02.06.2014

MedizinSchneepflug ohne Schnee

Ärzte empfehlen auch gesunden Menschen, blutfettsenkende Mittel zu schlucken. Würde das helfen, Herzinfarkte und Schlaganfälle zu verhindern?
Auf der Website qrisk.org kann jeder in seine Zukunft blicken. Ein 55-jähriger etwas übergewichtiger ehemaliger Raucher etwa, mit einem oberen Blutdruckwert von 130 und einem leicht erhöhten Cholesterinspiegel von 210, erfährt von dem Orakel: Sein Risiko, in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, liegt bei 10,2 Prozent. Um die Gefahr zu bannen, so der bisherige Rat, sollte der Mann sich gesund ernähren und Sport treiben.
Demnächst dürfte dasselbe Ergebnis in dem in Großbritannien entwickelten Risikokalkulator jedoch auch zu der Empfehlung führen, vorsorglich Medikamente zu schlucken. Denn derzeit werden die Leitlinien zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen überarbeitet. Wichtigste Neuerung: Der Risiko-Grenzwert, ab dem eine Therapie mit einem cholesterinsenkenden Statin empfohlen wird, soll in Großbritannien von 20 auf 10 Prozent halbiert werden. Quasi über Nacht würde der 55-jährige Exraucher vom Gesunden zum Patienten werden - und für den Rest seines Lebens zum Pillenschlucker.
Weltweit streiten Herzspezialisten in Fachmagazinen und auf Kongressen darüber, ob es sinnvoll wäre, die Grenze zwischen gesund und krank derart radikal - oder sogar noch radikaler - zu verschieben: Würde eine massive Ausweitung der Statinvergabe Leben schützen - oder nützt dies nur der Pharmaindustrie?
In den USA sind die Cholesterinleitlinien bereits im vergangenen Herbst geändert worden. Die Zahl der Menschen, die Fettsenker einnehmen sollen, hat sich dadurch schlagartig schätzungsweise mehr als verdoppelt. Auch in Deutschland wächst die Zahl der Internisten, die Statine am liebsten vorbeugend an alle über 55-Jährigen verabreichen würden. Statine, so argumentieren die Befürworter, seien gut erprobte, vergleichsweise nebenwirkungsarme Medikamente, die das relative Risiko, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu bekommen, deutlich senken könnten.
Doch das Konzept, schon Patienten mit niedrigem Risiko zu behandeln, hat auch erbitterte Gegner. Lautstark kritisiert etwa der Harvard-Mediziner und Buchautor John Abramson die neuen US-Leitlinien, die "der Pharmaindustrie mehr als jedem anderen" nützten. "Statt Millionen Menschen zu Statinkunden zu machen", so Abramson in der New York Times, "sollten wir uns lieber auf die Faktoren konzentrieren, die ohne Zweifel das Risiko für Herzkrankheiten senken: eine gesunde Ernährung, Bewegung und Nichtrauchen."
Im British Medical Journal rechnete Abramson jetzt vor, wie unverhältnismäßig es wäre, weite Teile der Bevölkerung mit Statinen zu behandeln: Um bei relativ Gesunden auch nur einen einzigen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu verhindern, müssten 140 Menschen fünf Jahre lang diese Mittel schlucken. Die Flut kontroverser Reaktionen, die sein Artikel auslöste, gipfelte in der Forderung, das British Medical Journal solle den Text wie eine Fälschung behandeln und zurückziehen, da die
Häufigkeit der Nebenwirkungen darin nicht korrekt angegeben war.
Was auch Kritiker wie Abramson nicht bestreiten: Patienten mit einem sehr hohen Cholesterinspiegel, der häufig genetisch bedingt ist, profitieren enorm von einer Statintherapie; das gilt auch für Menschen, die schon einmal einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben - und zwar völlig unabhängig davon, ob ihr Cholesterinspiegel tatsächlich erhöht ist.
"Leider bekommen Patienten vor allem nach einem Schlaganfall viel zu selten ein Statin verschrieben", beklagt der Internist Peter Sawicki, ehemaliger Leiter des einflussreichen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln.
Auch bei einer hohen Risikoprognose besteht kein Zweifel am Sinn eines Statins. Doch wo genau sollte die Grenze gezogen werden? Gesenkt werden kann das Infarktrisiko durch einen Fettsenker so gut wie immer. Aber je geringer das individuelle Risiko, desto geringer ist der absolute Nutzen einer Statintherapie. "Auch ein Schneepflug bringt am meisten, wenn es kräftig geschneit hat", erklärt der Internist und Chefarzt an der Klinik Schwabenland Harry Hahmann.
Umgekehrt gilt: Bei einem geringeren absoluten Nutzen fallen die Nebenwirkungen der Medikamente stärker ins Gewicht. Eine der gefährlichsten bei Statinen ist Muskelzerfall mit Nierenversagen, die Mittel können zudem das Diabetesrisiko erhöhen. "Letztlich bleibt die Untergrenze, ab der behandelt wird, eine Ermessensfrage", sagt Ulrich Laufs, Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.
Der Internist Sawicki wirbt dafür, dass der aufgeklärte Patient selbst entscheiden sollte. Der Arzt erklärt den Nutzen von Statinen mit einer Lostrommel. Dem 55-jährigen leicht übergewichtigen Exraucher, dem der Onlinekalkulator ein Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko von 10,2 Prozent bescheinigte, würde Sawicki sagen: "Stellen Sie sich vor, in diesem Glas befinden sich 90 weiße und 10 schwarze Lose. Wenn Sie ein schwarzes Los ziehen, bekommen Sie in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Wenn Sie ein weißes Los ziehen, nicht."
Zur Vorbeugung könne der Patient von nun an Statine schlucken und die damit verbundenen Nebenwirkungen in Kauf nehmen. "Aber auch in diesem Fall", so Sawicki, "bleiben immer noch sieben schwarze Lose in der Trommel."
* Die dunkelblauen Areale zeigen, dass der Blutfluss in Teilen der linken Gehirnhälfte vermindert ist - Hinweis auf einen Schlaganfall.
Von Veronika Hackenbroch

DER SPIEGEL 23/2014
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