06.03.2006

MEDIZIN„Schlimmer als Schmerz“

Juckreiz kann unerträglich sein. Doch viele Ärzte haben keine Ahnung, wie sie ihn behandeln sollen. Erst langsam beginnen die Forscher das verblüffend komplexe Phänomen zu verstehen.
Anfangs dachte Dieter J., 53, aus der Nähe von Gotha, das Jucken im Hosenbund komme einfach vom Schwitzen. Der Sommer 2003 war schließlich ungewöhnlich heiß. Doch im Herbst hatte sich die unangenehme, mitunter unerträgliche Empfindung schon über den ganzen Körper ausgebreitet.
Der Hausarzt tippte erst auf Vitamin-B12-Mangel, dann auf Krätze, schließlich auf Darmübersäuerung. Doch was nützten all die Diagnosen? Das Jucken wurde nur schlimmer, bis J. am ganzen Körper blutig- gekratzt war.
Sein Hausarzt überwies ihn schließlich an die Universitätsklinik Jena. Dort hieß es: Reaktion auf ein Arzneimittel - nur auf welches, sei unklar. Ein Medikament gegen die chronische Leukämie, an der er litt, musste J. auf Verdacht hin absetzen; ebenso das Schlafmittel, das ihn wenigstens manchmal Ruhe finden ließ.
Das Jucken verschlimmerte sich. Nach eineinhalb Jahren war J. schwer depressiv, konnte nicht mehr arbeiten. Mit Selbstmordgedanken kam er in die Psychiatrie. "Das ist das Ende", dachte er.
Doch dann meldete sich plötzlich aufgeregt seine Schwiegermutter. In Münster, so habe sie gelesen, gebe es an der Universitätsklinik eine Juckambulanz, die einzige in Europa. Dort fühlte sich J. erstmals verstanden. "Es stimmt", sagte Sonja Ständer, die Leiterin der Einrichtung, "Juckreiz ist oft schlimmer zu ertragen als Schmerz."
Etwa acht Prozent der Patienten, die eine Allgemeinpraxis aufsuchen - so ergab eine große norwegische Untersuchung -, leiden an chronischem Juckreiz. Doch meist stoßen sie nur auf großes Unwissen. "Leider", sagt Dermatologin Ständer, "werden diese Patienten oft nicht ernst genommen und mit unbefolgbaren Ratschlägen wie ,Dann kratzen Sie sich eben nicht!' wieder nach Hause geschickt."
Erst seit kurzem ist das wissenschaftliche Interesse an dem Thema erwacht. Vor allem Schmerzforscher befassen sich zunehmend mit der Empfindung des Juckens, weil sie mit dem Schmerz vielfach zusammenhängt. Vergangenes Jahr wurde sogar ein "Internationales Forum zur Erforschung des Juckens" gegründet. "Wir sind zwar noch nicht viele", sagt Mitglied Martin Schmelz, Schmerz- und Juckforscher von der Universität Heidelberg, "aber wir werden immer mehr."
Vor wenigen Jahren noch dachte man, Jucken sei nicht mehr als ein unterschwel-
liger Schmerzreiz. Doch 1996 entdeckten Schmelz und seine Kollegen dann Nervenfasern in der Haut, die Jucken auslösen können, für Schmerz aber taub zu sein scheinen. Sie reagieren ausschließlich auf den Botenstoff Histamin, der zum Beispiel nach Insektenstichen die typische Rötung der Haut verursacht.
Jucken, folgerte Schmelz, ist also eine eigene Sinnesqualität. Das bestätigte sich, als kurz darauf die Nervenfasern gefunden wurden, die den Juckreiz durch das Rückenmark bis ins Gehirn leiten, wo dann die eigentliche Juckempfindung entsteht.
"Am Anfang", sagt Schmelz, "haben wir da gedacht: ,Jetzt haben wir's!' Aber die Dermatologen haben uns gewarnt: Es gebe noch andere Formen des Juckens, zum Beispiel solche, die mit keinerlei Rötung der Haut verbunden sind."
Inzwischen steht fest, dass es auch Juckfasern geben muss, die nicht auf Histamin ansprechen. Juckpulver etwa wirkt wahrscheinlich, weil ein im Pulver enthaltenes Protein Rezeptoren in den Nervenfasern aktiviert. Kocht man das Pulver, wird das Protein zerstört - und die Wirkung geht verloren.
"Es ist alles wahnsinnig komplex", sagt Matthias Ringkamp vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore, der die Wirkung eines speziellen Juckpulvers, Cowhedge, untersucht. Ringkamps Experimente sind Teil eines großangelegten Projekts der National Institutes of Health. "Auf der Suche nach dem Ursprung des Juckens beackern wir das ganze Nervensystem."
Wie dringend Ergebnisse gebraucht werden, zeigt sich in der münsterschen Juckambulanz. "Wir könnten hier 24 Stunden am Tag Sprechstunde machen", sagt Leiterin Ständer. Tag für Tag betrachtet sie die verschorften Arme, Beine und Körper von Menschen, die oft schon Dutzende Ärzte konsultiert hatten, ehe sie den Weg nach Münster fanden. Zunächst sucht
Ständer systematisch nach einer Ursache für das Jucken. Den Patienten wird Blut abgenommen, ihre Lunge wird geröntgt und ein Ultraschall des Bauchs gemacht.
Denn Jucken kann vielfache Ursachen haben. Neben Hautkrankheiten wie Neurodermitis oder Allergien spielen vor allem trockene Haut, Eisen- oder Zinkmangel, Diabetes (der die Nervenfasern schädigen kann), eine ganze Reihe von Medikamenten und verschiedenste Arten von Krebs eine Rolle.
Bei Dieter J. hat Ständer die chronische Leukämie als Ursache unter Verdacht. Aber auch eine andere Möglichkeit zieht sie in Betracht: Auf Umwegen habe er erfahren, berichtete J., dass er sechs Wochen bevor der Juckreiz einsetzte, während einer Operation ohne sein Wissen eine sogenannte HES-Infusion bekommen hatte. Dieses Medikament soll den Kreislauf stabilisieren, löst aber bei jedem dritten Patienten einige Wochen nach der Gabe chronischen Juckreiz aus.
"Im Elektronenmikroskop", sagt Ständer, "haben wir entdeckt, dass sich die extrem großen HES-Moleküle in den Nervenfasern ablagern. Das führt dann vermutlich zum Juckreiz." Betroffen sind besonders Patienten mit Hörsturz, die oft - obwohl ein Nutzen äußerst zweifelhaft ist - über Wochen HES bekommen, und dies nicht selten in sehr hohen Dosen.
Speziell eine Eigenschaft des chronischen Juckreizes macht Ständer zu schaffen: "Oft besteht er auch dann weiter, wenn der auslösende Reiz längst verschwunden ist - genauso wie ein geworfener Stein, der auf der Seeoberfläche noch Wellen schlägt, wenn er längst auf dem Grund verschwunden ist."
Ähnlich dem Schmerzgedächtnis - das Menschen, die einmal an starken Schmerzen gelitten haben, besonders schmerzempfindlich werden lässt - scheint es auch ein Juckgedächtnis zu geben. Denn chronischer Juckreiz hinterlässt, wie chronischer Schmerz, dauerhafte Spuren im Hirn.
Inzwischen steht fest, dass sich die Verarbeitung von Reizen im Gehirn und im Rückenmark durch chronischen Juckreiz verändern kann. Patienten mit heftiger Neurodermitis etwa nehmen alle Reize in der Nähe einer juckenden Stelle als Jucken wahr - auch das Piksen mit einer Nadel, das jeder andere schmerzhaft fände. Chronische Schmerzpatienten wiederum spüren oft nach Mückenstichen Schmerzen.
Dies ist nur ein Beispiel dafür, wie eng Schmerz und Jucken zusammenhängen. Ein anderes Phänomen ist allgemein bekannt: dass nämlich Schmerz Juckreiz unterdrücken kann - etwa beim Kratzen. "Das funktioniert über Schaltstellen im Rückenmark", erklärt Schmelz. Umgekehrt kann aber auch die Unterdrückung des Schmerzes einen Juckreiz wecken - bei der Gabe opiathaltiger Schmerzmittel zum Beispiel ist er eine typische Nebenwirkung. Und auch Fixer, die das Opiat Heroin spritzen, leiden typischerweise an chronischem Jucken.
Doch noch sind viele Fragen ungeklärt: Warum zum Beispiel peinigen bestimmte Entzündungen einige Patienten mit heftigem Schmerz, andere dagegen mit unerträglichem Jucken? Warum führt die Nervenschädigung bei Diabetes oft zu schlimmen Schmerzen, manchmal aber auch zu schrecklichem Juckreiz? Und warum kratzen sich einige Patienten trotz Juckreizes verblüffenderweise nicht?
Gerade das Kratzen gibt noch Rätsel auf. Allein durch den ausgelösten Schmerz lässt sich seine Wirkung nicht erklären. Jeder, der einmal darauf warten musste, bis ihn jemand anders an einer unerreichbaren Stelle kratzen konnte, weiß, wie wohl dies tun kann. Offensichtlich, sagt der Heidelberger Forscher Schmelz, gebe es eine zusätzliche, kaum verstandene Motivation zum Kratzen.
"Kratzen ist kein echter Reflex, aber trotzdem wie von außen gesteuert", sagt er. "Es gibt Kernspinuntersuchungen, die darauf hindeuten, dass beim Kratzen das Belohnungssystem, das für unser Wohlbefinden zuständig ist, aktiviert wird." Ständer kann diese Beobachtung nur bestätigen: "Es gibt Patienten, die geraten beim Kratzen regelrecht in einen Rausch. Die schließen sich abends bei Kerzenschein ins Badezimmer ein, und dann geht's los."
Dass Jucken noch in weiten Teilen unerforscht ist, macht die Therapie nicht leicht. Viele Ärzte geben ihren Patienten nur Fettcreme und gute Ratschläge. Sonja Ständer hingegen setzt auf aggressives Handeln: "Wir machen hier eine Schlacht auf allen Ebenen!"
Dieter J. etwa bekam neben Fettcreme gleich drei Antihistaminika gleichzeitig und ein Antidepressivum, das möglicherweise das Juckgedächtnis im Gehirn löschen kann. Andere Patienten bekommen auch noch Pfeffersalbe oder cannabinoidhaltige Präparate, die die Jucknerven ruhigstellen sollen, oder Medikamente, die im Rückenmark die Juckreiz-Weiterleitung blockieren. "Oft", sagt Ständer, "probieren wir einfach aus, was hilft."
Bei Patient J. zumindest hat die Therapie gewirkt. Vor viereinhalb Monaten hat das Jucken endgültig aufgehört, die Haut ist inzwischen abgeheilt.
VERONIKA HACKENBROCH
* Bei der Messung der Hautdurchblutung nach einem Mückenstich.
Von Veronika Hackenbroch

DER SPIEGEL 10/2006
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