Leistungen abgelehnt So wehren Sie sich gegen Ihre Krankenkasse

Etwa jeder fünfte Antrag auf Vorsorge und Rehaleistung wird von den Krankenkassen abgelehnt. Einen Widerspruch einzulegen, lohnt sich in vielen Fällen. Das geht ganz einfach.

Krankenkassen verweigern ihren Mitgliedern manchmal Leistungen, auf die diese eigentlich einen Anspruch haben. Streit gibt es vor allem bei den Themen Reha und Einstufung der Pflegekassen, manchmal auch beim Krankengeld. Während die Mitglieder bei der Pflegeversicherung aktuell eher bessergestellt werden, tobt der Streit um die Reha erbittert.

Na ja, erbittert streiten nur manche. Sehr viele geben auch einfach verbittert auf. Dabei lohnt sich der Streit.

IGES, ein Berliner Forschungsinstitut, das sich seit 35 Jahren mit den Leistungen der Krankenkassen beschäftigt, hat neue Statistiken zusammengetragen über Leistungszusagenszusagen und -absagen der Krankenkassen. Danach wird im Schnitt jeder fünfte Antrag auf Vorsorge und Rehaleistungen abgelehnt, und zwar egal ob Mitglieder einer AOK, einer Ersatzkasse wie TK oder Barmer oder einer Betriebskrankenkasse den Antrag stellen.

Dann aber wird es spannend. Wenn sich nämlich die Mitglieder mit einem Widerspruch gegen eine solche Absage wehren, besinnen sich die Krankenkassen häufig eines Besseren. Je nach Kassenart erhalten bis zu zwei Drittel aller Widersprechenden  am Ende die begehrte Leistung doch.

Unglücklicherweise widersprechen aber nur die wenigsten der 235.000 hier Abgelehnten. Bei den AOK wehrt sich nur ein Fünftel, bei den BKK und IKK noch weniger. Bei der viel kleineren Knappschaft nehmen immerhin fast die Hälfte der abgelehnten Versicherten das Herz in die Hand und lehnen sich gegen die für sie unverständliche Entscheidung zunächst einmal auf.

Nur 56.000 haben rebelliert

Bei einem groben Überschlag bedeutet das: Von den 235.000 Abgelehnten hätten mit ein bisschen Nachprüfung vielleicht 120.000 die Leistungen am Ende doch bekommen sollen. Nur 56.000 aber haben rebelliert und mehr als die Hälfte von ihnen hat die Leistung tatsächlich bekommen.

Das muss besser werden. Denn der Prozess ist im Prinzip ganz einfach: Als Kassenversicherter beantragen Sie die Leistung ja meist mit Unterstützung eines Arztes. Die Krankenkasse schaltet dann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein und der gibt der Kasse eine Empfehlung, ob sie zahlen soll. Hält der MDK den Antrag für unberechtigt und zahlt die Kasse dann tatsächlich nicht, so sollten die Versicherten zunächst formal widersprechen, dann das MDK-Gutachten anfordern und sich schließlich an ihren Arzt wenden.

Der behandelnde Arzt muss sich dann mit den Gegenargumenten auseinandersetzen. Womöglich hat er den Antrag nicht ausreichend begründet. Er ist nun erster Anwalt des Patienten und hat ein Interesse daran, dass die Gesundheitsleistungen, die er in Ihrem Fall für ja für notwendig hält, auch erbracht werden. Und er kennt natürlich Ihren Fall am besten. Und seine Dienste in dieser Sache sind für den Patienten allesamt kostenlos.

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Micha Kirsten / Finanztip

Hermann-Josef Tenhagen, Jahrgang 1963, ist Chefredakteur von »Finanztip« und Geschäftsführer der Finanztip Verbraucherinformation GmbH. Der Geldratgeber ist Teil der Finanztip Stiftung. »Finanztip«  refinanziert sich über sogenannte Affiliate-Links, nach deren Anklicken »Finanztip« bei entsprechenden Vertragsabschlüssen des Kunden, etwa nach Nutzung eines Vergleichsrechners, Provisionen erhält. Mehr dazu hier .

Tenhagen hat zuvor als Chefredakteur 15 Jahre lang die Zeitschrift »Finanztest« geführt. Nach seinem Studium der Politik und Volkswirtschaft begann er seine journalistische Karriere bei der »Tageszeitung«. Dort ist er heute ehrenamtlicher Aufsichtsrat der Genossenschaft. Auf SPIEGEL.de schreibt Tenhagen wöchentlich über den richtigen Umgang mit dem eigenen Geld.

Für den formalen Widerspruch selbst brauchen Sie diese Nachbesserung noch nicht. Sie haben vier Wochen Zeit. Es reicht ein kurzes Schreiben, in dem Sie der Entscheidung der Krankenkasse (mit Aktenzeichen und handschriftlicher Unterschrift) widersprechen. (Hier finden Sie einen Musterbrief von "Finanztip" .)

Dann müssen Sie den mit Ihrem Arzt verbesserten Antrag nachreichen. Manche Versicherte haben wegen einer chronischen oder längeren Erkrankung einen direkten Draht zu einzelnen Mitarbeiten der Krankenkassen. So mancher Sozialversicherungsfachangestellte kann in einem Telefonat oder einem persönlichen Gespräch Kriterien und Entscheidungsgründe einer Krankenkasse weit besser erläutern, als dies in der Schriftform gelänge. Diese Drähte sollte man nutzen, um den eigenen Antrag verständlich und nachvollziehbar zu machen.

Hinter den Kulissen räumen auch Krankenkassenhierarchen ein, dass es mit der Kommunikation manchmal hapert, dass der "eine oder andere Sofa (Sozialversicherungsfachangestellte) nicht hinreichend kommuniziert". Und der Pressesprecher des AOK Bundesverbands kündigt an, dass man sich die Studie "für die Optimierung der Beratungs- und Genehmigungsprozesse" ansehen werde.

Lehnt die Kasse auch nach dem Widerspruch weiterhin ab, gibt es noch eine letzte Instanz, den sogenannten Widerspruchsausschuss. Dieser sieht sich die Fälle noch einmal an - und entscheidet zumindest manchmal im Sinne der Versicherten.

Letzter Ausweg: Sozialgericht

Kommen sie als Versicherter gemeinsam mit ihrem Arzt auch bei Widerspruch, Widerspruchsbegründung und Widerspruchsausschuss nicht weiter, können Sie als Patient immer noch vors Sozialgericht ziehen. Sie wären in guter Gesellschaft, denn das tun jedes Jahr nach IGES-Angaben fast 50.000 Patienten. Auch dieser Schritt ist für Versicherte noch immer kostenlos. Selbst wenn Sie verlieren, fallen keine Gerichtskosten und keine Kosten etwa für einen gegnerischen Anwalt an.

Formal brauchen Sie selbst auch keinen Anwalt. Aber Sozialrecht ist nicht einfach. Meistens lohnt sich eine zusätzliche Beratung, wie sie unabhängige Patientenberatungsstellen für medizinische Leistungen, aber auch fürs Krankengeld  anbieten. Auch Sozialverbände und Verbraucherzentralen engagieren sich in der persönlichen Beratung. Und eine gute Rechtsschutzversicherung  zahlt bei solchen Streitfällen auch den Anwalt.

Nutzen Sie diese Schritte, denn wie gesagt: Die IGES-Studie zeigt, der Widerspruch lohnt. Jeder Zweite kommt damit durch.

Einen kleinen Ausreißer gab es bei der Studie aber doch. Ausgerechnet bei der kleinsten Kassengruppe, den Landkrankenkassen mit 650.000 Versicherten, häufig Bauern, lag die anfängliche Ablehnungsquote nur halb so hoch, bei 8,4 Prozent. Gut für deren Versicherte.

Kassensprecher Erich Koch ist darauf ein wenig stolz - und findet deutliche Worte für die Konkurrenz: Erst ablehnen, dann zusagen, "das ist ganz schlechtes Management". Schließlich hätten diese Kassenpatienten ja ganz offensichtlich einen gesetzlichen Anspruch gehabt. Aber auch seine LKK hatten vorvoriges Jahr noch 300 solcher Fälle. Auch diese Krankenkassen können also besser werden.

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