürs Mittagessen braucht, wird auf einen Arztbesuch verzichten, weil sie die Sonderausgaben in ihrem Etat nicht eingeplant hat. Die Folge wird sein, daß wir es in unseren Ordinationsräumen nicht mehr mit einem harmlosen grippalen Infekt, sondern mit einer Lungenentzündung und nicht mit einer leichten Rippenfellreizung, sondern mit einer lebensgefährlichen Rippenfellentzündung zu tun haben werden.«

Derartig düstere Prognosen erscheinen schon deshalb nicht recht glaubhaft, weil die Selbstbeteiligung nach den Vorstellungen Blanks auf 15 Mark je Halbjahr beschränkt werden kann und der Zuschuß bei langwierigen Krankheiten sogar ganz wegfallen soll.

Eine Verminderung der Patienten mit Bagatellkrankheiten sollte überdies nicht zuletzt im Interesse der Ärzte selber liegen. Durch viele Kassenpraxen werden derzeit bis zu 100 Patienten täglich geschleust, ein Umstand, der dem Arzt kaum die Möglichkeit zur gründlichen Diagnose und Behandlung gibt. Der Einnahmeausfall bei Rückgang der Bagatellfälle könnte künftig durch vermehrte Einzelleistungen bei den wirklich Kranken wettgemacht werden. Das derzeitige System einer kostenlosen Behandlung begünstigt vor allem jene Praktiker, denen es vorwiegend auf das Abkassieren von Krankenscheinen ankommt - zum finanziellen Nachteil ihrer verantwortungsbewußten Kollegen.

Im übrigen kollidieren die Vorstellungen der bundesdeutschen Ärzteschaft mit den Erfahrungen, die beispielsweise in Frankreich mit der Selbstbeteiligung gemacht wurden. Dort beträgt der Selbstkostensatz nach Ermittlungen des Bundesarbeitsministeriums rund 50 Prozent der Arztrechnung, ohne daß der Gesundheitszustand der französischen Bevölkerung deshalb schlechter ist als hierzulande. Die mittlere Lebenserwartung der Franzosen liegt sogar noch um einiges höher als die der Bundesbürger. Österreicher, Belgier, Griechen, Luxemburger, Schweden und Schweizer müssen seit Jahren je Behandlung ebenfalls einen Sonderbeitrag leisten.

Als die populären gesundheitspolitischen Argumente nicht mehr verfingen, griffen die Ärzteverbände den Reformentwurf von der administrativ-technischen Seite an. Tatsächlich müssen die Kassenärzte, sollte der Gesetzentwurf - der Bundesrat hat ihn am 18. Dezember in großen Zügen bereits gebilligt - auch vom Bundestag akzeptiert werden, allen ihren Kassenpatienten laufend Rechnungen zustellen. Das Original der Rechnung muß der Arzt »nach Abschluß der Behandlung, spätestens nach Ablauf von sechs Wochen« seiner Verrechnungsstelle zur Gegenkontrolle einreichen. Er ist deshalb gehalten, seine Karteikarten wöchentlich einmal zwecks Rechnungsstellung durchzukämmen.

Als der Kassenarzt-Vorsitzende Voges wegen der bürokratischen Hemmnisse im Bundesarbeitsministerium vorstellig wurde, erhielt er die Auskunft, daß es nun einmal zu den Aufgaben der freiberuflich Tätigen gehöre, ihre Rechnungen selber auszustellen. Man sei dem Drängen der Ärzte sogar so weit entgegengekommen, sie vom Einkassieren zu befreien. Die Selbstbeteiligungsgelder sollen nämlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen beigetrieben werden.

Nachdem Voges mit seinen Argumenten in Bonn nicht durchgedrungen ist, will er nunmehr mittels einer Sechs-Millionen-Mark-Reklameaktion die Masse der Kassenärzte gegen Theo Blanks Reformentwurf mobilisieren. Drohte der Verbandsfunktionär Lingnau: »Sollte auch der Bundestag uneinsichtig sein, müßten wir als äußerstes Mittel sogar einen Behandlungsstreik in Erwägung ziehen.«

Kassenarzt-Funktionär Lingnau Drohung mit Streik

Voges

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