06.11.1957

MEDIKAMENTETod durch Stalinon

An einem Junitag des Jahres 1954 entdeckte die 32jährige Bäuerin Micheline Proust aus dem westfranzösischen Dorf Saint-Roman-des-Champs beim Nähren ihres Babys einen Abszeß an ihrer Brust. Der praktizierende Arzt Dr. Brun aus der Kreisstadt Niort verschrieb ihr "Stalinon": ein neues, schnell wirkendes Heilmittel, das von einer bekannten pharmazeutischen Firma etwa ein Jahr zuvor auf den Markt gebracht worden war.
Das Medikament, das aus einem jodhaltigen Zinnsalz und dem fettartigen Vitamin F besteht, war im "Moniteur des Pharmacies", dem Fachblatt der französischen Apotheker, als Mittel gegen die Erreger verschiedener bösartiger Hautentzündungen, gegen Abszesse und Furunkulosen sowie gegen Brustentzündungen nach Geburten angekündigt worden.
Mit dem Rezept des Dr. Brun kaufte Micheline Proust in einer Niorter Apotheke für 450 Francs eine kleine Schachtel "Stalinon"*, die 50 bräunliche, geleehäutige Perlen in einer Nylontüte enthielt. Die Bäuerin befolgte genau die Verordnung des Arztes, die sich mit der Gebrauchsanweisung des Herstellers, der pharmazeutischen Fabrik G. Feuillet in St. Mandé, deckte: Sie schluckte täglich dreimal zwei Pillen.
Doch schon am nächsten Tage wurde sie von heftigen Kopfschmerzen geplagt; sie mußte sich immer wieder erbrechen, und ihre Temperatur sank unter 36 Grad. Am fünften Tag wurde sie schließlich in das Krankenhaus von Niort eingeliefert. Die Diagnosen schwankten zwischen Hirnhautentzündung und Hirntumor. Während die Ärzte eine Röntgenaufnahme vorbereiteten, starb Micheline Proust. Als Todesursache wurde "Hirnhautentzündung" auf den Totenschein eingetragen, ohne daß eine Autopsie gemacht worden war.
Mit dem überraschenden Tod der Bäuerin begann die mysteriöseste Medikamenten -Affäre der letzten Jahrzehnte. Sie mündet jetzt in ein Strafverfahren, das nach Ansicht französischer Zeitungen das Land mehr erregen wird als selbst die Prozesse gegen die "Giftmischerin" Marie Besnard und den "Familienmörder" Gaston Dominici.
Angeklagt sind die Hersteller des Medikamentes "Stalinon", das 102 Menschen getötet und 150 weitere Personen unheilbar gelähmt hat, wie der Sachverständige Professor Thieffry in der letzten Woche vor der 16. Strafkammer des Landgerichtes für das Seine-Departement in Paris mitteilte. Den Fabrikanten wird vorgeworfen, sie hätten ihre Berufspflichten aus Gewinnsucht vernachlässigt, vorsätzlich Gesetze zum Schutz der Menschen vor Giften verletzt und durch ihr fahrlässiges und pflichtwidriges Handeln Hunderte von Familien ins Unglück und ganz Frankreich in Panik gestürzt.
Kaum hatte man im Sommer 1954 die Bäuerin Micheline Proust beerdigt, als in Niort schon die 24jährige Ivette Lautier - nachdem der Dr. Brun auch ihr gegen einen Abszeß das neue Mittel "Stalinon" verschrieben hatte - mit denselben Symptomen erkrankte. Auch Ivette Lautier starb nach fünftägigem Leiden, und wieder lautete der Befund der Ärzte: "Hirnhautentzündung" .
Erst als die ebenfalls 24jährige Michèle Morin nach einer "Stalinon"-Kur in Niort starb, waren sich die Ärzte des Krankenhauses ihrer Diagnose - wieder "Hirnhautentzündung" - nicht mehr sicher. Ein Vergleich der Krankengeschichten, der Behandlung und der Behandlungsanlässe ließ nur eine Erklärung zu Arzneimittelvergiftung durch "Stalinon".
Die Ärzte alarmierten Gesundheitsbehörde und Ärztekammer. Man kam überein, die drei Fälle nach Paris zu melden. Der Präfekt des Departements Deux-Sèvres, zu dem die Stadt Niort gehört, ordnete eine behördliche Untersuchung an und zog den Staatsanwalt hinzu, der sofort, noch ehe der Verdacht bestätigt war oder aus Paris eine Anweisung vorlag, eine große Aktion einleitete. Die Leichen der drei verstorbenen jungen Frauen wurden exhumiert und vom Gerichtsarzt und vom Amtsarzt geöffnet. Die Befunde übersandte man zur weiteren Analyse dem Toxikologischen Institut in Paris, die Polizei beschlagnahmte vorsorglich alle "Stalinon"-Vorräte in den Apotheken des Departements, und die Gendarmerie schlug in den Dörfern Warnzettel an.
Wie viele der bräunlichen Pillen bis dahin schon verkauft worden waren und an wen, konnte nicht mehr festgestellt werden, weil das am 10. August 1953 vom Gesundheitsministerium freigegebene "Stalinon" nicht auf der Giftliste stand und mithin nicht rezeptpflichtig war. Jedermann konnte es wie Kopfschmerzpulver oder Abführtabletten kaufen
Die Affäre geriet in ein neues Stadium, als am Abend des 2. Juli ein Arzt in Chartres die Zeitungsmeldungen aus Niort las. Er eilte sogleich zum Polizeikommissariat und gab den Verdacht zu Protokoll, daß zwei seiner Patientinnen, die erwegen Furunkulose mit "Stalinon" behandelt hatte, nicht - wie angenommen - an einer Hirnhautentzündung, sondern an einer Vergiftung durch das neue Medikament gestorben seien. Die Polizei meldete die Anzeige nach Paris weiter, und das genügte den Ministerien für Gesundheit und Inneres: Sie erließen gemeinsam ein Verkaufsverbot für "Stalinon" und befahlen eine Untersuchung der Laboratorien, Fabrikationsanlagen und Lager der Herstellerfirma G. Feuillet in St. Mandé, einem Vorort von Paris.
Telegraphisch wurden die 15 000 Apotheken Frankreichs angewiesen, den Verkauf des Mittels zu stoppen. Die Rundfunkstationen alarmierten die Ärzte und die Bevölkerung.
Von diesem Tage an grassierte in ganz Frankreich monatelang eine Angstpsychose: die Furcht vor kleinen bräunlichen Pillen. Überall liefen Anzeigen über tatsächliche und vermeintliche "Stalinon" -Vergiftungen ein. In regelrechten Wechselschichten, in Tag- und Nachtarbeit, überprüften Polizei-Inspektoren alle verdächtigen Fälle und alle seit September 1953 ausgestellten Totenscheine, auf denen Hirnhautentzündung oder Hirnlähmung, Hirntumor oder Hirnödeme als Todesursachen angegeben waren.
Das Innenministerium untersagte die Freigabe der Leichen, für die Totenscheine mit diesen Todesursachen ausgestellt worden waren. Autopsien und genaue Überprüfung der Krankheitsgeschichten durch die Amtsärzte wurden angeordnet. Auf mehreren hundert Friedhöfen stachen die Totengräber ihre Spaten in die Erde, während Gerichts- und Amtsärzte ihre Seziergeräte in den Leichenhallen bereit legten, um die exhumierten Körper zu öffnen.
Die "Stalinon"-Hysterie hatte ihren Höhepunkt erreicht, aber die Sachverständigen standen noch immer vor einem Rätsel: In den Millionen beschlagnahmter "Stalinon" -Perlen, von denen man Tausende genauer untersucht hatte, fand sich kein Gift. Zinnsalze werden schon seit Jahrhunderten zur Heilung von Hautkrankheiten benutzt und sind auch heute noch in vielen Medikamenten enthalten. Die Pharmazeutische Fabrik G. Feuillet produzierte überdies seit Jahren ohne die geringste Beanstandung ein Medikament auf der gleichen Basis: das "Stannomaltin", einen Vorläufer des "Stalinon".
In der vergangenen Woche erzählte der Doktor der Pharmazie Georges Feuillet dem Gericht die Entstehungsgeschichte des "Stalinon". Was er zu berichten hatte, beweist nicht nur über jeden Zweifel seine grobe Fahrlässigkeit und seinen Dilettantismus als Pharmazeut, sondern beleuchtet auch die Schlamperei in den zuständigen Gesundheitsbehörden, deren Beamte zu bequem, zu leichtsinnig oder zu entgegenkommend waren. Statt das Arzneimittelgesetz strikt anzuwenden, machten sie es dem Pharmazeuten Feuillet leicht, die amtliche Lizenz zu erlangen, obwohl die von ihm vorgelegten Prüfungszeugnisse weder vollständig noch vorschriftsmäßig waren. Die Gesundheitsbeamten sind bis jetzt noch nicht einmal angeklagt worden, offenbar sollen sie als Zeugen der Staatsanwaltschaft aussagen.
Feuillet berichtete, er sei im Jahre 1952 an einer schweren Furunkulose erkrankt. Kein Medikament habe ihn von der lästigen Krankheit befreien können. Auf einer politischen Versammlung habe er den Arzt und Abgeordneten der Nationalversammlung Boutbien getroffen, der ihm geraten habe: "Nehmen Sie Zinn, mein Lieber!"
Feuillet folgte damals diesem Hinweis. Die Behandlung der Furunkulose mit Zinnsalz brachte tatsächlich die ersehnte Heilung. Durch diesen überraschenden Erfolg ermutigt, bat er die Firma Février et Decoisy, Präparate aus Zinnsalz und Vitamin F zu Versuchszwecken herzustellen.
Nachdem Tierexperimente und Versuche im Pariser Militär-Hospital Val-de-Grâce keine schädigenden Wirkungen des Furunkulose-Heilmittels erkennen ließen, beauftragte Feuillet die Firma Février et Decoisy, das neue Medikament in Großproduktion für ihn herzustellen.
Der Pharmazeut, Mitglied der Kammer der approbierten Apotheker, hielt es nicht einmal für nötig, ein chemisch korrektes Rezept oder auch nur eine schriftliche Mischanweisung für sein Medikament auszustellen. Über die Bestellung existiert keine schriftliche Unterlage, und auch Février et Decoisy verfertigten keinen Bericht über den Mischvorgang im Labor. Der Pariser "Figaro" bemerkte in seiner Prozeß-Chronik dazu: "Wir glaubten bisher, im Lande des Papierkrieges zu leben, und doch kann man hierzulande offenbar ebenso einfach ein Gift fabrizieren, um ein ganzes Regiment damit umzubringen, wie man ein Paar Schuhe kauft."
Der Doktor Feuillet ließ seine neue Zinn-Mixtur herstellen wie eine Mischung Lindenblütentee. Er kontrollierte weder die Dosierung von Zinnsalz und Vitamin F noch das Verhalten der beiden Bestandteile seines Medikaments. "Ich war und bin guten Glaubens", sagte der Pharmazeut zu seinen Richtern. "Wie soll 'Stalinon' denn getötet haben?", Und bis jetzt hat tatsächlich noch niemand eine jeden Zweifel ausschließende Antwort auf diese Frage finden können.
"Die Krankheitssymptome", bekundete der Sachverständige Professor Thieffry vor Gericht, "waren völlig rätselhaft. So konnte es geschehen, daß selbst die fähigsten Ärzte völlig falsche Diagnosen stellten. Die Patienten litten an schrecklichen Kopf- und Bauchschmerzen, sie erbrachen sich. Es kam zu Seh- und Bewußtseinsstörungen. Dabei ging ihre Temperatur herab, während man eigentlich mit Fieber hätte rechnen müssen. Die Ärzte verstanden nichts mehr. Die einen verwiesen solch rätselhaft Erkrankte an Hirnspezialisten. Andere nahmen den Blinddarm heraus, wieder andere veranlaßten die Einweisung in eine Irrenanstalt. Die Opfer starben innerhalb von neun Tagen. Die Überlebenden erblindeten, oder es trat Lähmung der unteren Gliedmaßen auf..."
Auch die Toxikologen und Chemiker des Toxikologischen Instituts der Pariser Polizei, die achtzehn Monate lang das Präparat analysierten und mit ihm experimentierten und den Produktionsprozeß in Labor und Fabrik überprüften, konnten in ihrem 375 Maschinenseiten langen Bericht keine Antwort auf die Frage geben, wie die tödliche Wirkung des Medikaments zustande kam. Eine Experten-Kommission berichtete von zwei Wesenszügen des "Stalinon", die seine Gefährlichkeit beweisen. Das erste Charakteristikum ist chemischer, das zweite technischer Natur: Das Dijoddiaethyl-Zinn, eines der Hauptbestandteile des Medikaments, kann sich unter dem Einfluß der Magensäure und der chemischen Substanzen des Blutes in andere Verbindungen verwandeln. Man könne nie wissen, sagten die Experten, woran man mit diesem chemischen Vagabunden sei. Er nehme leicht neue Gestalten an, deren Wirkung noch nicht vollständig erforscht sei.
Der Sachverständige Professor Chatala verglich den Arzt und den Pharmazeuten mit "Zauberlehrlingen", die keine sichere Kontrolle über die von ihren Medikamenten verursachten Reaktionen im Körper hätten und sich also den von ihnen beschworenen chemischen Geistern hilflos gegenüber finden könnten.
Der Hauptbestandteil des "Stalinon", das Dijoddiaethyl-Zinn, oxydiert leicht. In mehreren Schachteln hatte man schon vor Beginn der Untersuchungen gelbe statt der üblichen bräunlichen Perlen gefunden. Diese Tatsache hatte dem Dr. Feullet bereits zu Beginn des Jahres 1954 die Mahnung der pharmazeutischen Fachschaft eingetragen, dafür zu sorgen, daß seine Perlen luft- und feuchtigkeitsbeständig seien. Unter dem Einfluß von Feuchtigkeit und Magensäure, so behaupteten die Kritiker, könne sich der Hauptbestandteil des "Stalinon" in ein lebensgefährliches Nervengift verwandeln, das, selbst wenn es nicht töte, unheilbare Lähmungen verursache.
Aber auch diese Hypothese vermochte die geheimnisvolle Affäre nicht zu erhellen. Denn unbeantwortet blieb die Frage, was mit dem so entstandenen todbringenden Gift geschehen ist; in den Körpern der vermeintlichen "Stalinon"-Opfer konnte es bisher noch immer nicht gefunden werden.
Das zweite Charakteristikum des "Stalinon", kritisierten die Experten, sei die ungenaue Dosierung der Medikamentmasse. Nach Ansicht der Kommission wurden die geleehäutigen Kapseln ungleichmäßig gefüllt. Es könnte also sein, daß in einigen Perlen das Medikament zu stark konzentriert, in anderen Perlen hingegen Luft mit Staub und Wasser eingeschlossen war und so der verhängnisvolle Oxydationsprozeß begünstigt wurde. Dafür spricht die Tatsache, daß gelegentlich oxydierte Perlen in den Schachteln gefunden wurden und daß einige verstorbene Patienten nachweislich nur eine verschwindend kleine Menge eingenommen hatten. Ein achtjähriger Knabe aus Anoncay könnte einer der überdosierten "Todesperlen" zum Opfer gefallen sein, denn er hatte nur eine einzige "Stalinon" -Perle geschluckt und starb einige Tage danach.
Die Staatsanwaltschaft hat zwar die Anklage, die zuerst auf Verstoß gegen das Arzneimittelgesetz lautete, auf fahrlässige Tötung und fahrlässige Körperverletzung ausgedehnt. Ob ihr indes der Nachweis gelingt, daß die Handlungen der Angeklagten die Todesfälle und die Lähmungen verursacht haben, ist fraglich. Die Staatsanwälte sind in einer schwierigen Position, da bei allen Todesfällen, die sich vor dem Tod der Michèle Morin in Niort ereigneten, andere Todesursachen in den Totenscheinen angeführt wurden, und weder in den verkauften Perlen noch in den Körpern der Verstorbenen - die erst Monate nach ihrem Tode obduziert wurden - irgendwelche Giftspuren entdeckt werden konnten.
* Der Name des Medikaments wurde aus der Wurzel des lateinischen Wortes für Zinn ("Stannum") und einer französischen Abwandlung de lateinischen Wortes linum für Lein ("linon") gebildet, da das Vitamin F in Oliven und Leinsamenöl gefunden wird.
Pharmazeut Feuillet
"Nehmen Sie Zinn, mein Lieber!"
Furunkulose-Heilmittel "Stalinon": 102 starben

DER SPIEGEL 45/1957
Alle Rechte vorbehalten
Vervielfältigung nur mit Genehmigung


DER SPIEGEL 45/1957
Titelbild
Abo-Angebote

Den SPIEGEL lesen oder verschenken und Vorteile sichern!

Jetzt Abo sichern
Ältere SPIEGEL-Ausgaben

Kostenloses Archiv:
Stöbern Sie im kompletten SPIEGEL-Archiv seit
1947 – bis auf die vergangenen zwölf Monate kostenlos für Sie.

Wollen Sie ältere SPIEGEL-Ausgaben bestellen?
Hier erhalten Sie Ausgaben, die älter als drei Jahre sind.

Artikel als PDF
Artikel als PDF ansehen

MEDIKAMENTE:
Tod durch Stalinon

Video 02:21

Anschläge in Sri Lanka Videos zeigen mutmaßlichen Attentäter

  • Video "Istanbul: Wohnhaus stürzt Abhang hinunter" Video 00:48
    Istanbul: Wohnhaus stürzt Abhang hinunter
  • Video "Fotograf trifft Felsenpython: Die tut nix, die will nur beißen" Video 50:00
    Fotograf trifft Felsenpython: Die tut nix, die will nur beißen
  • Video "Erdbeben auf den Philippinen: Wasser stürzt aus Hochhaus-Swimmingpool" Video 00:51
    Erdbeben auf den Philippinen: Wasser stürzt aus Hochhaus-Swimmingpool
  • Video "Mobilitäts-Konzept: Der Innercity-Intercity-Airport" Video 03:45
    Mobilitäts-Konzept: Der Innercity-Intercity-Airport
  • Video "Illegales Haus auf dem Meer: US-Investor droht in Thailand Todesstrafe" Video 01:51
    Illegales Haus auf dem Meer: US-Investor droht in Thailand Todesstrafe
  • Video "Weltuntergangsstimmung: Die Böenwalze über der Stadt" Video 01:09
    Weltuntergangsstimmung: Die Böenwalze über der Stadt
  • Video "Wir drehen eine Runde - Suzuki Jimny: Klare Kante" Video 06:24
    Wir drehen eine Runde - Suzuki Jimny: Klare Kante
  • Video "Weg in die USA: Die tödliche Flucht der 7-jährigen Jakelin" Video 10:11
    Weg in die USA: Die tödliche Flucht der 7-jährigen Jakelin
  • Video "Anschlagsserie in Sri Lanka: Video zeigt weitere Explosion" Video 00:51
    Anschlagsserie in Sri Lanka: Video zeigt weitere Explosion
  • Video "Titelgewinn für PSG: Mbappé schießt Hattrick zur Meisterfeier" Video 02:01
    Titelgewinn für PSG: Mbappé schießt Hattrick zur Meisterfeier
  • Video "Meereswissenschaft: Durch die Augen eines Weißen Hais" Video 01:29
    Meereswissenschaft: Durch die Augen eines Weißen Hais
  • Video "Heilige Treppe in Rom: Freie Sicht auf den Leidensweg Jesu" Video 01:19
    "Heilige Treppe" in Rom: Freie Sicht auf den Leidensweg Jesu
  • Video "Parabel-Flug: Promi-Party in der Schwerelosigkeit" Video 03:36
    Parabel-Flug: Promi-Party in der Schwerelosigkeit
  • Video "Slackline-Artistik: Messerscharfer Salto auf der Wäscheleine" Video 01:33
    Slackline-Artistik: Messerscharfer Salto auf der Wäscheleine
  • Video "Anschläge in Sri Lanka: Videos zeigen mutmaßlichen Attentäter" Video 02:21
    Anschläge in Sri Lanka: Videos zeigen mutmaßlichen Attentäter