13.09.1993

GesundheitÄrzte im Würgegriff

Gesundheitsminister Horst Seehofer, Reformer des Gesundheitswesens und Buhmann aller Ärzte, will die deutschen Sozialsysteme „wetterfest für das nächste Jahrtausend machen“. Nach Kassenärzten, Apothekern und Pharmaherstellern sind jetzt die Kliniken, Medizinstudenten und Krankenkassen dran.
Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer, 44, braucht keinen Arzt, ihm fehlt ja nichts. Er ist groß gewachsen (1,92 Meter), hat ein breites Kreuz und bringt 90 Kilo auf die Waage. Der CSU-Mann ist gut zu Fuß, hat 6,5 Liter Luft in der Lunge und einen langen Atem. Seine Reflexe sind ohne Tadel, die schnelle Reaktionsfähigkeit beeindruckt den Gegner. Angst vor politischer Rauferei kennt der Bayer nicht.
Das muß so sein, denn Seehofer steht mitten im Getümmel. Seit am 1. Januar dieses Jahres das von ihm initiierte "Gesundheitsstrukturgesetz" (GSG) in Kraft trat, attackieren die vereinten Weißkittel der Republik den Bonner Minister. Er sei ein "Klerikalmarxist", behaupten die Ärzte, ruiniere den sozialen Frieden und stelle den Doktoren mit "Fallen, Folterwerkzeugen und Stolperdrähten" nach (Ärztliche Praxis).
Seehofers Widersacher Winfried Schorre, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, findet die Auswirkungen des GSG "verheerend", die ärztlichen Arbeitsbedingungen neuerdings "unerträglich". Die Ärzte, barmt die Münchner Medizinische Wochenschrift, lebten nunmehr "überwiegend von der Hand in den Mund" - nicht anders als die obdachlosen Stadtstreuner. Die Kassenärztliche Vereinigung Pfalz sieht schon zwei Drittel aller Kassenpraxen vor der Pleite.
Wegen des GSG ging der Umsatz der deutschen Pharmaindustrie um 12,8 Prozent zurück, der Aufwand der Gesetzlichen Krankenkassen für Medikamente gar um 20 Prozent.
Die Apotheken, klagt Roland Kopf von der stattlichen "Markt-Apotheke" im schwäbischen Gärtringen, müßten eine "ungeheuerliche Ausbeutung ihrer Arbeitskräfte" erdulden und würden außerdem "von H. Seehofer und seinen GSG-Machenschaften ruiniert".
Zeter und Mordio auch bei den Heilhilfsberufen, den Masseuren und Krankengymnasten, und bei den diversen Geräte-Zulieferern des medizinisch-industriellen Komplexes. Seehofer scheint das nicht zu kümmern. "Die Reform greift", verkündet er strahlend. "Aber das ist erst der Anfang."
Eine erste Zwischenbilanz, acht Monate nach Inkrafttreten des Reformwerks, zog der Minister vorletzte Woche. "Die Gesetzliche Krankenversicherung", so seine kühne Behauptung, "ist wieder gesund." Im ersten Halbjahr 1993, verkündete Seehofer, hätten die Gesetzlichen Krankenkassen einen Überschuß von 2,6 Milliarden Mark erzielt; bis zum Jahresende könne das gesamte Defizit des Vorjahres wieder ausgeglichen werden.
Alle Forderungen, angesichts solcher Entspannung die Sparzügel wieder zu lockern, weist Seehofer entschieden zurück. Im Gegenteil: Schon in den nächsten Monaten wird sich der Konflikt weiter verschärfen.
Nach den Kassenärzten, Apothekern und Pharmaproduzenten werden dann Kliniken, Krankenkassen und Medizinstudenten die Folgen von Seehofers Reformeifer zu spüren bekommen: *___Den Studenten wird der Zugang zum Medizinstudium ____erschwert. In Zukunft sollen nur noch halb so viele ____Studenten Medizin studieren dürfen wie bisher. Außerdem ____wird die Ausbildung um einige Jahre Weiterbildung in ____der Klinik verlängert. *___Die Krankenkassen sollen miteinander in Wettbewerb ____treten. Auch Arbeiter dürfen sich künftig bei ____Ersatzkassen versichern. Träge Kassenbehörden werden in ____marktwirtschaftliche Unternehmen umgewandelt. *___Die Kliniken dürfen ihre Budgets nur um soviel erhöhen, ____wie die Löhne ansteigen. Polikliniken, bisher als ____sozialistische Staatsmedizin verschrien, dürfen künftig ____mit den Kassenärzten um Patienten konkurrieren.
Damit aber, das zeichnet sich jetzt ab, werden viele Kliniken nicht auskommen. Spätestens im Herbst werden die Krankenhäuser "quietschen", prophezeit der Doktor Eisenbart. Ausgerechnet im Wahljahr 1994 werden mancherorts ganze Kliniken schließen müssen. Trotzdem steht für den robusten Oberbayern, Sohn eines Maurers, fest: "Wir weichen nicht zurück."
Es geht um Macht und Moneten der deutschen Ärzte und ihrer drei Millionen Helfer. Ihr Imperium verbraucht pro Tag rund 800 Millionen Mark, ein Zehntel des Bruttosozialprodukts.
Seit Gründung der Bonner Republik expandiert das deutsche Gesundheitswesen nahezu ungebremst (siehe Grafik). Neuerbaute Krankenhäuser überziehen das Land, als seien sie die Knoten im sozialen Netz. Immer mehr Ärzte, immer mehr Apotheken bieten ihre Dienste an.
Im letzten Jahr, sagt Seehofer, hatte die Gesetzliche Krankenversicherung einen neuen "Rekordbeitragssatz von 13,4 Prozent des Lohns, Rekordeinnahmen und ein Rekorddefizit: neun Milliarden Mark".
"Der Medizinbetrieb", diagnostiziert die konservative Frankfurter Allgemeine Zeitung, habe sich längst vom Bereich des Helfens und Heilens gelöst und sei zu einer "Mega-Industrie" gewachsen: "wichtiger als die Energiewirtschaft, umsatzstärker als die Automobilindustrie, politisch sensibler als Verteidigung und Rüstung".
Und dieser ganze Laden wird den Deutschen in wenigen Jahren um die Ohren fliegen, fürchtet Seehofer. Der Sprengstoff besteht nach seiner Diagnose aus drei Komponenten: *___dem "demographischen Wandel" - immer mehr Deutsche ____werden immer älter; im Jahre 2000 werden ____voraussichtlich 24 Prozent der Bundesbürger über 60 ____Jahre alt sein, 2030 ist es jeder dritte; *___den "Veränderungen der Krankheitshäufigkeit" ____("Morbidität") - immer mehr Menschen leiden ____jahrzehntelang an chronischen, aber behandlungsfähigen ____Krankheiten, oft gleichzeitig an mehreren Leiden ____("Multimorbidität"); *___dem "medizinischen und medizinischtechnischen ____Fortschritt" - denn der geht schwer ins Geld. Jeder Tag ____auf der Intensivstation kostet mehr als 1000 Mark, eine ____Unterschenkelprothese 3700 Mark, ein Jahr an der ____Künstlichen Niere ("Dialyse") 60 000 Mark, eine ____Herztransplantation 150 000 Mark, Folgekosten nicht ____gerechnet.
"Wenn wir jetzt nicht rationalisieren, müssen wir in wenigen Jahren rationieren", droht Seehofer: Dann bekommt der unterschenkelamputierte Raucher keine Prothese mehr, sondern eine preiswerte Holzkrücke; die nierenkranke Greisin wird nicht mehr dialysiert, sondern zum Sterben in ein Hospiz verlegt; Herzkranke selektiert dann womöglich ein "Ethik-Komitee" nicht nur nach Befund und Lebensalter, sondern nach sozialer Nützlichkeit.
Drohend zeigt sich am Horizont das Gespenst einer Zweiklassenmedizin: Wer Geld hat, wird sich ärztliche Leistungen privat kaufen können; wer arm ist, muß früher sterben.
Mit seinem Reformpaket hat der deutsche Gesundheitsminister ein Problem angepackt, das in nahezu allen westlichen Industrieländern zur Zerreißprobe geworden ist. Mit dem sich immer mehr aufblähenden Medizinbetrieb sind Amerikaner wie Briten, Japaner und Schweden an Grenzen gestoßen, jenseits derer die Gesundheit nicht mehr zu bezahlen ist.
Beispiel USA: Fast 800 Milliarden Dollar gaben die Amerikaner im letzten Jahr für ihre Gesundheit aus, mehr als 13 Prozent ihres Sozialprodukts.
Um den Kollaps des deutschen Gesundheitssystems zu verhindern, hatte Sozialpolitiker Seehofer gleich nach seinem Amtsantritt eine große Koalition der Gesundheitsreformer zusammengetrommelt. In Rekordzeit formulierte er das GSG und zog am 1. Januar "die Notbremse" (Seehofer).
"Wir hatten keine Wahl mehr", so der Minister, "die explodierenden Kosten des Gesundheitssystems hätten alle sozialen Sicherungssysteme zerstört."
Nicht nur das: Ungebremst weiter steigende Beiträge zur Krankenkasse hätten wohl auch Kanzler Kohl die Wiederwahl 1994 zusätzlich erschwert.
Von Helmut Kohl bestärkt, der seinem Gesundheitsminister neuerdings gern freundschaftlich auf die Schulter klopft, gelang Seehofer schon mit dem ersten Teil seiner Reform ein Sieg, den elf Vorgänger vergeblich ersehnt hatten: Der Minister zwang die Ärzte und ihre Hilfstruppen zum Nachgeben.
Den richtigen, großen und schweren Gegner der Gesundheitsreform jedoch hat der Minister noch vor sich - die deutschen Krankenhäuser.
Dunkel und gewaltig stehen ihre Konturen am Horizont. 2,1 Milliarden hat das Klinikum in Aachen gekostet. 4000 Mitarbeiter wuseln durch das Münchner Klinikum Großhadern, Deutschlands renommierteste Klinik.
21 Milliarden Mark sollen in den nächsten zehn Jahren zwecks Modernisierung zusätzlich in die Kliniken der neuen Bundesländer gepumpt werden. Gut 5 Milliarden Mark kassieren die 12 000 deutschen Chefärzte im Jahr als "Nebeneinnahmen", pro Mann (und es sind fast nur Männer) durchschnittlich eine halbe Million.
In den deutschen Krankenhäusern gibt es viel mehr Mitarbeiter als Patienten. Um die 665 000 Betten, im Durchschnitt zu knapp 80 Prozent ausgelastet, kümmern sich mehr als eine Million Vollarbeitskräfte. Ärzte, derzeit 124 000, auch die Krankenschwestern und Pfleger (zusammen 283 000) sind nur eine Minderheit. Der große Rest setzt sich aus Verwaltungskräften, Technikern und den Angehörigen von nunmehr rund 50 anerkannten Heilhilfsberufen zusammen, von A wie Anästhesiepfleger bis Z wie Zytologie-Assistentin.
Im letzten Jahr verbrauchten die Krankenhäuser 54 Milliarden Mark, 8,8 Prozent mehr als im Jahr zuvor. Geldsorgen sind im Krankenhaus seit Jahrzehnten unbekannt. Bisher bedienten sich die meisten Kliniken aus zwei großen Töpfen: Sie stellten den Krankenkassen einen Pflegesatz in Rechnung und ihren Trägern - Stadt, Land, Kirche - den zusätzlichen Subventionsbedarf, die "Drittmittel".
Kleine Häuser gönnten sich große Geräte, große Häuser viele kleine Liebhabereien, alle zusammen viel zu viele Betten. Verglichen etwa mit Dänemark, wo der Gesundheitsstandard der Bevölkerung besser und die Lebenserwartung nicht geringer ist, leistet sich Deutschland, bezogen auf die Einwohnerzahl, fast doppelt so viele Krankenhausbetten.
Seehofer weiß, warum: "Wer dem Krankenhaus alle Kosten ersetzt, der bezahlt auch die Verschwendung." Jeder dritte, der in einem teuren Krankenhausbett liegt, oft von den Ärzten dazu genötigt, hat dort nach Ansicht des Gesundheitsministers nichts verloren. "Das sind Effizienzverluste."
Der "Webfehler" des alten Krankenhausfinanzierungsgesetzes, die "Selbstkostendeckung in Verbindung mit dem tagesgleichen Pflegesatz", wird jetzt korrigiert: Bisher konnten die Krankenhäuser jede Art von Kostensteigerung durch eine Erhöhung der Pflegesätze auf die Krankenkassen abwälzen. Die Krankenhäuser konnten via Pflegesatz ihre Kassen füllen, indem sie die Patienten möglichst lange in der Klinik hielten.
Jetzt dürfen die Krankenhausbudgets jährlich nur noch um den Prozentsatz erhöht werden, um den auch die Einkommen der Krankenkassenmitglieder wachsen. Clevere Klinikverwaltungen können nun mit den Kassen "Fallpauschalen" - das sind Vergütungen für bestimmte Krankenhausbehandlungen - und "Sonderentgelte" für bestimmte Operationen wie etwa den Einbau eines künstlichen Hüftgelenks vereinbaren. Von 1996 an ist dieses Finanzierungsmodell für alle Krankenhäuser verbindlich.
Es stellt das System vom Kopf auf die Füße: Die Krankenhäuser können dann nicht mehr an langen Liegedauern interessiert sein, sie werden, weil pauschal bezahlt, einen Gesundeten sogar am Samstag oder Sonntag entlassen, was derzeit als ärztlicher Kunstfehler gilt.
Zur Gesundschrumpfung der aufgeblähten Kliniken sollen zwei weitere Neuerungen beitragen: Den Krankenhäusern werden das "ambulante Operieren" und die "vor- und nachstationäre Behandlung" der Patienten erlaubt.
Beides ist in den anderen EG-Staaten von jeher üblich, in der Bundesrepublik jedoch untersagt: Die Krankenhäuser durften den niedergelassenen Ärzten keine Konkurrenz machen.
Schon zu Adenauers Zeiten war dieses Behandlungsmonopol der Praxisinhaber als sogenannter Sicherstellungsauftrag festgeschrieben worden (die niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte sind per Gesetz gehalten, die ambulante ärztliche Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen).
"Polikliniken" galten als "Sozialismus", als "Staatsmedizin" und kommunistischer Angriff auf die "Freiheit von Arzt und Patient".
Auch im Osten Deutschlands, wo die Polikliniken nach der Wiedervereinigung zumeist geschlossen wurden, öffnen sie jetzt wieder. Ambulantes Operieren soll von vornherein dem Monopol der Kassenärzte entzogen bleiben. Dank der Fortschritte in der "Knopflochchirurgie" - bei dieser Methode wird das Skalpell durch eine feine Kanüle in den Körper eingeführt - gilt gerade dieser Bereich als zukunftsträchtig und zugleich kostensparend.
Das Ganze sei, sagt Horst Bourmer, ehemals Präsident der Ärztekammer Nordrhein, eine "fundamentale Neuorientierung der deutschen Krankenhauslandschaft", über die sich bisher weder die "Bevölkerung noch die unmittelbar Betroffenen im klaren" seien. Die meisten Krankenhausverwaltungen verharren in Lethargie, denn offen demonstrierte Teilnahmslosigkeit hat sich in der Vergangenheit als beste Strategie zur Abwehr jeder Reform erwiesen.
Die Buchhalter der Krankenhäuser handeln nach den drei berühmten Regeln der Bürokratie - das haben wir immer so gemacht; das haben wir nie so gemacht; da könnte ja jeder kommen - und hoffen, daß auch diesmal Obstruktion sich auszahlt. Am Ende, so das Kalkül, wird sich wieder jemand finden, der das Defizit ausgleicht.
Die "Arbeitsgemeinschaft Krankenhaus in Bayern", eine Kampfgruppe von katholischen Prälaten und CSU-Landräten, versucht Landsmann Seehofer unter Druck zu setzen. Was der treibe, sei "Existenzgefährdung", "erwiesenermaßen" könne man die Krankenhausausgaben nicht an die Grundlohnsummensteigerung anbinden. Melancholisch gedenkt man des Franz Josef Strauß, der Bayerns Krankenhäuser stets vor jedem Reformbegehren beschützt hat.
Parteifreund Seehofer will sich trotz massiver Pressionen nicht umstimmen lassen. "Wir sparen nicht am Notwendigen, sondern am Unwirtschaftlichen", verkündet er. Deshalb werde es keine Rückkehr zum verschwenderischen Selbstkostendeckungsprinzip geben. "Ebensowenig werden wir irgendwelche Umgehungsstrategien hinnehmen, die das Gesetz unterlaufen könnten."
Solche Töne aus Bonn sind für die Kapitäne des Riesentankers Gesundheitswesen ganz ungewohnt. Bisher waren ärztliche Standesfunktionäre, Pharmaindustrie und die Krankenhaus-Lobbyisten es gewohnt, sich bei den jeweiligen Bundeskanzlern in "Spitzengesprächen" durchzusetzen.
Diesmal ist der Kanzler nicht zu sprechen, und sein Gesundheitsminister setzt noch einen drauf: "In den höheren Ärzte-Etagen" sei die "Kritikbereitschaft immer noch stärker ausgeprägt als die Opferbereitschaft".
Seehofer kennt seine Pappenheimer. 1965, nach der mittleren Reife, ist er in den Öffentlichen Dienst eingetreten. Sechs Jahre lang, von 1974 bis 1980, war der talentierte Beamte Geschäftsführer des Rettungszweckverbandes der Region Ingolstadt. Als 31jähriger wurde er Bundestagsabgeordneter, spezialisiert auf Arbeit, Gesundheit und Soziales. 1989 zum Parlamentarischen Staatssekretär des mundflinken Norbert Blüm ernannt, mußte er miterleben, wie dessen _(* Arterielle Herzkatheter-Untersuchung ) _(zur Feststellung von Art und Schwere ) _(einer Herzerkrankung (in der Deutschen ) _(Klinik für Diagnostik, Wiesbaden). ) Gesundheitsreform - Blüm: "Ein Jahrhundertwerk!" - innerhalb von zwei Jahren am Widerstand der weißen Bataillone zerbröselte.
Deren Hoffnung, auch diesmal würde der zuständige Minister am Ende den Deckel vom Topf nehmen und die weitere Expansion des medizinisch-industriellen Komplexes dulden müssen, nennt Seehofer "völlig falsch": "Einen Kurswechsel gibt es mit mir nicht, auch nicht 1994, wenn in Deutschland 19mal gewählt wird."
Das apodiktische Nein, ungewöhnlich für einen aufstiegsorientierten Berufspolitiker, begründet Seehofer so: "Wenn die Beiträge zu den sozialen Sicherungssystemen weiter steigen, erleben wir in wenigen Jahren eine gesellschaftspolitische Katastrophe. Dann bricht der Generationenvertrag zusammen" - die Renten wären nicht mehr sicher, das deutsche Gesundheitswesen würde unbezahlbar, Ungleichheit vor Krankheit und Tod wieder die Regel.
Schon jetzt bemühen sich zahlreiche Kommunen, ihre defizitären Kliniken an private Träger zu verkaufen. Bei Eugen Münch, dem Vorstandsvorsitzenden der Rhön-Klinikum AG, einem profitablen weißen Mischkonzern, melden sich immer häufiger Stadtkämmerer an. Noch mag Münch den Offerten "wegen der oft hohen Verschuldung der Kliniken und der mangelnden Bereitschaft der Kommunen, das offen zuzugeben" nicht nähertreten.
Doch die Tendenz zu privaten Kliniken ist unübersehbar. Mitten in Bonn, unter Seehofers Augen, wird die Eifelhöhen-Klinik AG demnächst eine orthopädische Fachklinik eröffnen. Statt der üblichen 600 Mark wird dort für nur 340 Mark Tagessatz an den lahmen Kranken herumgedoktert. Den Betreibern bleibt trotzdem ein stattlicher Gewinn. Als Patienten werden nur Privatzahler akzeptiert.
SPD-Sozialpolitiker Rudolf Dreßler, stellvertretender Vorsitzender der Bundestagsfraktion, erkennt überall solche "Entsolidarisierungstendenzen großen Ausmaßes". Um sie "abzuwehren", hat sich die SPD mit Seehofer solidarisiert und das GSG gemeinsam ausgebrütet und verabschiedet. Bonner Spötter nennen das Reformvorhaben deshalb das "Dresselhofer-Paket". Es schnürt viele Ideen zusammen, die noch im vergangenen Jahr für die jeweils andere Partei als völlig indiskutabel galten.
Auch die SPD, von ihren Länderregierungen alarmiert, sah das deutsche Gesundheitswesen in höchster Not. Sozialpolitiker Dreßler, ein gelernter Schriftsetzer, bekam grünes Licht für den "strukturverändernden Umbau", diese "erste wirkliche Reform unseres Gesundheitswesens seit 1949".
Seehofer und Dreßler, einander durch Herkunft und die fehlenden akademischen Weihen verwandt, dadurch auch resistenter gegen die Pressionen studierter Leute zugunsten ihres Portemonnaies, wollen die Gesundheitsreform gemeinsam über die nächste Wahlperiode retten. Dabei soll keine Rolle spielen, wer die Wahlen 1994 gewinnt.
Der gute Vorsatz gerät bei beiden jedoch zunehmend unter Druck: Vom spendablen Gesundheitswesen profitieren in allen Parteien Basis und Überbau, der SPD-Heizer und der CDU-Chefarzt gleichermaßen.
Den promovierten Medizinern paßt an Seehofer und Dreßler nicht, daß die beiden Sozialpolitiker Deutschlands Ärzte nicht als Halbgötter in Weiß behandeln. Dreßler erinnert seine Zuhörer gern daran, daß die Ärzte "vom Eintritt in das Bildungssystem über ihre Approbation und Kassenzulassung bis zum Beginn des Ruhestandes, also ein Leben lang, über Steuern und dann über Beitragszahlungen von unserem Gemeinwesen alimentiert werden".
Seehofer wiederum - der seine Widersacher in einer unkontrollierten Sekunde vor Fernsehtechnikern schon mal "das Ärztepack" nannte - macht sich Gedanken über die wünschenswerte Höhe des ärztlichen Einkommens: "Ich halte 100 000 bis 200 000 Mark pro Jahr für angemessen" - kleine Pause - "vor Steuern", also brutto.
Dieses Sümmchen begreifen viele Ärzte angesichts ihrer derzeitigen Einkünfte als Kampfansage (siehe Grafik Seite 67). Der Christlich-Soziale will, bei allem Reformeifer, jedoch "nicht mit der Sense" über die Doktoren herfallen und ihre Honorare nivellieren.
Seehofer hat lernen müssen, daß nicht einmal der deutsche Gesundheitsminister ein Recht auf Kenntnis der chefärztlichen "Nebeneinnahmen" hat. "Es gibt Professoren, die verdienen im Jahr nebenbei eine zweistellige Millionensumme", weiß er. Dieses Geld, als "Privathonorar" deklariert, wird in vielen Fällen vom Steuerzahler aufgebracht: Die Privatpatienten sind häufig Beamte, deren Arztrechnungen via "Beihilfe", einer vom Staat gespeisten Zusatzversicherung, ersetzt werden.
Ganz grundsätzlich, sagt Reformator Seehofer, sind auch Universitätsprofessoren und Chefärzte "keine unantastbare Kaste". Doch offenbar will er jetzt nicht noch einen Nebenkriegsschauplatz eröffnen.
Ihm mag der Wirbel schon gereicht haben, der seinem Vorschlag vom vorletzten Wochenende folgte, daß Raucher und Risikosportler ("Gleitschirmflieger") höhere Krankenkassenbeiträge zahlen sollten. Der Idee wurde Weltfremdheit bescheinigt (wer identifiziert die Raucher?). Doch vielleicht diente sie nur als Versuchsballon für eine Anhebung der Tabaksteuern, die dann den Krankenkassentopf füllen helfen. Motto: Druck auf alle Beteiligten, ganz egal, wer quiekt.
Als nächstes sind die niedergelassenen Ärzte wieder dran. Mit großem Eifer wird im Gesundheitsministerium derzeit eine neue Gebührenordnung für Ärzte ("GOÄ") konzipiert. Sie soll den Wirrwarr der jetzt gültigen GOÄ beseitigen.
Bisher wird jeder ärztliche Handgriff - und davon gibt es mittlerweile 4200 verschiedene - dem Patienten und seiner Kasse einzeln in Rechnung gestellt. Die Abrechnungsmethode basiert auf der "Einzelleistungsvergütung". Sie begünstigt diverse technische und Laborleistungen, verführt zur Vielgeschäftigkeit ("Polypragmasie") und leistet dem Abrechnungsbetrug Vorschub.
Die neue GOÄ wird sehr viel weniger Positionen enthalten und die Laborleistungen deutlich niedriger bewerten. Viele ärztliche Abrechnungskünstler halten Seehofers GOÄ deshalb schon jetzt für eine Neuausgabe des Kommunistischen Manifests.
"Die erste Ethik ist die Monetik", wird Medizinstudenten schon im ersten Semester augenzwinkernd beigebracht. Ärztliche Standespolitik dreht sich von jeher immer nur ums Geld.
Ein Volltreffer gelang den smarten Ärztefunktionären mit der gesetzlichen Festschreibung des monopolistischen "Sicherstellungsauftrages" für die Kassenärzte samt "Einzelleistungsvergütung". Unter den Kanzlern Brandt und Schmidt - beide nicht gesund und kujoniert vom arztabhängigen, zuckerkranken Herbert Wehner - begann für die weiße Zunft das große Abkassieren.
Seither gilt als ärztliche Faustregel, daß ein tüchtiger Kassenarzt zehnmal soviel verdienen soll wie sein braver Kassenpatient; der dynamische Chefchirurg eines Krankenhauses an jedem Tag soviel wie der Operierte in einem Monat und besonders talentierte Medizinprofessoren am Tag soviel wie der Kranke im ganzen Jahr.
Die riesigen Einkommensdifferenzen der Ärzteschaft sind von jeher Anlaß zu Streit - jung gegen alt, Praxis gegen Krankenhaus, Allgemeinpraktiker gegen Fachärzte, arme Spezialisten (Kinderärzte, Neurologen) gegen reiche Mediko-Techniker (Orthopäden, Röntgenologen). Doch seit Seehofer den Deckel auf den Topf gedrückt hat, ist der Streit eskaliert. Neuerdings "zerfleischen sich die Ärzte", wie Medical Tribune meldet.
Die meisten deutschen Ärzte haben zwar geahnt, daß die Expansion des Gesundheitswesens irgendwann ein Ende haben wird - doch zugleich gehofft, ihr jeweiliges Schäfchen noch heil ins trockene bringen zu können. Seehofers Notbremsung schüttelt das Gewerbe wie eine Kulturrevolution.
Wegen ihres erfolglosen Widerstandes gegen den neuen Gesundheitsminister - er ist schon der fünfte, seit Kohl in Bonn regiert - hat die Basis ihre alten ärztlichen Standesfürsten fast ausnahmslos davongejagt.
In Köln betrachtet Winfried Schorre, 52, neugewählter Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sorgenvoll den "berufspolitischen Scherbenhaufen". Der liegt nach seiner Wahrnehmung in Seehofers "Sackgasse gesundheitspolitischer Planwirtschaft". Die erlittene Niederlage, schreibt die KBV wahrheitsgemäß ihren Mitgliedern, sei in der Geschichte "in ihren Auswirkungen einmalig".
Nervenarzt Schorre sagt seinen Kollegen, was jetzt not tut: "Rückgewinn der ärztlichen Freiheit" und, vor allem, "eine angemessene Vergütung. Es geht um jede Mark!"
Der Standesfürst selbst nagt noch nicht am Hungertuch. Das Arztehepaar Schorre betreibt in Köln zwei gutgehende Facharztpraxen, er für Gemütskrankheiten, sie für Frauenleiden. Außerdem unterstützen die KBV und die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein ihren ersten Mann mit Aufwandsentschädigungen von insgesamt 28 000 Mark monatlich.
Doch ungeschoren vom Seehoferschen Reformeifer kommt auch Psychiater Schorre nicht weg. In der vorletzten Juliwoche billigte das Kabinett Seehofers Entwurf eines "Psychotherapeutengesetzes". Es regelt, wie in Zukunft Diplompsychologen selbständig Kassenpatienten behandeln dürfen.
Aus der Sicht des Deutschen Ärzteblattes handelt es sich darum, daß 15 000 Psychologen nun "auf direktem Wege" an die "Fleischtöpfe" der Krankenkassen kommen. In einem Brandbrief an Seehofer hatten Schorre und Ärztepräsident Karsten Vilmar deshalb noch dringend eine "Bedarfsprüfung" für die ungeliebten Konkurrenten gefordert. Solche Bedarfsprüfung hatten die gleichen Herren, als es um ihre Kassenarzt-Klientel ging, als verfassungswidrige Gängelei strikt abgelehnt.
Auch Schorres Ehefrau, der Gynäkologin, droht Ungemach. Das Wirtschaftsministerium will mit den ehemaligen Ostblockländern Polen, Tschechien und Ungarn "Assoziierungsabkommen" schließen, die eine freie Niederlassung von Ost-Ärzten in Deutschland erlauben. Die Ärztliche Praxis fürchtet nun eine "Ärzte-Invasion", eine ganze "Heerschar" wegen der "Sogwirkung" des Abkommens auf "Ärzte mit Niedrigeinkommen". Erwartet werden vor allem Fachärzte, darunter viele Gynäkologen, die von der glitzernden Warenwelt des Westens fasziniert sind.
In Budapest, sagt Seehofer, "verdient ein Arzt 400 Mark im Monat. Der freut sich doch, wenn er in Sachsen oder Thüringen 2000 oder 3000 verdienen kann".
Die Immigranten sollen vor allem in die ärztlich unterversorgten Gebiete der neuen Bundesländer gelenkt werden. Dort ist mit Widerstand der lokalen Ärzteschaft kaum zu rechnen. Erstens sind die meisten Regelungen des GSG in Ostdeutschland noch nicht in Kraft getreten; zweitens können viele Ost-Ärzte den eigenen Einkommenssprung noch immer nicht fassen.
Wer vormals in einer "Staatlichen Arztpraxis" für 1600 Ostmark im Monat tätig war, verdient nun - in den gleichen Räumen und mit denselben Patienten - als Kassenarzt 10 000 Mark West. Den alten hauptberuflichen Stasi-Arzt, allein in Ost-Berlin sind es 100, nennt der abgewickelte MfS-Offizier neidvoll "Genosse Neureich".
13 470 deutsche Ärzte, bisher meist im Krankenhaus tätig, haben sich noch schnell das Recht gesichert, vom 1. Oktober dieses Jahres an als Kassenarzt zu praktizieren - trotz aller Warnungen der Standesführung vor drohender Verelendung.
In den meisten Regionen Deutschlands kann ein Kassenarzt keine Praxis mehr eröffnen: 60 Prozent aller Regionen gelten offiziell als "überversorgt". Erfahrungsgemäß kostet jeder neue Kassenarzt die Krankenkassen pro Jahr gut eine Million Mark - der Doktor kassiert ja nicht nur die Einzelleistungshonorare, er verordnet auch Brillen, Bandagen, Kuren und Medikamente.
Das große Rad der Mega-Industrie dreht sich, weil die Ärzte dem Milliardengeschäft ordentlich Schwung verleihen: 70 Prozent aller Ausgaben des Gesundheitswesens sind die Folge ärztlicher Aktivitäten.
Dem Deutschen Bundestag hat der Gesundheitsminister die merkwürdigen Zusammenhänge dargelegt: In den letzten zehn Jahren stieg die Zahl der Kassenärzte in den alten Bundesländern um 17 000, "eine Steigerung um 20 Prozent. Die Behandlungsbedürftigkeit der Menschen ist in demselben Zeitraum exakt um 24 Prozent gestiegen". Nicht nur Seehofer fragt sich, ob denn immer mehr Menschen immer kränker werden, nur weil es immer mehr Ärzte gibt.
Jährlich verlassen rund 12 000 Jung-Ärzte die deutschen Universitäten - so viele Mediziner, wie zu Bismarcks Zeiten das ganze Deutsche Reich versorgten. Trotz Numerus clausus, eines rigorosen "Medizinertests" vor Studienbeginn und mittlerweile drei Staatsexamen, deren Schwierigkeitsgrad von Jahr zu Jahr gesteigert wurde, fand keiner ein probates Rezept, um die Abiturienten von Stethoskop und weißem Kittel fernzuhalten.
Seehofer hat es gefunden: Er will möglichst noch in diesem Jahr die Ärztliche Approbationsordnung ändern. Vorgeschrieben werden soll eine "praxisnahe Ausbildung". Die ist nur möglich, wenn weniger Studiosi sich um ein Krankenbett drängeln. Seehofers Vorschlag: halb so viele wie bisher.
Neugefaßte "Kapazitätsverordnungen" sollen die Studienreform so absichern, daß auch auf dem Klagewege niemand zusätzliche Studienplätze erstreiten kann. Außerdem streckt der Minister die Ausbildung um ein paar Jahre "Weiterbildung": Der approbierte Jung-Mediziner darf sich in Zukunft zwar "Arzt" nennen, die Heilkunde aber nicht selbständig ausüben. Das darf er nur unter "Aufsicht" der alten Hasen - und dieser Teil der Seehoferschen Reformen findet endlich den Beifall des Deutschen Ärzteblatts: Der Minister sei wirklich ein "Bilderbuchpragmatiker".
Pragmatik, von den alten Griechen definiert als die Kunst, richtig zu handeln und sich auf das Nützliche zu orientieren, wird von Seehofer auch erwartet, wenn er sich, wie angekündigt, um die Hunderttausende von Hintermännern des Geschäfts mit der Krankheit kümmern will - die sitzen in den Selbstverwaltungskörperschaften und in den Krankenkassen. Gut 8,7 Milliarden Mark aus Mitgliedsbeiträgen haben die gesetzlichen Krankenkassen im letzten Jahr für "Verwaltungskosten" verbraucht, acht Prozent mehr als im Jahr davor.
Die Helfer sind es zufrieden. Bisher galt ihr Job als absolut krisenfester Beruf. Die "Sozialversicherungsfachangestellten" kürzen sich freiwillig "Sofa" ab, völlig zu Recht. Jetzt will Seehofer es so weit treiben, daß Krankenkassen sogar pleite gehen können.
Das Szenario hat er mit seinem SPD-Spezl Dreßler schon festgelegt. Dreßler will auf diesem Felde auch "einige heilige Kühe schlachten". Seehofer verspricht: "In Zukunft werden wir mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen haben als jemals zuvor in der 110jährigen Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung" (siehe Kasten Seite 69).
"Die Geschwindigkeit ist hoch, sehr hoch", staunt Klaus-Dirk Henke, Wirtschaftswissenschaftler an der Uni Hannover und Vorsitzender des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, über den Bonner "Reformeifer".
Henke sitzt sieben Professoren vor (darunter eine Ärztin aus Magdeburg), die sich über die "Krankenversicherung im Jahr 2000" den Kopf zerbrechen. Ausgangspunkt sind die verkrusteten Strukturen, wie sie seit vier Jahrzehnten das Gesundheitssystem der Bundesrepublik kennzeichnen.
Dieses System funktioniert ohnehin nur, weil es von allen Bürgern zwangsweise finanziert, aber nur von einer Minderheit intensiv genutzt wird: Die ärztliche Klientel, so hat das Berliner Ärzteblatt ausgerechnet, drittelt sich.
Das erste Drittel liebt Ärzte und Krankheiten, sitzt gern im Wartezimmer, konsultiert mit Vorliebe Spezialisten aller Art, fährt zur Kur, schluckt jedes Mittel und läßt sich klaglos operieren.
Das zweite Drittel geht nur notgedrungen zum Arzt, macht um Krankenhäuser einen großen Bogen und befördert nach Lektüre der Beipackzettel die Medikamente in den Müll.
Das letzte Drittel schließlich bekommen die Doktoren gewöhnlich nur bewußtlos, meist nach einem Unfall, zu sehen oder von der Staatsgewalt zwangsweise vorgeführt, als Trunkenbold, Geistesgestörten oder Häftling.
Sollten sich diese Relationen in den nächsten Jahren verschieben oder sänke die Grundlohnsumme wegen lang anhaltender Rezession deutlich ab, käme auch Seehofers Reformwerk mächtig ins Schlingern.
"Denkverbote gibt es nicht", hat deshalb der Gesundheitsminister ausdrücklich verlangt. Im Dezember erwartet er den ersten Zwischenbericht der konzertierten Aktion, im nächsten Jahr das ganze Sondergutachten der acht Weisen.
Dem Ratsvorsitzenden Henke ist etwas blümerant zumute. Einerseits hält er die Seehoferschen Reformen "auf der Ebene der politischen Rationalität für eine große Tat" und den Bayern für einen "sehr guten, fleißigen, kenntnisreichen Politiker, einen Mann von Format".
Andererseits erkennt Wissenschaftler Henke im deutschen Gesundheitswesen eine "personalintensive Dienstleistungsbranche" und fragt sich, ob das nicht was "Tolles ist, viel besser, als wenn wir ständig Autos produzieren". So gesehen, wäre die weitere Expansion des Gesundheitswesens wünschenswert.
Doch wieviel Gesundheit kann sich die Gesellschaft leisten? An den beiden Polen des Lebens - Schwangerschaft und Geburt; Sterben und Tod - sind ärztliche Interventionen gigantischen Ausmaßes denkbar und im Einzelfall auch schon praktiziert worden.
Bisher gibt es in Deutschland keinen Konsens darüber, wie medizinisch-technischer Fortschritt, der Intensivstationen, Retortenbabys, Transplantationen und Ersatzteilmedizin in immer größerer Dimension möglich macht, human und gerecht zur Verfügung stehen soll.
Noch läßt sich der steigende Kostendruck durch Sparmaßnahmen lindern; Seehofers Reformwerk markiert vor allem das Ende jahrzehntelanger Verschwendung im Medizinbetrieb.
Doch das so gewonnene Kapital, fürchten Kritiker, werde alsbald wieder aufgezehrt: Der medizinische Fortschritt, konstatiert der Kölner Medizinprofessor Christoph Fuchs, mache "das Gesundheitswesen im Prinzip unersättlich".
Irgendwann, vermutlich schon bald, schätzt Fuchs, werde die Solidargemeinschaft der Versicherten die Kosten für die moderne Hochleistungsmedizin nicht mehr aufbringen können. Dann stehe der Gesundheitsdienst vor dem Problem der "Rationierung" - was bedeute, daß Kranken in vielen Fällen "begründete medizinische Leistungen vorenthalten werden".
Vor der gleichfalls häßlichen, zudem mit sozialem Sprengstoff geladenen Alternative schrecken die Gesundheitspolitiker noch zurück: Eine gesetzlich garantierte Grundversorgung, nach Wunsch ergänzt durch Zusatzleistungen auf Privatkosten - dieses Modell würde das etablierte Gesundheitssystem aus den Angeln heben.
Ob Seehofers Schwur, es werde in Deutschland keine Zwei-Klassen-Medizin geben, bis ins nächste Jahrtausend hält, darf bezweifelt werden. Am Grundproblem des modernen Medizinbetriebs kann auch der Bonner Reformer nichts ändern.
Die Medizinkosten, so prophezeit Experte Fuchs, dürften auch in Zukunft schneller steigen als das Masseneinkommen: "Das gilt für jedes Land, sei es auch noch so reich." Y
"Jeder dritte, der im Krankenhaus liegt, hat dort nichts zu suchen."
"Ärzteeinkommen von 200 000 Mark pro Jahr sind angemessen."
Wird in Zukunft die Zwei-Klassen-Medizin unausweichlich?
[Grafiktext]
__54_ Ausgaben im Gesundheitswesen
__55_ Ausgaben d.gesetzl. Krankenvers. i.Vgl. z. Bruttosozpr. u.
_____ Lebkosten
_____ Ausgaben im Gesundheitswesen
__67_ Durchschnittliches Jahreseinkommen verschiedener Praxen
[GrafiktextEnde]
* Arterielle Herzkatheter-Untersuchung zur Feststellung von Art und Schwere einer Herzerkrankung (in der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden).

DER SPIEGEL 37/1993
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