Der SPIEGEL

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23. März 2009, 00:00 Uhr

Ärztehonorare

"Mir geht's gut"

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Dirk Wetzel ist Hausarzt. Er verdient so viel wie der Durchschnitt aller Ärzte mit eigener Praxis: 10.000 Euro brutto im Monat. Jetzt mehr zu fordern, hält er für eine Unverschämtheit.

Wenn Dirk Wetzel am Samstag Notdienst in seiner Arztpraxis macht, hat er Zeit für seine Patienten: Im Wartezimmer sitzen nur zwei Leute, ein Mann um die 50 Jahre mit Herzbeschwerden und eine Mutter mit ihrer etwa zehnjährigen Tochter, die über Ohrenschmerzen klagt. Die Sprechstundenhilfe hört im Hintergrund leise einen Popsender, der Mediziner empfängt in legerer Cordhose und schwarzem Pullover. Das Stethoskop hängt nicht um den Hals, sondern liegt auf dem Tisch.

Wetzel ist Hausarzt in Zierenberg, einer 7000-Einwohner-Gemeinde in Nordhessen. Zierenberg liegt in der geografischen Mitte Deutschlands, und ziemlich in der Mitte liegen auch die Einnahmen von Doktor Wetzel. Wenn der 39-jährige Arzt auf sein Monatseinkommen schaut, hat er keinen Grund, unzufrieden zu sein, wie er sagt. Er verdient mit rund 10.000 Euro so viel wie jeder niedergelassene Arzt im Schnitt.

Von diesem Bruttoeinkommen zahlt Wetzel 3250 Euro Steuern im Monat, 1037 Euro für die Rentenversicherung, 619 Euro für Kranken- und Pflegeversicherung sowie 210 Euro für berufliche Versicherungen. Am Ende bleiben ihm rund 4900 Euro netto. "Mir geht's gut", sagt Wetzel, "ich schätze, dass ich zu den 0,1 Prozent der glücklichsten Menschen gehöre."

Eine Rarität ist Dirk Wetzel in diesen Tagen aber schon deshalb, weil er weder jammert noch die Verelendung der Ärzteschaft beschwört. Bundesweit klagen Ärzte derzeit, dass ihnen die Honorarreform existenzbedrohende Verluste beschere. Sie reisen mit Arzthelferinnen an Bord zu Demonstrationen (nicht selten im Porsche oder Mercedes), ihre Funktionäre reden in Talkshows aggressiv vom "Chaos" der Reform, und von den Patienten verlangen viele Mediziner sogar Bargeld vorab, wenn sie behandelt werden wollen.

"Ich kann nicht nachvollziehen, was da zurzeit abgeht", sagt Wetzel. Er verstehe vor allem nicht, wie in einer Zeit, in der Opel-Arbeiter um ihren Job fürchten, in der Millionen Menschen sich fragen, wie sie die weltweite Wirtschaftskrise überstehen, ausgerechnet Ärzte noch mehr Geld für sich fordern können. "Ich habe langsam den Eindruck, dass wir den Sozialkredit, den wir in der Bevölkerung noch haben, aufs Spiel setzen."

Dabei trifft die Honorarreform auch Wetzel. Die wichtigste Änderung für ihn ist, dass es seit 1. Januar für jeden Patienten, der seine Arztpraxis betritt, einen Pauschalbetrag gibt, den sogenannten Fallwert, der statt in Punkten nun in Euro berechnet wird.

Für hessische Hausärzte wie Wetzel beträgt er derzeit 38,11 Euro. Das heißt, egal ob ein Patient mit unklaren Herzschmerzen kommt, die aufwendig untersucht werden müssen, oder ob er nur ein Hustensaftrezept abholen will, Dirk Wetzel kassiert in jedem Fall 38,11 Euro. "Das funktioniert natürlich nur, wenn genügend Patienten kommen, die leicht krank sind." Ärzte nennen das "Verdünnerscheine", also Krankenscheine von Patienten, die wenig Arbeit verursachen. Dann rechnen sich auch die 38,11 Euro.

Der Grund für die Umstellung auf die Pauschalen ist einfach: Den Ärzten soll der Anreiz genommen werden, überflüssige Untersuchungen vorzunehmen, die bisher eben extra honoriert wurden, jetzt aber mit der Pauschale abgedeckt sind. Allerdings könnte ein Effekt in die andere Richtung einsetzen: Wenn Ärzte nur noch einen festen Betrag erhalten, egal wie gut sie den Patienten untersuchen, ist der Anreiz groß, auch mal weniger gründlich zu sein. Oder jeden zweiten Patienten zum Facharzt zu überweisen. "Die Pauschale bekomme ich in jedem Fall", erklärt Wetzel, "auch wenn ich den Patienten gleich wieder wegschicke."

Wetzel betreibt seine Praxis zusammen mit zwei Kollegen. "Ich arbeite lieber im Team", sagt er. Aber Gemeinschaftspraxen haben auch finanzielle Vorteile: Er kann Anschaffungen wie ein Ultraschallgerät durch drei teilen, die Arzthelferinnen gemeinsam bezahlen, den Notdienst aufteilen, und außerdem zahlt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Gemeinschaftspraxen noch einen Zuschlag von zehn Prozent aufs Honorar.

Die Berechnung, wie viel Geld Wetzel von der KV erhält, richtet sich danach, wie viele Patienten er im selben Zeitraum des Vorjahres behandelt hat. Für die Monate Januar bis März 2009 schaut die KV also, wie viele Patienten von Januar bis März 2008 in die Praxis in Zierenberg kamen. Es waren 2565. Das entspricht ziemlich genau dem hessischen Durchschnitt, der bei 862 Patienten im Quartal pro niedergelassenem Hausarzt liegt.

"Ein rein innerärztlicher Verteilungskonflikt"

Die Zahl der Patienten wird nun mit der Pauschale von 38,11 Euro pro Patienten multipliziert, dazu kommt der Zehn-Prozent-Zuschlag für Gemeinschaftspraxen, und schon erhält man das sogenannte Regelleistungsvolumen, das Wetzel und seinen Kollegen fürs erste Quartal dieses Jahres zusteht: 107.527 Euro.

Diese Einnahmen bilden allerdings nur etwa zwei Drittel der Summe, die die Hausärzte von der KV tatsächlich erhalten. Zusätzliches Honorar erhalten sie für Vorsorgeuntersuchungen, für ambulante Operationen und für Patienten, die an Chronikerprogrammen teilnehmen. Hausbesuche werden mit 18 Euro im Normalfall und 65 Euro im dringenden Fall vergolten. An Samstagen bekommt Wetzel auch für einen normalen Hausbesuch 46 Euro.

Zu all dem kommen noch die Einnahmen durch Privatpatienten, die bei Wetzel mit zehn Prozent allerdings weniger stark ins Gewicht fallen als im Bundesdurchschnitt. "Wir leben hier eben auf dem Land, in Hamburg sieht das ganz anders aus." Weiter verdienen Ärzte an den sogenannten IGEL-Leistungen, die jeder Patient aus eigener Tasche bezahlen muss. Wetzel sagt zwar, dass er die Igelei grundsätzlich ablehne, weil ein Arzt nicht zum Verkäufer werden solle und die meisten Angebote medizinisch gar nicht notwendig seien. Doch insgesamt erfreut sich IGEL unter Ärzten immer größerer Beliebtheit. Schätzungsweise eine Milliarde Euro Einnahmen bescheren diese Leistungen den Ärzten mittlerweile im Jahr.

Warum kommt Wetzel aber mit dem Geld der Krankenkassen gut zurecht, ohne Igelei und ohne viele Privatpatienten? Erstens ist eine Gemeinschaftspraxis günstiger zu führen als eine Einzelpraxis. Zweitens sind seine Ansprüche maßvoll: Wetzel hat zuvor als Wissenschaftler an der Universität Göttingen 4000 Euro brutto verdient, er stammt nicht aus einer Ärzte-, sondern aus einer Lehrerfamilie. Und er fährt weder Porsche noch Mercedes, sondern einen Ford S-Max, in dem seine drei Kinder und der Hund Paul Platz finden. Zu Tode schuftet sich Wetzel bei alldem nicht: Insgesamt komme er auf eine 40-Stunden-Woche, sagt der Hausarzt, plus gelegentliche Notdienste. Meist schaffe er es sogar, sich zwei Nachmittage in der Woche frei zu halten.

Insgesamt gaben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2007 rund 27,4 Milliarden Euro für Ärztehonorare aus. In diesem Jahr werden es 30,4 Milliarden sein. Ergibt ein Plus von elf Prozent, das den Ärzten insgesamt zur Verfügung steht. Drei Milliarden Euro zusätzlich, das macht umgerechnet für jeden der knapp 150.000 ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten ein Einkommensplus von 20.000 Euro im Jahr. Allerdings wird das Geld unterschiedlich verteilt, weil die KV beschlossen hat, das Einkommensgefälle zwischen armen und reichen Bundesländern auszugleichen. Deshalb müssen sich die Ärzte in Baden-Württemberg mit einem Honorarzuwachs von 2,5 Prozent begnügen, während die Ärzte in Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen zwischen 19 und 25 Prozent mehr Geld erhalten.

Dabei macht das Honorar aus den Töpfen der gesetzlichen Krankenkassen nur einen Teil der Gesamteinnahmen aus. Das Statistische Bundesamt ermittelt alle fünf Jahre das echte Einkommen der Ärzte. Die neuesten Zahlen wurden im Jahr 2006 veröffentlicht. Demnach kommt ein Allgemeinmediziner nach Abzug aller Betriebskosten wie Personal, Praxismiete, Geräte, Strom, Pkw und so weiter im Schnitt auf ein monatliches Bruttoeinkommen von 8666 Euro, von dem er dann noch Steuern, Renten-, Kranken- und andere Versicherungen bezahlen muss. Noch mehr verdienen die Fachärzte, allen voran die Röntgenärzte mit einem Bruttoeinkommen nach Abzug aller Betriebskosten von 17.416 Euro pro Monat (siehe Grafik).

Bessere Zahlen als die des Statistischen Bundesamts gibt es nicht. Sie beruhen auf einer Pflichtauskunft mehrerer tausend Ärzte im Jahr 2003. Seitdem sind die Ausgaben der Krankenkassen für Arzthonorare sogar noch stärker gestiegen als die Zahl der Ärzte. Deshalb kommt im Schnitt jeder Arzt auf ein noch höheres Bruttoeinkommen als vor sechs Jahren.

Auch die anrührende Geschichte von Ärzten, die wegen Honorareinbußen ihre Praxis schließen müssen, ist eine gern gepflegte Legende von Ärztefunktionären. Die Insolvenzstatistik der Creditreform-Wirtschaftsdatenbank belegt, dass im vergangenen Jahr bundesweit lediglich 165 Arztpraxen pleitegingen. Niedergelassene Ärzte sind einem deutlich geringeren Insolvenzrisiko ausgesetzt als ein durchschnittlicher Unternehmer in Deutschland. Im Jahr 2007 gingen übrigens noch 223 Arztpraxen pleite, so dass die Zahl der Pleitepraxen im vergangenen Jahr sogar "überdurchschnittlich stark zurückgegangen ist", wie Creditreform berichtet.

Den aktuellen Honorarstreit hält Wetzel für einen "rein innerärztlichen Verteilungskonflikt". Geld sei genug vorhanden, "wir brauchen nicht mehr".

Mühsam findet er allerdings, dass die Honorare jetzt zum vierten Mal in fünf Jahren geändert werden, ständig müsse man sich um neue Abrechnungsdetails kümmern. "Ich würde gern mal wieder eine medizinische Fortbildung machen", sagt Wetzel. "Aber dazu komme ich nicht. Ich mache immer nur Fortbildungen über die Honorarreform."

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