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GESUNDHEIT Der Kassen-Schlager

PR-Gag oder Rettung des Systems? Krankenkassen wollen Versicherte belohnen, die sich entscheiden, seltener zum Arzt zu gehen und gesünder zu leben. Neue Rabattmodelle sollen das Kostenbewusstsein schärfen. Doch wie soll das Wohlverhalten überhaupt kontrolliert werden?
Von Hermann Bott und Alexander Jung
aus DER SPIEGEL 2/2003

Er raucht nicht. Er trinkt Alkohol nur in homöopathischen Dosen. Er isst am liebsten Obst und Gemüse, treibt regelmäßig Sport und geht brav zu jeder Vorsorgeuntersuchung. Der clevere Krankenversicherte tut alles, um fit zu bleiben, denn das zahlt sich aus: Blutdruck 120 zu 80, Puls 65 - und ein Kassenbeitrag, der statt 14 nur 11 Prozent beträgt. Eine utopische Vorstellung?

Keinesfalls, wenn der Patient seinen Körper nur genauso versichern dürfte wie ein Autofahrer seinen Wagen. Dann könnte er seine Prämie reduzieren, indem er sich verpflichtet, zum Beispiel 500 Euro pro Jahr aus eigener Tasche zu zahlen. Oder er würde eine Art Schadenfreiheitsrabatt in Anspruch nehmen für jedes Jahr, in dem er ohne Arztbesuch auskommt. Er müsste allerdings auch mehr bezahlen, wenn er als Raucher, Übergewichtiger oder Leistungssportler ein größeres Risiko eingeht - wie im Fall der Autoversicherung Verkehrsanfänger oder GTI-Raser.

Kurz: Fehlverhalten würde sanktioniert, Wohlverhalten honoriert. Solche Konzepte, die auf Eigenverantwortung setzen und das Kostenbewusstsein fördern, haben sich bewährt, millionenfach, seit Jahrzehnten. Sie gehören zum Standardrepertoire jedes Versicherers - mit einer Ausnahme: Die 355 gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben solche Modelle bislang gescheut wie Zahnarzt-Patienten die Wurzelbehandlung. Erst seit die Techniker Krankenkasse (TK) angekündigt hat, ihre Mitglieder mit bis zu 240 Euro pro Jahr zu belohnen, wenn sie seltener zum Arzt gehen, findet beinahe die ganze Branche plötzlich Gefallen an den neuen Kassen-Schlagern.

Die Barmer Ersatzkasse plant neuerdings Nachlässe für Diabetiker und Herzkranke, die aufhören zu rauchen, sich mehr bewegen oder ihren Blutdruck senken. Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) denkt über Rabatte für chronisch Kranke nach, die an entsprechenden Präventivprogrammen teilnehmen. Und Allgemeine Orts- sowie Betriebskrankenkassen möchten Mitglieder belohnen, die erst den Hausarzt aufsuchen und nicht sofort zum teuren Facharzt rennen.

Den größten Wirbel aber hat der Freiburger Gesundheitsökonom Bernd Raffelhüschen ausgelöst, als vergangene Woche eine alte Idee von ihm in Erinnerung gerufen wurde: Raffelhüschen, Mitglied der Reform-Kommission um Bert Rürup, hält eine Selbstbeteiligung von 900 Euro pro Jahr für zumutbar und regt gar an, die Zahnbehandlung schrittweise komplett aus dem Leistungskatalog zu verbannen.

Selbstbehalte, Rückerstattungen, Bonusmodelle? Ein Hauch von Wettbewerb weht in jüngster Zeit durch das starre deutsche Gesundheitswesen, das sich bislang vor allem dann bewegte, wenn es darum ging, Reformideen zu torpedieren. Wirtschaftliche Prinzipien jedenfalls wurden konsequent ignoriert.

Bis heute kann es dem Kassenpatienten völlig gleich sein, ob er sich kostenbewusst verhält. Er lebt in der »Nulltarif-Illusion«, sagen Ökonomen. Er nimmt medizinische Leistungen in Anspruch, als stünden sie kostenlos zur Verfügung. Er nutzt seine Chipkarte gleichsam als Sesam-öffne-dich-Formel für das gesamte System, und viele Praxis-Hopper verhalten sich entsprechend verschwenderisch.

»Der Nutzen der Gesundheitsleistungen ist individualisiert, die Kosten werden kollektiviert«, beschreibt der Bayreuther Gesundheitsökonom Peter Oberender den fragwürdigen Mechanismus zu Lasten der Versichertengemeinschaft - an dem freilich Ärzte und Kurdirektoren, Kliniken und Pharmaindustrie prächtig verdienen.

Das Ergebnis: Der deutsche Patient geht besonders oft zum Arzt: mehr als sechsmal im Jahr, der schwedische im Schnitt nur dreimal. Er liegt länger im Krankenhaus: rund zehn Tage, während fünf bis sieben Tage internationaler Standard sind. Und er genießt eine größere Auswahl an Ärzten - gut 15 Prozent mehr als im EU-Schnitt.

Trotzdem sind die Deutschen keinen Deut gesünder, im Gegenteil: Briten, Niederländer oder Griechen, allesamt sparsamer mit ihren Gesundheitsausgaben, werden laut Berechnungen der Weltgesundheitsorganisation WHO im Schnitt ein bis zwei Jahre älter.

Die neuen Konzepte sollen dem deutschen Kassenpatienten die Freifahrer-Mentalität austreiben und ihm Kostenbewusstsein einimpfen - es geht aber um noch mehr. Mit der geplanten Reform nähmen die gesetzlichen Krankenversicherungen Abschied vom ehernen Grundsatz, dass alle Mitglieder einer Kasse denselben Beitragssatz zahlen, egal, welche Kosten sie verursachen.

Schon hat die Debatte darüber begonnen, was übrig bleibt vom Solidarprinzip, wenn solche Anreizmodelle tatsächlich Anklang fänden. Letztlich würden dann, so die Befürchtung mancher, die jungen Gesunden deutlich weniger zahlen müssen als etwa Ältere.

Es bestehe kein Zweifel, meint jedenfalls Jens Luther, Chef der Hanseatischen Krankenkasse, dass der Rabatt der Techniker Krankenkasse »zu Lasten derjenigen geht, die krank sind«. Und der Chef des Marburger Bundes, Frank Ulrich Montgomery, warnt bereits davor, »dass man die Armen künftig an ihrem Gebiss erkennt«.

Was der Ärztefunktionär verschweigt: Die meisten Nachbarn Deutschlands sind längst dazu übergegangen, den Versicherten ein stärkeres Maß an Eigenbeteiligung zuzumuten. Dort müssen sie höhere Zuzahlungen für Arzneimittel, Krankenhausbehandlung oder Heilmittel leisten als deutsche Patienten (siehe Grafik Seite 73). Auf diese Weise kann beeinflusst werden, wie stark die Versicherten medizinische Leistungen in Anspruch nehmen: Patienten gehen seltener zum Arzt, liegen kürzer in der Klinik und achten stärker auf Vorbeugung.

Beispiel Zahnersatz: Während in Deutschland die Krankenkasse noch etwa die Hälfte der Kosten erstattet, gibt sie in Italien einen Zuschuss von weniger als 20 Prozent. In den Niederlanden beteiligt sie sich nur noch an den Kosten von Vollprothesen. In Spanien, Portugal und in der Schweiz ist Zahnersatz ganz Privatsache. Die harte Tour zeigt erstaunliche Wirkung: Die Zahngesundheit der Schweizer etwa hat sich merklich verbessert.

Im internationalen Vergleich weise Deutschland eine der niedrigsten Selbstbeteiligungsquoten auf, sagt der Kieler Gesundheitsfachmann Fritz Beske: »Hier sollte man ansetzen«, so sein Rat - allerdings müssten soziale Härtefälle befreit bleiben.

Bislang spielen Zuzahlungen nur eine untergeordnete Rolle in der Diskussion dieser Tage. Sie wird bestimmt durch die Vorschläge, mit Rabatt- und Bonusmodellen das Verhalten des Einzelnen zu ändern. Dabei ist fraglich, ob dieser Ansatz überhaupt praktikabel ist, ob am Ende der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis zum vermuteten Ertrag steht. Der Teufel steckt, wie so oft, im Detail.

So zahlt der TK-Versicherte nur dann nicht drauf, wenn er allein nicht öfter als zwölfmal im Jahr einen Arzt konsultiert. Hat er aber seine Frau und sein erwachsenes Kind mitversichert, darf jedes Familienmitglied nur noch durchschnittlich viermal zum Arzt, ohne beim Selbstbehalt ins Minus zu geraten. Solche Feinheiten findet der Versicherte in den Teilnahmebedingungen des »TK-Programms 240": fünf Seiten, eng bedruckt.

Kritiker vermuten hinter dem PR-Coup, mit dem die Techniker zunächst die Debattenhoheit eroberte, daher eher die Strategie, jüngere und gut verdienende Alleinstehende an sich zu binden und nicht an die private Konkurrenz verlieren zu müssen. Für die DAK etwa ist das Ganze nicht mehr als »ein Marketing-Gag«.

Ganz neu ist das Rückerstattungsprinzip selbst für gesetzliche Kassen sowieso nicht. Mitte der neunziger Jahre brachte ein Modellversuch von fünf Betriebskrankenkassen und einer Landwirtschaftlichen Kasse jedoch ein eher ernüchterndes Ergebnis. Wer selten zum Arzt oder Apotheker gegangen war, bekam zum Jahresende bis zu einen Monatsbeitrag zurück - die Gesundheitsausgaben blieben unverändert hoch.

Vielleicht war der finanzielle Anreiz zu gering: Ein Monatsbeitrag jedenfalls, so bilanzierte das Fachblatt »Die Betriebskrankenkasse«, stelle »offensichtlich keinen hinreichenden Anreiz dar, Gesundheitsleistungen sparsamer in Anspruch zu nehmen«.

Zudem verursachte die Berechnung der Beitragsrückerstattung durchaus hohe Kosten - zwischen 29 und 44 Prozent des gesamten Verwaltungsaufwands pro Mitglied.

Noch mehr Fragen werfen die Bonusmodelle auf, die Versicherte dazu verführen sollen, sich zum Beispiel das Rauchen abzugewöhnen oder Übergewicht abzubauen. Inzwischen dämpft selbst die vorgepreschte Barmer die Erwartungen. Es sei alles noch nicht so ausgefeilt, heißt es.

Allmählich dämmert den Kassenfunktionären, dass ihr Vorhaben einen immensen Kontrollaufwand bedeutet. Ob sich jemand an seine Selbstverpflichtung hält, ist kaum zu überwachen.

Ärzte müssten zum Beispiel regelmäßig das Blut von Ex-Rauchern daraufhin untersuchen, ob diese nicht doch rückfällig geworden sind, zwei Drittel der Entwöhnungsversuche misslingen schließlich. »Da müsste man wieder einen großen Apparat aufbauen«, ärgert sich Maximilian Zollner, Chef des NAV-Virchow-Bundes.

Den Ärzten widerstrebt es sowieso, den Kassen pflichtwidriges Verhalten ihrer Patienten melden zu müssen. »Ich bin doch nicht deren Büttel«, beschwert sich Zollner, der als Allgemeinmediziner in Friedrichshafen praktiziert: »Ich würde mich weigern, das zu tun.«

Nirgends in der Welt sind Bonussysteme für gesundheitsförderndes Verhalten üblich, lediglich in den USA versuchen Firmen, ihre Mitarbeiter zu gesünderem Leben zu ermutigen. Wer sich beim Computerkonzern Texas Instruments als Raucher outet, zahlt monatlich elf Dollar mehr in die betriebliche Krankenversicherung. Wer sein Laster verschweigt, spart sich den Aufschlag einfach: »Wir kontrollieren das nicht«, räumt Firmensprecher Kim Quirk ein.

Insgesamt also scheinen Rabatt- und Bonusmodelle, die auf die Läuterung der Gesundheitssünder setzen, eher in die Kategorie »gut gemeint« zu fallen. Was Zigaretten angeht, existiert ohnehin ein Instrument, das viel einfacher und effektiver funktioniert als jede Bonusregelung. Der Finanzminister hat es in der Hand: Eine Preiserhöhung bei Zigaretten um zehn Prozent, so haben Studien ergeben, würde den Tabakkonsum um vier Prozent senken.

In vielen Ländern haben die Regierungen in den vergangenen Jahren Zigaretten systematisch verteuert, in Großbritannien kostet die Markenpackung schon mehr als sechs Euro, in Amerika bisweilen über sieben. Im US-Bundesstaat New York wird ein Teil der Tabaksteuererlöse für die Gesundheitsvorsorge verwendet. Ebenso halten es die Österreicher, wo die gut 80 Millionen Euro aus der letzten Steuererhöhung den Krankenkassen zugute kamen.

Finanzminister Eichel dagegen drückte die letzte Steuererhöhung mit dem Hinweis auf den Krieg gegen den Terror durch. Rauchen für den Frieden?

Mit drei Euro pro Automatenschachtel kommt der heimische Zigarettenkonsument jedenfalls noch vergleichsweise billig davon. In Rauch aufgelöst hat sich bislang nur eines: die Forderung von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt nach einer höheren Tabaksteuer.

HERMANN BOTT, ALEXANDER JUNG

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