Krankengeld und Reha Widerspruch bei der Krankenkasse lohnt sich

Krankengeld, Reha oder Vorsorge - oft werden Leistungen von Krankenkassen abgelehnt. Doch Widerspruch einzulegen, ist sehr häufig erfolgreich. Und so können Sie dabei vorgehen.

Klaus Rose / imago images

Eine Kolumne von


Der Arztbesuch, die Medikamente, der Krankenwagen oder die Krücke nach dem Beinbruch - die meisten Leistungen, die die Krankenkasse bezahlt, sind unstrittig. Doch gerade, wenn das Leben schwierig wird, gibt es eben doch manchmal Zoff, weil die Krankenkasse nicht zahlen will. Dann regen sich Versicherte (zu Recht) auf.

Besonders viele Streitfälle gibt es nach den amtlichen Statistiken seit Jahren beim Krankengeld. Das hat mich nicht gewundert. 750.000 Mal haben Nutzer den Ratgeber meiner "Finanztip"-Kollegin zu diesem Thema allein in den vergangenen zwölf Monaten aufgerufen.

Viel Streit gibt es auch bei der Frage, was die Kasse wann für gesundheitliche Reha oder Vorsorge zahlt. Mehr als 200.000 Anträge lehnen die Krankenkassen im Jahr ab, dazu kamen 2018 rund 250.000 abgelehnte Rehaanträge bei der Rentenkasse - und damit knapp 20 Prozent. Reha bei der Krankenkasse beantragen vor allem Rentner, Reha bei der Rentenversicherung Arbeitnehmer.

Möglichkeiten, sich zu wehren

Doch wenn Kassenmitglieder sich ärgern, müssen sie diesen Ärger nicht einfach herunterschlucken. Es gibt Möglichkeiten, der eigenen Kasse Druck zu machen, um die begehrte Leistung doch noch zu erhalten:

  • der Widerspruch,
  • der Widerspruchsausschuss
  • und schließlich das kostenlose Verfahren vor dem Sozialgericht.

Hilfe kommt dabei im medizinischen Bereich oft von den Ärzten oder Therapeuten, die die gewünschte Leistung erbringen - wenn sie denn bezahlt wird. Gute Ärzte helfen auch bei der Begründung eines Rehaantrags. Aber das ist nicht ganz so selbstverständlich.

Es gibt natürlich gute Infos im Netz. Aber die erreichen nicht jeden. Wer weniger selbstverständlich im Netz surft, ist klar im Nachteil. Die Informationsdefizite, die zum Beispiel die Unabhängige Patientenberatung (UPD) feststellt, sind groß. Ähnliches berichten Sozialverbände und Verbraucherzentralen.

Zum Autor
  • Finanztip
    Hermann-Josef Tenhagen (Jahrgang 1963) ist Chefredakteur von "Finanztip". Der Verbraucher-Ratgeber ist gemeinnützig. "Finanztip" refinanziert sich über sogenannte Affiliate-Links. Mehr dazu hier.

    Tenhagen hat zuvor als Chefredakteur 15 Jahre lang die Zeitschrift "Finanztest" geführt. Nach seinem Studium der Politik und Volkswirtschaft begann er seine journalistische Karriere bei der "Tageszeitung". Dort ist er heute ehrenamtlicher Aufsichtsrat der Genossenschaft. Bei SPIEGEL ONLINE schreibt Tenhagen wöchentlich über den richtigen Umgang mit dem eigenen Geld.

Knapp 130.000 Telefonanrufe und E-Mails haben allein die Mitarbeiter der UPD im vergangenen Jahr abgearbeitet, darunter vor allem Rechtsfragen, die für Kassenkunden gelöst werden müssen. Auch auf Russisch, Türkisch und Arabisch gibt es Beratung.

Bei Nichtmuttersprachlern ist es klar, dass Verständigungsprobleme mit der Krankenkasse auftreten, aber auch bei der muttersprachlichen Bevölkerung hat die UPD in ihrem "Monitor Patientenberatung 2018" Verständnisprobleme festgestellt. Einmal ist Sozialversicherungsdeutsch tatsächlich eine schwierige Sprache, häufig können die Mitarbeiter der Kassen ihre Botschaften besser am Telefon erklären als in Briefen oder E-Mails.

"Verständnisprobleme" ist aber auch eine vornehme Beschreibung für Kassenbriefe, "die irreführende Formulierungen enthalten und von den Versicherten nicht richtig verstanden und eingeordnet werden können", wie UPD-Geschäftsführer Thorben Krumwiede bemängelt.

Nicht einschüchtern lassen

Versicherte sollten sich nicht einschüchtern lassen. Das Forschungs- und Beratungsinstitut für Gesundheitsfragen, IGES, hat schon 2017 festgestellt, dass im Schnitt mehr als die Hälfte der Widersprüche gegen Krankenkassen bei Vorsorge und Rehamaßnahmen von Erfolg gekrönt waren. Bei Widersprüchen an die Adresse der Rentenversicherung war der Prozentsatz noch höher. Insgesamt gingen nach Zahlen des Bundesarbeitsministeriums allein 2018 über 300.000 Widersprüche bei Krankenkassen ein.

Deshalb jetzt ein paar Tipps, wie Versicherte Ärger vermeiden und im Streitfall zu ihrem Recht kommen.


Krankengeld


Sind Sie länger als sechs Wochen wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig, zahlt der Arbeitgeber das Gehalt nicht weiter. Dafür übernimmt die Krankenkasse. 70 Prozent vom letzten Brutto gibt es, aber maximal 90 Prozent vom letzten Netto. Krankengeld war 2018 der größte Beratungsblock der Unabhängigen Patientenberatung (im PDF, S. 39) - mit steigender Tendenz.

  • Das erste mögliche Problem: Die Kasse zahlt nur dann lückenlos Krankengeld, wenn Sie lückenlos krankgeschrieben sind. Gehen Sie nicht direkt am Tag nach Ende der letzten Krankschreibung wieder zum Arzt und holen eine neue Bescheinigung, versiegt der Geldfluss - in einigen Fällen vorübergehend, in anderen dauerhaft. Im Fachjargon heißt das Krankengeldfalle.
  • Zweites Problem: Gewinnt die Krankenkasse den Eindruck, Sie sind gar nicht so krank, stoppt sie ebenfalls den Geldfluss. Wie kann es dazu kommen? Die Krankenkasse kann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein Gutachten über Ihren Gesundheitszustand erstellen lassen. Ist der Medizinische Dienst der Ansicht, Sie könnten arbeiten, gibt es kein Krankengeld mehr. Oft genug wird das Gutachten rein nach Aktenlage erstellt, ohne den Patienten zu untersuchen.
  • Drittes Problem: Sie sind krankgeschrieben, wollen aber verreisen - etwa zu Ihrer Tochter in Südfrankreich. Das würde ihrem Gesundheitszustand guttun - sagt auch der Hausarzt. Falls die Krankenkasse das anders sieht, lassen Sie sich nicht abschrecken. Das Bundessozialgericht hat erst Anfang Juni in einer mündlichen Verhandlung klargestellt (Az. B 3 KR 23/18 R), dass die Kasse Ihrer Reise in der Regel zustimmen muss, wenn Sie ins EU-Ausland fahren wollen. Urlaub im Inland bei bestehender Arbeitsunfähigkeit ist schon lange ohne weitere Genehmigung möglich.
  • Wird Ihnen das Krankengeld aus einem der genannten Gründe gestrichen, legen Sie erstmal Widerspruch ein und lassen sich beraten.
  • Beharrt die Kasse trotz Widerspruchs auf ihrer Position, beschäftigt sich ein Widerspruchsausschuss aus Vertretern von Versicherten und Arbeitgebern noch einmal mit dem Problem. Lehnt auch er ab, bleibt Ihnen immer noch, kostenlos beim Sozialgericht zu klagen.

Reha


Erste Herausforderung: Bei wem beantragen Sie eigentlich Ihre Reha, bei der Krankenkasse oder bei der Rentenversicherung? Für Arbeitnehmer ist die Rentenversicherung zuständig, Rentner beantragen bei der Krankenkasse. Am Ende ist es aber egal. Sollten Sie den Antrag an die falsche Stelle geschickt haben, muss die ihn an die zuständige Stelle weiterleiten.

  • Zweite Herausforderung: Die Reha wird abgelehnt. Dann legen Sie unbedingt Widerspruch ein.
  • Wird der Widerspruch abgelehnt und auch der Widerspruchsausschuss der Kasse reagiert nicht positiv, können Sie wiederum klagen. Und auch hier ist die Klage zunächst kostenlos.

Lassen Sie sich also nicht einfach abwimmeln und pochen Sie auf Ihr Recht - die Chancen auf Erfolg sind real. Oder um es nochmal exemplarisch an der Zahl der Eltern-Kind-Kuren (PDF, S. 74) vorzurechnen: 2017 haben 12.000 Familien Widerspruch eingelegt, weil die Kur abgelehnt wurde. Davon waren rund 70 Prozent erfolgreich. 8000 Familien mehr, die die Leistung erhalten, die ihnen zusteht.

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tafka2937981 06.07.2019
1. Kuren
Wegen der häufigen Ablehnung von Kuren darf man sich bei denen bedanken, die früher (v.a. 80er, 90er Jahre) das Ganze missbraucht haben (Stichwort 'Kurlaub', Urlaub auf Krankenschein). Und da Hausärzte kein Interesse daran haben, ihren Patienten eine Kurempfehlung zu verweigern, ist die Einschaltung des MDK beinah zwangsläufig. Übrigens handeln die Krankenkassen nicht aus Boshaftigkeit so, sondern weil sie die Gesetze einhalten müssen. Das Bundesversicherungsamt schaut sehr genau hin, wenn KK zu GROßZÜGIG sind.
tzoumaz 06.07.2019
2. Reha nach schwerer Erkrankung/Operation
ist notwendig und wird von den Kassen auch genehmigt. Kuren und Kurschatten sind privat und sollten auch nicht auf Kosten der Allgemeinheit bezuschußt werden. Und die Kuren aus den 80igern und 90igern wurden nur deshalb genehmigt, weil es um viele Arbeitsplätze damals ging und die Politik wollte, das diese nicht schlagartig verloren gingen. Mittlerweile sind Einrichtungen ja mächtig zusammen geschrumpft worden.
mime-sis 06.07.2019
3. Auf jeden Fall Widerspruch einlegen
Als mein Vater nach dem zweiten Oberschenkelhalsbruch mit 83 Jahren zum Pflegefall wurde, hat die Krankenkasse zunächst den Antrag zur Pflegestufe aufgrund der reinen Aktenlage abgelehnt. Erst nach einem schriftlichen Widerspruch mit der Bitte mein Vater möge doch von einem Arzt der Krankenkasse persönlich begutachtet werden, bekam der die nötige Pflegestufe. Nach Rücksprache mit den beteiligten Ärzten meines Vaters meinten die nur kurz, Ablehnungen von dieser Krankenkasse hätten System.
deltavega 06.07.2019
4. Vertrauen nicht mehr wert
Den Krankenkassen kann ich bei allem, was über die direkte Abrechnung mit Ärzten und Apotheken hinausgeht, nicht mehr vertrauen. Da werden Informationsanfragen "falsch verstanden" und mit Gebührenbescheiden beantwortet, das Krankengeld wiederholt falsch berechnet und auf Widerspruch und Richtigstellung dummbratzig reagiert. Viele Telefongespräche enden ergebnislos. Arztdiagnosen werden ins Gegenteil verkehrt. Erst wenn man Gesetze zitiert und mit dem Anwalt droht, "kümmert" sich jemand, der die "kleinen Fehler" der Kollegen korrigiert und noch dazu anregt, beim nächsten mal anzurufen, "denn am Telefon lässt sich vieles leicht klären". Für mich als junger, geistig gesunder Mensch war das schon ein riesiger Kraftakt, mitten in der so wichtigen Wiederherstellungsphase. Wie sollen sich da erst Menschen durchsetzen, die weniger belesen, deutlich älter oder viel kränker sind? Wie wartet man monatelang auf sein Geld, wenn der Kontostand immer winziger wird und bald die Miete fällig ist? Ein absolutes Armutszeugnis für Politik, Management und manchmal auch für den einzelnen, einfachen Krankenkassensachbearbeiter...
Zentrist 06.07.2019
5. Das zeigt doch ganz gut
Das der Sozialismus in Deutschland nicht funktioniert. Bei privaten Versicherungen hätte der Kunde eine Wahl und der Markt würde verschiedene Angebote schaffen. Von daher: das gesamte System gehört privatisiert.
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