20.09.2010

GESUNDHEITEinladung zur Manipulation

Die AOK kämpft für preiswerte Medikamente, doch das neue Arzneimittelgesetz torpediert ausgerechnet die bisherigen Rabattverträge. Die Lobbyisten setzen sich erneut durch.
Wenn die Manager großer Pharmakonzerne neben ihren Renditen an etwas Höheres glauben, müssten sie sich wohl bekreuzigen, wenn der Name Christopher Hermann fällt. Der Mann hat sich innerhalb von vier Jahren zum leibhaftigen Schrecken der Pillenbranche entwickelt. Hermann drückt ihre hohen Preise, wo er nur kann.
Als die Bundesregierung im Jahr 2007 den Krankenkassen ermöglichte, wirksame Rabattverträge für Arzneimittel zu verhandeln, hat er als Vizechef der AOK Baden-Württemberg sofort zugeschlagen und den Generikaherstellern 91 Millionen Euro abgetrotzt. Dieses Jahr will er den Pharmaunternehmen 520 Millionen abknöpfen. Bundesweit sparen die Kassen mit Hilfe solcher Rabattverträge schon mehr als eine Milliarde Euro.
Doch damit dürfte bald Schluss sein, denn das von Gesundheitsminister Philipp Rösler geplante neue Arzneimittelgesetz (AMNOG) sieht in Artikel 1 Punkt 9 vor, dass das Kartellrecht künftig rigoros auch auf Krankenkassen angewendet werden soll. Die Konsequenz: Hermann kann dann künftig wohl nicht mehr mehrere AOK gemeinsam als Marktmacht in die Waagschale werfen, sondern muss für jede einzelne extra Ausschreibungen organisieren. "In dem Moment, wo es in die Fläche geht, werden die Rabattverträge kaputtgemacht", fürchtet der Kassen-Mann.
Im Klartext: Die Konzerne torpedieren den Wettbewerb ausgerechnet mit dem Wettbewerbsrecht. Die Dummen sind die Beitragszahler.
Und das ist nicht mal die einzige Gefahr des neuen Gesetzes, das kommende Woche im Gesundheitsausschuss des Bundestags beraten und am 1. Januar in Kraft treten soll. Die Generikalobby hat noch andere Erfolge zu verbuchen: Zum Beispiel sollten neue Packungsgrößen eigentlich künftig Tricksereien bei der Abgabe von Rabattarzneimitteln verhindern. Nun aber soll die Neuregelung frühestens im Jahr 2013 greifen.
Auch die Vorkämpfer der großen Pharmamultis, vereint im Verband forschender Arzneimittelhersteller, waren erfolgreich: Künftig soll nicht mehr der unabhängige Gemeinsame Bundesausschuss die Kriterien festlegen, nach denen neue Arzneimittel bewertet werden, sondern das Gesundheitsministerium - das die Industrie für beeinflussbarer hält.
Die Private Krankenversicherung (PKV) wiederum kann sich darüber freuen, dass Arbeitnehmer, die mehr als 4162,50 Euro im Monat verdienen, künftig schon nach einem Jahr in die PKV wechseln dürfen, was den Versicherungskonzernen einen Schwung neuer, gutverdienender Beitragszahler bringen wird. Und die Apotheker schließlich können zufrieden sein, dass sie bei allen geplanten Einsparungen ungeschoren davonkommen.
AOK-Verhandlungsführer Hermann kennt die Tricks der Gegenseite zur Genüge. Weil die Pharmafirmen sich seine Rabattschlachten nicht gefallen lassen wollten, zerrten sie den Kassen-Mann landauf, landab vor Gericht und führten mehr als hundert juristische Auseinandersetzungen mit ihm. Es ging um Ausschreibungsbedingungen, Termine, Kleingedrucktes: "Die haben keinen Zweifel daran gelassen, dass sie mich einbuchten lassen wollen", sagt Hermann.
Der 55-jährige Hobby-Marathonläufer ist immer wieder überrascht, welche Gewinnspannen selbst bei Generika kalkuliert werden, also jenen wirkstoffgleichen Medikamenten von Nachahmern ohne Patentschutz. In diesem Jahr hat Hermann zum Beispiel den Wirkstoff Clopidogrel ausgeschrieben, ein Blutverdünnungsmittel, das vor Herzinfarkt und Schlaganfall bewahren soll. Mehr als 400 000 Patienten in ganz Deutschland schlucken das Mittel regelmäßig.
Noch vor zwei Jahren wurde das Clopidogrel-Original von Sanofi-Aventis für 268,12 Euro pro Packung angeboten. 2008 begannen Generikahersteller damit, Clopidogrel nachzumachen. Hexal und Ratiopharm boten den Wirkstoff im Jahr 2009 für 180,42 Euro an. In diesem Jahr senkten sie den Preis auf 149,50 Euro.
Dann kam Hermann. Er schrieb Clopidogrel aus und forderte alle Hersteller auf, ihm den Preis zu nennen, zu dem sie das Präparat exklusiv an die AOK-Patienten liefern würden. Neun Generikafirmen offerierten Preise unter zehn Euro (siehe Grafik). Am günstigsten war die Firma TAD, die vom 1. Oktober an die AOK-Patienten beliefert. Rechnet man Mehrwertsteuer und Apothekengebühr dazu, zahlt die AOK für eine Packung künftig nur noch knapp 18 Euro - gegenüber dem heute billigsten Anbieter ein Rabatt von mehr als 60 Prozent.
"Das zeigt doch, dass uns die Pharmafirmen zuvor ausgenommen haben wie eine Weihnachtsgans", wettert Hermann, der die hohen Rabatte aber nur deshalb bekommt, weil er die Marktmacht des gesamten AOK-Verbands ins Spiel bringt. Bundesweit sind bei den Ortskrankenkassen über 25 Millionen Menschen versichert. Sie decken ein Drittel der Bevölkerung ab - mit entsprechender Nachfragemacht. Wenn eine Generikafirma wie TAD den Zuschlag der AOK bekommt, vervielfacht sich ihr Umsatz bei dem entsprechenden Medikament schlagartig - die Konkurrenz geht leer aus.
Nutznießer dieses Wettbewerbs sind vor allem die Beitragszahler. Nicht zuletzt dank Hermanns Rabattverträgen müssen AOK-Versicherte im Unterschied zu anderen Kassen bisher keinen Zusatzobolus bezahlen.
Die Lobby der Generikagrößen spielte sozusagen über Bande: Indem sie mehr Wettbewerb einforderte, stellte sie zugleich sicher, dass große Gemeinschaften wie die der AOK ihnen künftig nicht mehr Tiefstpreise diktieren können.
Das Kartellamt findet die Rabattverträge als wettbewerbsförderndes Instrument zwar grundsätzlich gut, will sie sich aber "künftig genau anschauen", sagt Behördensprecher Kay Weidner. "Allzu machtvolle Einkaufsgemeinschaften der Krankenkassen könnten durch die Anwendung des Kartellrechts verhindert werden."
Konkurrenten wie die Techniker Krankenkasse sehen das neue Gesetz keineswegs so kritisch und hoffen darauf, dass die AOK künftig nur noch ähnliche Rabatte bekommt wie sie.
Pro Generika, die Lobbyorganisation der großen Firmen, begleitet die neuen Wettbewerbsregeln ebenfalls mit Wohlwollen. "Die CDU/CSU hat erkannt, dass vielen mittelständischen Unternehmen angesichts der enormen preislichen Sogwirkung nach unten die Luft auszugehen droht", heißt es in einem Positionspapier des Verbands zum AMNOG.
"Hauptursache für die wettbewerbsfeindliche Wirkung der Rabattverträge ist die Abgabeverpflichtung des Apothekers zugunsten rabattierter Arzneimittel", schreiben die Lobbyisten von Ratiopharm, Hexal und Co. Doch auch in diesem zweiten Punkt kommt ihnen Röslers neues Gesetz entgegen. Denn laut Artikel 1, Punkt 15 soll mit der bisherigen Abgabeverpflichtung durch den Apotheker Schluss gemacht werden: "Abweichend können Versicherte gegen Kostenerstattung ein anderes Arzneimittel erhalten." Was sich nach mehr Wahlfreiheit anhört, dürfte sich im Alltag als Einladung zur Manipulation von Patienten erweisen.
Denn wenn, wie im Fall Clopidogrel, der Preisunterschied pro Packung über hundert Euro beträgt, dürfte auch die Motivation einer Firma steigen, den Apotheker mit Geschenken zu ködern, dass er dem Patienten vielleicht von dem "billigen Rabattarzneimittel" abrät und ihm stattdessen ein "Markengenerikum" der bekannten, großen Firmen empfiehlt.
So war es bis 2006 üblich: Damals hatten Firmen wie Ratiopharm den Apotheken in großen Mengen sogenannte Naturalrabatte gewährt, damit möglichst oft die firmeneigenen Präparate abgegeben würden. Heute sind Naturalrabatte für rezeptpflichtige Medikamente zwar verboten. Nicht verboten ist es aber, wenn ein Pharmareferent dem Apotheker etwa für jede verkaufte Packung Clopidogrel noch zehn Schachteln verschreibungsfreie Schmerztabletten schenkt.
AOK-Manager Hermann vermutet, dass vor allem wohlhabende Kassenpatienten, die bereit sind, mehr zu zahlen, auf diese Weise künftig über den Tisch gezogen werden.
Das war anders gedacht: Als Gesundheitsminister Rösler sein Arzneimittelgesetz im Juli dieses Jahres vorstellte, kündigte er zugleich an, bei der Pharmaindustrie rund zwei Milliarden Euro sparen zu wollen. Hermann zweifelt die Rechnung an: "Die paar Kröten, die die Regierung im Patentgeschäft einspart, verlieren wir im Rabattgeschäft wieder."
Hermann rechnet inzwischen sogar damit, dass eine neue Klagewelle über ihn hereinbrechen wird, wenn das Gesetz am 1. Januar wie geplant in Kraft tritt. "Dann werden die Firmen vermutlich ihre Anwaltskanzleien losschicken, um meine schon bestehenden Rabattverträge erneut anzugreifen."
Wäre er am Mittwoch vergangener Woche in Berlin gewesen, hätte er seine Sorgen bestätigt gefunden. Da trafen sich im Novotel am Tiergarten mehrere Pharmamanager, um über geplante Änderungen des Arzneigesetzes zu debattieren. Die CDU-Staatssekretärin im Gesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz, sprach den Managern Mut zu.
Bei den Rabattverträgen brauche es nun wirklich einen "Stoßdämpfer", sagte die Top-Beamtin. Gegenüber einer großen Krankenkasse "hat man als Hersteller ja keine Chance". So viel Verständnis aus der Politik tat den Firmenvertretern gut.
Einer fragte, ob die Regierung selbst gegen die Rabattverträge vorgehen werde oder ob man das mit Hilfe der eigenen Anwaltskanzleien selbst machen solle. Die Staatssekretärin ermunterte die Pharmamanager kaum verhohlen: "Die Marktpartner dürfen sich über die Erfüllung des Rahmens gern streiten."
Von Markus Grill

DER SPIEGEL 38/2010
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