21.02.2015

MedizinDas Geschäft vor dem Tod

Ist es nötig, Sterbenskranke zu operieren? Und human, sie mit Chemotherapien zu traktieren oder wochenlang künstlich zu beatmen? Kliniken können damit viel verdienen.
Wenn Manfred Gröger von seinem Bett aus durchs Fenster schaut, sieht er Bäume, die er vor Jahrzehnten gepflanzt hat. Der 74-Jährige liegt im Esszimmer seines Hauses. Sein neues, sperriges Krankenbett passte nicht durch die Türen der anderen Zimmer.
An Grögers Bett sitzt Enkel Mike. Er hat sich Urlaub genommen, um den Großvater zu pflegen. In der Küche werkelt Ehefrau Edeltraud. "Ich bin froh, dass ich hier bei meinen Leuten bin", sagt der ehemalige Schlosser. Es ist Anfang Dezember, er weiß, dass ihm nicht mehr viel Zeit bleibt.
Sobald Gröger über das Krankenhaus spricht, in dem er zwei Jahre lang, wieder und wieder, wegen Prostatakrebs behandelt wurde, kommen ihm Tränen. Die Mediziner hätten ihn gedrängt, es noch einmal mit Chemotherapie und Bestrahlungen zu probieren - selbst als er schon zu schwach gewesen sei aufzustehen. Noch am Abend vor der Entlassung hätten ihn Ärzte und Krankenschwestern zu überreden versucht, sich weiterhin stationär behandeln zu lassen. "Denen ging es doch nur noch ums Geld", sagt er.
Da ist Manfred Gröger schon krank, sterbenskrank. Und froh, den Palliativmediziner Matthias Thöns gefunden zu haben, der ihn zu Hause behandelt und ihm mit Morphium die Schmerzen nimmt. "Bei einem so schwachen Patienten machen Bestrahlungen und Chemotherapie keinen Sinn mehr", sagt Thöns. Er erlebe es oft, dass Kliniken die Medikamentencocktails bis zum Exitus einsetzten: "Entweder weil die Ärzte nicht gelernt haben, mit dem Tod umzugehen, oder weil es dem Krankenhaus viel Geld einbringt."
Bei Gröber war es anders: Er stirbt Anfang Januar im Kreise seiner Familie, so wie er es gewollt hat.
Seit Jahren ringen Politiker und Ärzte um Antworten auf die Frage, welche Hilfen todkranken Menschen beim Sterben gegeben werden sollen. Eine Diskussion über Moral und Ethik, über die Verantwortung und die Grenzen moderner Medizin. Das Beispiel von Manfred Gröger zeigt, dass es eine zweite Ebene gibt, über die kaum jemand spricht: die Realität in deutschen Krankenhäusern, denen humanes Sterben schlichtweg zu kostspielig geworden ist.
Für Kliniken gibt es die Versuchung: mit dem Einsatz aufwendiger Technik und teurer Medikamente Kasse zu machen, auch wenn der Patient schon todkrank ist. Der ökonomische Druck fördert die Neigung, einträgliche Behandlungen vorzunehmen, die therapeutisch sinnlos sind.
Viele Ärzte haben zudem in ihrer Ausbildung viel über teure Apparate und teure Präparate gelernt - aber wenig darüber, Sterbende in den Tod zu begleiten. Und sie bekommen schnell mit, dass Verwaltungsmanager und Chefärzte es schätzen, wenn profitable Therapieformen noch kurz vor dem Tod angewendet werden.
Karl B. wurde offenbar zum Opfer einer solchen Überbehandlung. Seine Nieren versagten den Dienst, als Diabetiker litt er unter heftigen Durchblutungsstörungen. Bei einer Herzklappenoperation hatte er sich einen multiresistenten Krankenhauskeim zugezogen. Nachdem ihm mehrere Zehen amputiert worden waren, entschied er sich gegen weitere Eingriffe: "Lieber gehe ich mit beiden Beinen früher aus dem Leben als ohne Beine später ins Grab."
Die Ärzte einer angesehenen Gefäßklinik im Ruhrgebiet, so behaupten seine Verwandten, drängten ihn, nicht aufzugeben. Das hätte aber bedeutet, dass ihm Stück für Stück die Beine amputiert worden wären. "Sie sind sonst nicht mehr lukrativ für uns", habe ihm eine Oberärztin gesagt.
Karl B. verweigerte jede weitere Behandlung. Obwohl Durchblutungsstörungen und absterbende Gliedmaßen große Schmerzen verursachten, so berichtet der Palliativmediziner Thöns, habe die Klinik dem Patienten keine lindernden Medikamente verabreicht. Er sei "blutig in ein Pflegeheim entlassen" worden.
Die Übertherapierung Sterbender ist eine Fehlentwicklung des Abrechnungssystems mit den Krankenkassen. Schon in den Achtzigerjahren, als über die Einführung von Fallpauschalen diskutiert wurde, befürchteten Fachleute, dass Krankenhäuser viele teure Behandlungen benötigen, um wirtschaftlich zu überleben. Seit gut zehn Jahren werden die Leistungen der Kliniken pro Behandlungsfall vergütet.
Bernard Braun, der an der Universität Bremen Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie lehrt, wertet regelmäßig Interviews mit Ärzten aus. Sein Urteil: Gerade an sterbenskranken Privatversicherten würden mitunter Leistungen ohne Sinn und Verstand erbracht. "Bei Multimorbiden wählt man für die Therapie jene Krankheit aus, die ökonomisch am lukrativsten scheint", sagt Braun.
Die Sozialwissenschaftler Heinz Naegler und Karl Heinz Wehkamp haben Krankenhausmanager, Ärzte und Pflegekräfte über die Folgen dieser Ökonomisierung der Medizin befragt. Als Zusammenfassung ihrer Studie zitieren sie einen Oberarzt der Anästhesie: Es sei "kaum Zeit für eine wirklich gute Versorgung - schon gar nicht, dass man sich Gedanken macht, ob und wie lange das ganze Sinn macht".
Joachim Laux, Fachanwalt für Medizinrecht in Berlin, vertritt Patienten gegen Ärzte und Kliniken. "Die Verwaltungen der Krankenhäuser üben einen großen Druck auf die Mediziner aus", sagt der Anwalt. "Die Alten und Schwerkranken sind am besten auszunehmen, sie haben keine Lobby."
Edith Ueberfeld zum Beispiel klagte über starke Bauchschmerzen, die das Hospital zunächst nicht sonderlich ernst nahm. Als nach Stunden des Wartens die richtige Diagnose gestellt wurde, Darminfarkt, war es für sie schon zu spät - nicht jedoch für den Ehrgeiz der Chirurgen.
Vier Stunden lang operierten sie, Edith Ueberfeld starb trotzdem. In einem Gutachten urteilte die Schlichtungsstelle der Ärztekammer Niedersachsen später, dieser letzte Eingriff sei überflüssig gewesen. Die Erben erhielten 10 000 Euro.
Patienten wie Verwandte sind in solchen Situationen, wenn es um Leben oder Tod geht, in der Regel überfordert. Sie verlassen sich auf den Rat der Ärzte. Erst recht, wenn man wie Peter Schoengraf wegen eines harmlosen Nabelbruchs ins Krankenhaus kommt. Bei näherer Untersuchung entdeckten die Ärzte jedoch einen fast sechs Zentimeter langen Tumor an der Bauchspeicheldrüse. Der Krebs hatte bereits in die Lymphdrüsen, die Milz und die Leber gestreut.
In so einem Fall sehen die Leitlinien vor, auf eine Operation zu verzichten, weil eine Heilung so gut wie ausgeschlossen ist. Bei Peter Schoengraf griffen die Ärzte trotzdem zum Skalpell, die Operation dauerte vier Stunden - und misslang. Wegen einer starken Blutung musste der Sterbenskranke ein zweites Mal unters Messer, er verschied noch im OP-Saal.
Rechtsanwalt Laux verlangte Schadensersatz vom Krankenhaus. Rainer Bähr, ehemaliger Direktor der Chirurgie am Städtischen Klinikum Karlsruhe, schrieb in seinem Gutachten: "Wenn bei fortgeschrittenem Tumorleiden keine Aussicht auf Besserung besteht, sollte der Operateur auch den Mut haben, eine Operation abzulehnen." Die Witwe erhielt eine Entschädigung in Höhe von 18 000 Euro.
Die Fälle, die publik werden, sind laut Laux "nur die Spitze des Eisbergs". Gerade bei alten Patienten falle es Hinterbliebenen kaum auf, wenn Krankenhäuser kurz vor dem Ableben Kasse machten.
So kam einer von Laux' Mandanten im August 2012 ins Berliner Franziskus-Krankenhaus, um sich einen Tumor in der Harnblase entfernen zu lassen. Dem Eingriff sollte sich eine Chemotherapie anschließen. Der 79-Jährige vertrug jedoch die Medikamente nicht. Er musste wieder ins Hospital, zog sich dort bei einem Sturz Rippenbrüche zu und verstarb schließlich kurz nach Beginn der dritten Chemotherapie.
Die Witwe wollte wissen, warum ihr Ehemann im Krankenhaus so schwer stürzen konnte - und klagte. Um zu klären, ob ein Behandlungsfehler vorlag, schaltete das Gericht den Berliner Onkologen Wolf-Dieter Ludwig ein. In seinem 22-seitigen Gutachten schrieb er: In der Literatur gebe es keinen Beleg dafür, dass Patienten mit einer so aggressiven Chemotherapie länger leben als ohne. "Eine routinemäßige Anwendung hätte, laut Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie von 2012, nicht erfolgen dürfen", so der Gutachter. Der Patient litt an Diabetes, Bluthochdruck, einer mangelhaften Herzklappe und Harnstau an einer Niere - er hätte keine Chemo bekommen dürfen.
Tatsächlich wurde der Tumorpatient schwerhörig, seine Nieren und das Herz arbeiteten immer schlechter, hinzu kamen Infektionen und Blutarmut. Vermutlich war auch der Sturz aus dem Bett auf die Behandlung zurückzuführen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt hätte auf "Fortführung der toxischen Therapie" verzichtet werden müssen, folgert Ludwig. Die letzten Stunden des Patienten waren eine Qual, er bekam kaum noch Luft, hatte Schaum vor dem Mund.
Mehrere 10 000 Euro können Hospitälern bei Chemotherapien abrechnen. Ist eine objektive Betrachtung des Einzelfalls da noch möglich? Wenn der Arzt unter Druck steht, der Patient womöglich noch Druck macht?
Alles versuchen, alles wagen, auf ein Wunder setzen - die Neigung ist auch unter Patienten nicht selten. Und deshalb streitet sich in Hamburg ein mehrfach habilitierter Arzt des Universitätsklinikum Eppendorf nun mit Edith Tinagli um rund 40 000 Euro.
Deren Ehemann Tito hatte Krebs in einem fortgeschrittenen Stadium, wurde bereits mit einer Chemotherapie behandelt, als ihm ein italienischer Landsmann empfahl, sich in die Hände dieses Arztes zu begeben. Der 73-Jährige fühlte sich zur Eile gedrängt: Es müsse schnell gehen und werde etwas kosten. Tinagli zahlte 5000 Euro auf ein Konto des Arztes, wurde vier Tage später operiert. Es war ein umfassender Eingriff: Neben der Bauchspeicheldrüse wurden der Magen, die Milz und die rechte Niere entfernt. Tinagli starb 17 Tage nach dem Eingriff.
Als der Arzt für die Behandlung von der Witwe den Restbetrag der insgesamt 10 718 Euro forderte, weigerte sie sich zu zahlen, zeigte den Chirurgen wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung an und forderte Schadensersatz. "Wir waren verzweifelt", sagt Edith Tinagli. Die Operation sei ihrem Mann, so habe er ihr berichtet, als einzige Überlebenschance dargestellt worden. "Heute weiß ich, dass die OP teuer war und nichts gebracht hat - mein Mann ist schneller gestorben, als es hätte sein müssen."
Der Arzt wies die Vorwürfe zurück, er beauftragte einen Kollegen, bei der Verteidigung zu helfen. Der Privatgutachter führt aus, das Handeln des Arztes sei legitimiert gewesen, weil sie als Chirurgen eben "näher an die Grenzen zum Tod operieren als andere Kollegen".
Der vom Gericht bestellte Sachverständige konstatiert hingegen, dass eine Heilung nahezu ausgeschlossen gewesen sei, selbst eine mehr als dreiprozentige Heilungschance halte er für zu optimistisch. Bei dem Eingriff habe es sich "nicht um eine Standardoperation gehandelt", sondern um einen hochkomplexen Eingriff mit einer Lebenszeitverlängerung "in begrenztem Ausmaß". In der kommenden Woche will das Landgericht Hamburg sein Urteil fällen.
Tito Tinagli selbst bedauerte in seinen letzten Tagen, dass er die Operation hatte durchführen lassen. "Außer Spesen nix gewesen", resümierte er verbittert.
Lukas Radbruch leitet das Zentrum für Palliativmedizin am Bonner Universitätsklinikum und ist Vorsitzender der Fachgesellschaft Palliativmedizin in Deutschland. Er kämpft seit Jahren dafür, "Sterbende in Ruhe zu lassen, ihnen Zeit zu geben zum Abschiednehmen". Die Praxis sehe vielerorts anders aus, sagt er, "meine Kollegen haben gelernt zu heilen und nicht, Sterbende zu begleiten".
Es gebe viel Unsicherheit unter den Ärzten und eine Angst, belangt zu werden, wenn sie nicht alles einsetzten, was ihnen die moderne Medizin zur Verfügung stelle. "Reflexhaft" würden Untersuchungen veranlasst nach dem Motto: "Wenn ich nichts anderes machen kann, dann mache ich halt Diagnostik." Neben den "monetären Zwängen" sieht Radbruch das Problem darin, dass Ärzte die Überlebenszeit ihrer schwerstkranken Patienten um den Faktor fünf überschätzen. Das hätten Untersuchungen gezeigt.
Das Geld, das für unnötige Therapien am Lebensende verschwendet wird, sähe Radbruch gern in der Palliativversorgung eingesetzt. In einigen US-Bundesstaaten würden Versicherte im Fall einer tödlich verlaufenden Krankheit auf kurative Medizin verzichten - und ihre Leiden dafür gelindert. Das spare der Kasse mehrere Tausend Dollar pro Patient und ermögliche ein vorbildliches Palliativsystem.
Ein Modell für Deutschland? Der zuständige Bundespolitiker möchte sich lieber heraushalten. "Ich kenne nichts Besseres als das System der Fallpauschalen", sagt Karl-Josef Laumann (CDU), Patientenbeauftragter der Regierung, auch wenn er zugibt: "Experten sehen, dass es immer mehr unnötige Operationen gibt, die den Menschen in dieser Lebensphase nicht mehr helfen, und kritisieren nicht zu Unrecht die Mengenausweitungen."
Ob man Sterbenden alles medizinisch Mögliche zukommen lassen solle? Das könne nicht die Politik regeln, sagt Laumann. "Das müssen Arzt und Patient immer gemeinsam miteinander entscheiden."
Aus rechtlichen Gründen wurde dieser Artikel nachträglich bearbeitet.
Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat das aufgrund der Anzeige von Edith Tinagli gegen den habilitierten Arzt eingeleitete Ermittlungsverfahren nach §170 Abs. 2 StPO eingestellt.
Von Udo Ludwig und Barbara Schmid

DER SPIEGEL 9/2015
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