AUS DEM SPIEGEL
Ausgabe 50/2017

Fehlanreiz im Gesundheitssystem Warum Ärzte ihren Patienten Krankheiten andichten

Mit fragwürdigen Diagnosen bessern Krankenkassen ihre Bilanzen auf. Die Regierung wollte diese Perversion des Gesundheitssystems eigentlich beenden. Wieso ist daraus nichts geworden?

Übergewichtiges Kind: Diagnose auf Schleichwegen
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Übergewichtiges Kind: Diagnose auf Schleichwegen

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Die Fahnder kamen wie ein Heuschreckenschwarm über die AOK: Morgens um 10 Uhr tauchten sie auf, in Düsseldorf, in Hamburg, ohne Vorwarnung. Sie grasten die Datensätze ab, 320 Millionen Abrechnungen, doch satt waren sie noch lange nicht. Sie fielen über die Mails her, auch das reichte nicht. Erst als sie weitere 45 Kisten mit Akten vollgepackt hatten, zogen sie ab.

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Heft 50/2017
Wie der Onlinehandel unser Leben revolutioniert

Seit der Razzia Ende September ist klar, dass es die Hamburger Staatsanwaltschaft ernst meint. Der Verdacht: Die AOK Rheinland/Hamburg soll selbst lange unersättlich gewesen sein. Gierig nach schweren Diagnosen. Die sollten Ärzte, so der Vorwurf der Ermittler, den Versicherten der AOK andichten, weil die Kasse auf diese Weise viel Geld aus dem Gesundheitsfonds herausziehen konnte.

Auch die Barmer in Berlin durchsuchten Fahnder schon, weil sie Ärzte dazu angestiftet haben soll, die Diagnosen ihrer Kunden hochzujazzen - für mehr Geld aus dem Topf, was die Barmer bestreitet. Man habe nur die korrekte Erfassung vorhandener Diagnosen sicherstellen wollen. Gegen die Techniker Krankenkasse (TK) ermittelt die Staatsanwaltschaft inzwischen ebenfalls.

Den Gesundheitsfonds hatte die Bundesregierung 2009 beschlossen. Die Politik wollte verhindern, dass Kassen pleitegehen, die mehr Patienten mit hohen Behandlungskosten haben, etwa die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) mit ihren vielen älteren Kunden. Also zahlten alle Kassen die Beiträge ihrer Mitglieder in den Gesundheitsfonds ein. Wer hohe Risiken hatte, bekam mehr wieder heraus als andere. Eine Art Finanzausgleich und im Prinzip eine gute Idee. Doch sie wird missbraucht.

Alle Kassen wetteifern nämlich schon seit Jahren um einen Katalog mit 80 Krankheiten. Für jeden Patienten, der darunter leidet, bekommen AOK, Barmer und Co. einen Zuschlag aus dem Topf. Für eine Depression etwa 977 Euro im Jahr, für Bluthochdruck 237 Euro. Entsprechend begehrt sind diese Diagnosen - je mehr Kunden eine Depression statt eines Burn-out attestiert wird, desto besser für die Kassenlage.

Deshalb ist unter Versicherungen ein Wettbewerb um ärztliche Befunde ausgebrochen, mit denen sich der Fonds am besten melken lässt.

Während Staatsanwälte nun in den Datenbergen aus der Vergangenheit wühlen, hat die Bundesregierung die Gesetze noch im April verschärft, um den Missbrauch des Systems zu beenden. Schließlich hatten die Kassen jedes Jahr mehrere Hundert Millionen Euro nur dafür ausgegeben, Ärzte zu umgarnen, damit sie von ihnen die gewünschten Diagnosen bekamen. Geld, das für die Patienten fehlte.

Alles gut also? Von wegen.

Zwar sind die Fahnder der AOK Rheinland/Hamburg nun in ihrem Musterfall auf der Spur. Es geht um den Verdacht des schweren Betrugs, der Untreue, des Verstoßes gegen den Sozialdatenschutz. In einem Ermittlungspapier heißt es, die Kasse habe sich von 2011 bis 2015 bei "den behandelnden Ärzten" erst unter falschem Vorwand "vertrauliche Patientendaten" erschlichen und dann verlangt, dass Ärzte ihre Patienten auf dem Papier kränker machen sollten, als sie waren.

Die AOK weist den Vorwurf "entschieden zurück". Der Verdacht der Staatsanwaltschaft stütze sich auf einen abgeschlossenen Fall, in dem das Bundesversicherungsamt "auch eine inhaltlich belegte Korrektur" von Diagnosen für unzulässig erklärt habe. Zu keiner Zeit habe man Patienten auf dem Papier "kränker gemacht", als sie waren.

An der Trickserei der Kassen aber haben bislang weder Ermittlungsverfahren noch das neue Gesetz viel geändert. "Der Gesetzgeber hat leider nur an einem kranken System herumgedoktert, statt ein manipulationssicheres einzuführen", klagt TK-Chef Jens Baas. Bei einer repräsentativen Umfrage für die Techniker berichteten 18 Prozent der befragten Ärzte auch jetzt noch, dass Kassen versuchten, Einfluss auf Diagnosen zu nehmen.

Dabei ist das heute ausdrücklich verboten. Kassen dürfen keine Prämien mehr für Diagnosen zahlen, sie dürfen auch die niedergelassenen Mediziner nicht beraten, wie sie ein Untersuchungsergebnis richtig in den Computer einbuchen. Und jeder Tipp, eine schon gestellte Diagnose doch bitte noch mal zu ändern, ist genauso tabu.

Zu glauben, alle Kassen würden sich daran halten, entpuppt sich als naiv. Dazu bleibt die Versuchung wohl zu groß, sich mit höheren Einkommen auf Kosten der Konkurrenz zu sanieren.

Gerade erst hat sich die TK ausrechnen lassen, dass sie jedes Jahr rund 700 Millionen Euro mehr aus dem Gesundheitstopf herausholen könnte, wenn sie nur alle Ärzte dazu brächte, die richtigen Diagnosen korrekt zu melden. Die richtigen - von falschen, angespitzten ganz zu schweigen. Auch die Kaufmännische Krankenkasse hat jüngst kalkuliert: Im Kampf um den kleinsten Beitragssatz, eines der wichtigsten Argumente für Kunden, könnte die KKH um "mehrere Zehntel" heruntergehen, wenn sie alle Diagnosen von den Ärzten korrekt übermittelt bekäme.

Im Kosmos der Kassen mit ihren Milliardenhaushalten ist ein zehntel Prozentpunkt eine Welt. Daher lohnt sich jeder Euro, um die gewünschten Diagnosen vom Arzt zu bekommen. Vor allem die Allgemeinen Ortskrankenkassen, mit vielen alten, sozial schwachen Kunden, haben das Feld systematisch beackert. Sie sind auch deshalb so reich wie lange nicht mehr.

Auch nach der Gesetzesnovelle wollen die Kassen die Ärzte weiter mit sanftem Druck zu passenden Diagnosen bewegen - nur eben häufiger auf Um- und Schleichwegen, nicht so direkt wie früher. Dabei dreht sich alles weiter um jene 80 Krankheiten, die Kassen gesund machen. Früher gehörte mal Fettleibigkeit dazu. Prompt schoss die Zahl der von Ärzten gemeldeten Fälle in nur zwei Jahren um 130 Prozent nach oben. Weil plötzlich die Fresssucht in Deutschland ausgebrochen war? Der Verdacht: Die Zahlen stiegen deshalb so stark, weil Ärzte für jeden, den sie als Chroniker oder Fettleibigen notierten, von den Kassen eine Prämie einstrichen.

Solche Anreize sind heute eigentlich verboten. Dass Kassen sich trotzdem weiterhin "rechtskonforme" Instrumente basteln, zeigt ein neuer Vertrag der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland mit der Kassenärztlichen Vereinigung, frisch unterschrieben im September. Angeblich geht es nur darum, Chroniker besser zu betreuen. Für Ärzte dürften jedoch auch die Seiten fünf und sechs des Papiers lesenswert sein: Für jede chronische Krankheit eines Versicherten erhalten sie im Quartal vier Euro von der Kasse. Bei zwei Krankheiten sind es sechs, bei drei oder mehr sogar acht Euro.

Ähnlich läuft es bei einem Vertrag der TK mit den Ärzten in Rheinland-Pfalz, der seit November gilt. Klar, das alles soll Schwerkranken zugutekommen, aber auch hier: Die Kasse will dem Arzt im Quartal vier Euro pro Patient zahlen, bei dem eine Krankheit aus der Liste diagnostiziert wird; sechs Euro für zwei, acht Euro für drei, zwölf für vier oder mehr. Gut angelegtes Geld, bringen die gemeldeten Befunde der Kasse doch hohe Zuschläge aus dem Risikotopf. Die Aufsicht habe den Vertrag genehmigt, weil der Arzt für das Geld ja auch etwas leiste und nicht allein für die Diagnose kassiere, so die TK.

Offenbar sind die neuen Gesetze so unscharf, dass manche Kassen ihre alten Verträge mit den Ärzten einfach weiterlaufen lassen können. "Ein Unding", klagt Franz Knieps, Dachverbandschef der Betriebskrankenkassen (BKK). Nach einer Recherche aus dem BKK-Lager wurden von 66 alten Betreuungsverträgen mit Ärzten erst 24 gekündigt. Das Bundesversicherungsamt kommt beim Zählen auf 55 Verträge bundesweit arbeitender Kassen, von denen nach einem Rüffel der Aufsicht 35 abgeräumt sind, 20 aber nicht. "Die Politik hat eine unwirksame Regelung geschaffen, die niemand ernst nimmt", sagt Dirk Janssen, Vize des BKK-Landesverbandes Nordwest.

Krankenversicherungskarten: Verdacht des schweren Betrugs
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Dass die alten Vertragspapiere besonders geduldig sind, dämmert inzwischen auch der Kassenaufsicht. Im Juni saßen Bundesaufseher und Landesbehörden zusammen. Im Sitzungsprotokoll heißt es, bei älteren Verträgen gebe es "kaum Raum für ein formelles aufsichtsrechtliches Vorgehen". Anders gesagt: leider nichts zu machen.

Davon profitiere vor allem die AOK, wie ihre Wettbewerber glauben. Sie hatte schon 2011 begonnen, Diagnosen mit Geld zu belohnen, als andere Kassen sich noch mit Bedenken herumplagten. Zwar zogen alle Ersatz-, Betriebs- und Innungskassen nach. Um nicht zu kurz zu kommen, legten auch sie ihre Geldköder aus, damit Ärzte bei der Diagnose ihr Kreuz an der richtigen Stelle machten. Manche Kassen sprangen aber erst Jahre später auf den Zug auf.

Die AOK-Konkurrenz sieht sich deshalb chronisch im Nachteil. Das liege auch daran, dass die AOK von den Ländern kontrolliert werde und dort politisch bestens verdrahtet sei. Die großen Ersatz-, Betriebs- und Innungskassen arbeiteten dagegen deutschlandweit und unterstünden dem Bundesversicherungsamt, das weniger gnädig sein soll. Schon im Oktober hatte der Wissenschaftsbeirat des Bundesgesundheitsministeriums festgestellt, dass der Wettbewerb unter einem "uneinheitlichen Aufsichtshandeln" leiden könne.

Die Methoden, mit denen die Kassen seit der Novelle ums Geld kämpfen, sind subtiler geworden. Softwareprogramme sind der aktuelle Kassenschlager. Gibt ein niedergelassener Mediziner seine Diagnose in das Programm ein, ploppt im Zweifel ein Fenster auf und macht Vorschläge für eine genauere Diagnose. Oft eine, die für die Kasse lukrativer ist.

Anfang September verschickte das Bundesversicherungsamt ein Schreiben an Kassen und Gesundheitsministerium. Es habe "Kenntnis von Softwareprodukten erlangt, die in Arztpraxen Anwendung finden", heißt es darin. Allerdings sei eine Diagnoseberatung "auch mittels informationstechnischer Systeme unzulässig". Die Behörde pochte auf Auskunft über alle kritischen Softwareangebote der Kassen. Zwei Drittel haben nach Auskunft des Bundesamtes zugegeben, Programme einzusetzen, "die bislang nicht vollumfänglich den restriktiven Neuregelungen entsprachen". Oder kurz: die vermutlich nicht ganz legal waren. Sie sollen jetzt angepasst werden.

Am 9. November sandten die Chefs dreier Dachverbände - die AOK war nicht dabei - einen Brief an die Jamaikasondierer. Darin heißt es, der Kampf um den Geldtopf führe zu "Wettbewerbsverzerrungen", die für etliche Kassen "ein existenzbedrohendes Ausmaß" angenommen hätten. Vor allem bei Betriebs-, Ersatz- und Innungskassen spitze "sich die Lage dramatisch zu". Eine neue Koalition müsse für "einen fairen Wettbewerb unter den Kassen sorgen".

Die Jamaikaverhandlungen sind geplatzt. Die Hoffnungen der drei Kassenverbände fürs Erste auch.



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