Krankenkassen-Umbau So teuer wird die schwarz-gelbe Gesundheitsreform

Union und FDP wollen die Finanzierung der Krankenkassen komplett umbauen. Doch wie sehen die schwarz-gelben Gesundheitspläne konkret aus? Wer gewinnt, wer verliert? SPIEGEL ONLINE beantwortet die wichtigsten Fragen zur Radikal-Reform.
Horst Seehofer, Guido Westerwelle und Angela Merkel: Mehr netto durch Gesundheitsreform

Horst Seehofer, Guido Westerwelle und Angela Merkel: Mehr netto durch Gesundheitsreform

Foto: FABRIZIO BENSCH/ REUTERS

Gesundheitssystems

Hamburg - Rund zwei Wochen ist die Regierung Merkel im Amt, und schon wird der erste Schlichtungsgipfel notwendig. Am 18. und 19. November trifft sich das schwarz-gelbe Kabinett auf Schloss Meseberg, um die noch offenen Streitpunkte der Koalitionsverhandlungen zu diskutieren. Das wichtigste Thema auf der Agenda - neben dem Steuerzank: der Umbau des .

Angela Merkel

Guido Westerwelle

Horst Seehofer

Für Zoff zwischen den Bündnispartnern sorgen die Zeilen 3909 bis 3913 in Kapitel 9.1 ("Gesundheit") des Koalitionsvertrags, in denen , und Folgendes zur künftigen Finanzierung der Krankenkassen aufgeschrieben haben: "Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest."

Philipp Rösler

So weit, so unklar: Für den neuen FDP-Gesundheitsminister sind diese Worte der Freibrief für eine liberale Revolution, an deren Ende es wieder mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gibt, die Versicherungen unterschiedliche Beiträge und sogar verschiedene Leistungen bieten können. Doch Bayerns Ministerpräsident Horst Seehofer (CSU), eher ein Sozial-Restaurator, bremst Rösler prompt aus: "Es wird in Deutschland keinen radikalen Systemwechsel geben. Ein Gesundheitssystem, in dem die Lasten solidarisch verteilt sind, gehört zu meinem Markenkern. Der steht nicht zur Disposition."

Grundzüge sind bereits absehbar

Der Koalitionsvertrag ist beschlossen - und in der Gesundheitspolitik sind alle Fragen offen. Um ihre eigene Kakophonie irgendwie zu einem wohlklingenden Chor zu formen, setzen Union und FDP eine Regierungskommission ein, die wahrscheinlich Mitte des kommenden Jahres ihre Vorschläge präsentieren wird.

Ganz so schwierig dürfte die Streitschlichtung zwischen den Koalitionspartnern gar nicht werden, denn so weit auseinander - wie es der zurzeit bestens in Szene gesetzte Zoff suggeriert - liegen CDU, CSU und FDP bei ihren Plänen für einen Umbau der Krankenkassen-Finanzierung gar nicht.

Entsprechend ist bereits jetzt absehbar, wie die Grundzüge der schwarz-gelben Gesundheitswelt mit großer Wahrscheinlichkeit aussehen werden - sofern die Parteien den Mut zum Umbau wirklich aufbringen.

SPIEGEL ONLINE beantwortet die wichtigsten Fragen zum anspruchsvollsten Projekt der neuen Regierung.

Was soll sich bei der Finanzierung des Gesundheitssystems ändern?

Gesundheitsreformen hat es in den vergangenen Jahren schon so viele gegeben, dass selbst die meisten Experten aufgehört haben mitzuzählen (siehe Kasten links). Denn in keinem Sozialbereich gilt das Motto "Nach der Reform ist vor der Reform" so sehr wie bei den gesetzlichen Krankenkassen. Aber der Umbau des Gesundheitssystems, den Union und FDP für diese Legislaturperiode planen, könnte in seiner Radikalität historische Ausmaße annehmen.

Das liegt vor allem an zwei Dingen: Zum einen will die Regierung die paritätische Finanzierung der , die in Deutschland immerhin seit 1883 besteht, endgültig abschaffen, indem sie den Arbeitgeberanteil von derzeit sieben Prozent festschreibt. Kostensteigerungen müssen die Arbeitnehmer, die bereits jetzt mit 7,9 Prozent etwas mehr zahlen, damit künftig alleine tragen.

Zum anderen planen die Koalitionäre, dass der Arbeitnehmeranteil in eine Pauschalprämie überführt wird, also jeder Versicherte - egal ob Putzfrau oder Manager - den gleichen Beitrag zahlt. Bisher bemisst sich dieser prozentual am Einkommen - und entsprechend zahlen Gutverdiener in absoluten Beträgen mehr als Menschen mit geringem Einkommen.

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Schwarz-gelbe Pläne: Wie sich die Finanzierung der gesetzlichen Kassen ändern soll

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Gesundheitsfonds

Was für das Gesundheitswesen einer Revolution gleichkommt, ist für den umstrittenen jedoch eher eine Evolution. Schließlich wird er wohl nicht abgeschafft, sondern nur verkleinert (siehe Grafiken oben): Bislang fließen sowohl die Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge als auch ein milliardenschwerer Steuerzuschuss in die gigantische Geldsammelstelle. Anschließend werden die Mittel an die Kassen weiterverteilt, die zusätzlich in begrenztem Umfang eine monatliche Prämie von ihren Mitgliedern verlangen können.

Künftig werden wohl nur noch die Arbeitgeberbeiträge und die Milliarden aus dem Bundeshaushalt in den Gesundheitsfonds fließen. Dieser verteilt dann - nach ähnlichen Prinzipien wie bislang - das Geld an die Kassen weiter. Weil diese Mittel dann aber nur noch rund die Hälfte des Finanzbedarfs von AOK, Barmer und Co. abdecken, müssen sie sich die andere Hälfte bei ihren Versicherten über eine Kopfpauschale holen.

Wie hoch wird die Kopfpauschale sein?

Wie hoch der Pauschalbeitrag sein wird, den ein Versicherter in der schwarz-gelben Gesundheitswelt zahlen muss, hängt vor allem davon ab, für wen sie fällig wird. Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem, der fast alle Reformen der vergangenen Jahre begleitet hat, hält drei Szenarien für denkbar.

Würde etwa der Status Quo im neuen System fortgeführt - also würden auch nicht erwerbstätige Ehepartner und Kinder künftig kostenlos mitversichert - läge die monatliche Prämie nach seinen Berechnungen bei rund 140 Euro. Denkbar ist auch, dass jeder zurzeit gesetzlich Versicherte, Kinder und Ehepartner inklusive, eine Prämie zahlen muss. In diesem Fall läge sie wohl bei gut 100 Euro pro Monat.

Allerdings rechnet Wasem mit der Umsetzung eines dritten Weges, bei dem Kinder beitragsfrei mitversichert sind, nicht erwerbstätige Ehepartner aber zur Kasse gebeten werden. Wären alle Erwachsenen beitragspflichtig, läge die monatliche Pauschale wohl bei rund 125 Euro. Eine Familie müsste dann maximal 250 Euro im Monat zahlen.

Wer gewinnt und verliert in der schwarz-gelben Gesundheitswelt?

Da auch künftig alle gesetzlich Versicherten die gleichen Leistungen bekommen sollen, lässt sich die Frage, wer von der schwarz-gelben Reform profitiert, aufs Geld reduzieren. Weil Gutverdiener heute mehr zahlen als weniger Betuchte, im Falle der Einführung einer Kopfpauschale aber alle den gleichen Beitrag zahlen müssten, ist es offensichtlich, dass die Managerin eher zu den Reformgewinnern zählen würde als ihr Putzmann.

Doch der Kreis der Profiteure ist weitaus größer, als ein einfacher Blick auf diese Extreme der Einkommensskala vermuten lässt. Denn gesetzlich Versicherte, die heute als Single mehr als 125 Euro und als Paar über 250 Euro pro Monat für die Krankenversicherung zahlen, würden erst einmal entlastet. Berechnungen des Gesundheitsökonomen Günter Neubauer zeigen, dass damit Alleinstehende ab einem Bruttoeinkommen von 1500 Euro und Haushalte mit zwei Erwachsenen, der mehr als 3000 Euro verdient, zu den Profiteuren zählen würden.

Be- und Entlastung bei Prämie von 125 Euro gegenüber Status Quo

Brutto-Einkommen(in Euro) Single-Haushalt (in Euro) Haushalt mit zwei Erwachsenen (in Euro)
1000 -44,50 -169,50
2000 +36,00 -89,00
3000 +116,50 -8,50
4000 +170,84 +45,84
5000 +170,84 +45,84
- = Belastung, + = Entlastung
Quelle: Institut für Gesundheitsökonomik

Umgekehrt bedeutet das allerdings: Vor allem Singles, die im Niedriglohnbereich arbeiten und Familien, die weniger als 3000 Euro brutto verdienen, sind die Verlierer. Dieses Problem ist besonders brisant, da es viele Deutsche betrifft. Schließlich liegen die durchschnittlichen Haushalts-Bruttoeinkommen von Singles (fast 2150 Euro) und von Paaren ohne Kinder (rund 4050 Euro) nicht allzu deutlich über den Werten, die die Grenze zwischen Reformgewinnern und -verlierern markieren. Deshalb funktioniert die Einführung einer Kopfpauschale nicht ohne einen entsprechenden Sozialausgleich.

Wie erfolgt der Sozialausgleich?

Der Sozialausgleich im Falle der Einführung einer Gesundheitsprämie soll dafür sorgen, dass niemand größere finanzielle Einbußen gegenüber dem Status Quo erleidet. Gleichzeitig werden aber viele Bürger mit höherem Einkommen Geld sparen, da die Kopfpauschale für sie günstiger ist als das bisherige System. Vielen geht es besser, niemandem schlechter - dieses Politiker-Versprechen ist nicht neu. Ist es also mal wieder zu schön, um wahr zu sein?

Auf die Frage gibt es zwei Antworten - eine gute und eine schlechte. Erst die gute: Es ist sehr unwahrscheinlich, dass eine nennenswerte Anzahl von Versicherten im Prämienmodell mit Sozialausgleich gegenüber heute draufzahlen wird. Weil bereits jetzt jeder Arbeitnehmer 7,9 Prozent seines Einkommens als Beitrag zahlen muss und die Kassen zusätzlich einen Pauschalbeitrag bis zu einem Prozent des Einkommens erheben können, gibt es schon eine maximale Belastung von rund neun Prozent des Einkommens.

Viel stärker werden auch Union und FDP die Bürger nicht in Anspruch nehmen - zumindest am Anfang. "Die Gesundheitsprämie ist ein emotional höchstsensibles Thema, bei dem CDU und CSU alles tun werden, damit es nicht zu ihrem Hartz IV wird", sagt ein Kenner der Berliner Szene. Entsprechend großzügig werde der Sozialausgleich wohl erfolgen.

Die Gesundheitsreform hat einen charmanten Nebeneffekt

Das ist aber zugleich für viele Bürger die schlechte Nachricht, denn irgendwo muss das Geld ja herkommen. Experten halten einen Finanzbedarf von zehn bis 15 Milliarden Euro für realistisch - zuletzt genannte Summen von deutlich über 20 Milliarden Euro dürften zu hoch gegriffen sein.

Ein Betrag zwischen zehn und 15 Milliarden Euro entspricht ungefähr einer Mehrwertsteuererhöhung um 1,5 Prozentpunkte oder dem Volumen, das der Finanzminister durch den Solidaritätszuschlag eintreibt. Eine Mehrwertsteuer von gut 20 statt bislang 19 Prozent oder ein Gesundheits-Soli sind deshalb zur Finanzierung denkbar.

Weil aber das Gros der Durchschnitts- und Gutverdiener trotz dieser steuerlichen Mehrbelastungen unterm Strich von dem schwarz-gelben Systemumbau profitieren würde, ergibt sich für die Koalition ein charmanter Nebeneffekt: Sie könnte mit der Gesundheitsreform bereits einen Teil ihrer umstrittenen Milliardenentlastung durch Steuersenkungen umsetzen - und sich damit eine Menge Ärger in der Finanzpolitik ersparen.

Welche Vor- und Nachteile bringt der Systemwechsel mit sich?

Der Gesundheitsfonds hat einen entscheidenden Nachteil: Weil alle Kassen seit dem 1. Januar dieses Jahres den gleichen Beitrag verlangen, können sie sich nur noch voneinander unterscheiden, indem sie zusätzliche Leistungen bieten. Besser ist somit die Kasse, die mehr bietet.

Dieser nicht eben marktwirtschaftliche Anreiz würde mit Einführung einer Kopfpauschale abgeschafft, da es wieder einen echten Wettbewerb gäbe: den um das beste Preis-/Leistungsverhältnis. Die Kassen könnten dann die Höhe ihrer Pauschalbeiträge davon abhängig machen, welche Leistungen der Versicherte in Anspruch nimmt. Dann bestünde Wahlfreiheit: Wer mehr will, zahlt auch mehr. Wer die ein oder andere Gesundheitsleistung für entbehrlich hält, würde entsprechend weniger zahlen.

Allerdings dürfte dieser beachtliche Vorteil nach Meinung der meisten Bürger die tatsächlichen und gefühlten Ungerechtigkeiten der schwarz-gelben Gesundheitspläne nicht kompensieren: Denn klar ist, dass im Falle eines Einfrierens des Arbeitgeberbeitrags die Versicherten künftige Kostensteigerungen alleine tragen müssen.

"Das derzeitige System ist alles andere als gerecht"

Was wie ein harmloser Satz daherkommt, enthält durchaus Sprengstoff: Werden die Leistungen nicht weiter eingeschränkt (was bei den meisten Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre der Fall war), ist die Annahme realistisch, dass die Pauschalbeiträge künftig um drei bis fünf Prozent steigen. Pro Jahr wohlgemerkt. Dies könnte allerdings den Vorteil mit sich bringen, dass die Versicherten mehr als bisher darauf pochen, dass die Effizienzreserven im Gesundheitssystem auch genutzt werden.

Als besonders ungerecht - und somit im Empfinden vieler Menschen als gewichtigster Nachteil der Reform - wird die Tatsache empfunden, dass jeder Bürger unabhängig von seinem Einkommen den gleichen Krankenkassenbeitrag zahlen soll. Dies widerspricht auch zunächst dem hierzulande gängigen Prinzip, nach dem jeder Bürger entsprechend seiner Leistungsfähigkeit zur Finanzierung des Gemeinwesens und damit auch der Sozialkassen beitragen soll.

Allerdings wird dieser Nachteil dadurch abgemildert, dass der Sozialausgleich höchstwahrscheinlich aus Steuern finanziert wird, die wiederum zu einem beträchtlichen Teil von Gutverdienern gezahlt werden. Hinzu kommt: "Das derzeitige kasseninterne Umverteilungssystem ist alles andere als gerecht, weil etwa ein alleinstehender Arbeiter mit durchschnittlichem Einkommen aus seinen Beiträgen auch die beitragsfrei versicherten Familienangehörigen eines besserverdienenden freiwillig Versicherten mitfinanziert", sagt der ehemalige Wirtschaftsweise Bert Rürup. Seiner Meinung nach wäre ein Sozialausgleich über Steuern deshalb gerechter als innerhalb der Krankenversicherung. Zumal ihn auch die Privatversicherten mitfinanzieren müssten.

Werden die Arbeitgeberbeiträge für immer eingefroren?

Dass die Arbeitgeberbeiträge festgeschrieben werden, die Unternehmen also künftig nicht mehr die immer weiter steigenden Gesundheitskosten mitfinanzieren müssen, ist eine, wenn nicht die Grundidee der anstehenden Reform. "In der gesetzlichen Krankenversicherung ist angesichts der Alterung der Bevölkerung und aufgrund des rasanten medizinischen Fortschritts weiter mit steigenden Ausgaben zu rechnen. Daher ist aus Wachstums- und Beschäftigungsgründen eine Abkopplung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten alternativlos", sagt Experte Rürup.

Doch ganz so sicher, wie es auf den ersten Blick erscheint, können sich die Arbeitgeber nicht sein. Zwar spricht vieles dafür, dass sie bis auf weiteres nur sieben Prozent des Lohns ihrer Arbeitnehmer an den Gesundheitsfonds abführen müssen. Doch diesen Anteil könnte die Regierung jederzeit problemlos erhöhen - ohne gleich das gesamte System in Frage zu stellen. Würde sie den Beitragssatz der Arbeitgeber um einen Prozentpunkt erhöhen, brächte das rund zehn Milliarden Euro. Kleiner Hebel, große Wirkung - ein verführerisches Instrument für Politiker.

Und was ist mit den Privatversicherten?

Angesichts der gewaltigen Veränderungen, die mal wieder auf die gesetzlichen Kassen und ihre Versicherten zukommen, sehen die privaten Konkurrenten auf den ersten Blick wie die großen Gewinner aus. Zumal Union und FDP im Koalitionsvertrag noch ein echtes Bonbon für Debeka, DKV und Co. untergebracht haben. Schon bald sollen Gutverdiener wieder einfacher von der gesetzlichen zur privaten Krankenkasse wechseln können. Nur könnte es sein, dass kaum ein Besserverdiener die Möglichkeit im neuen System nutzt.

Denn mit der Einführung einer Pauschalprämie würden die gesetzlichen Krankenkassen gegenüber den privaten deutlich attraktiver - zumindest finanziell. Das zeigt eine Beispielrechnung: Wer derzeit oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung verdient, zahlt allein als Arbeitnehmeranteil fast 300 Euro - ein Doppelverdiener-Ehepaar also maximal 600 Euro. Künftig müsste ein Single aber nur noch 125 Euro zahlen - und ein Ehepaar (mit Kindern) maximal 250 Euro.

Die gesetzlichen Kassen werden gestärkt

Ob die private Konkurrenz da trotz besserer Leistungen noch mithalten kann, ist fraglich. Bei der Debeka, dem Marktführer der Privatversicherungen, müsste ein 30-jähriger Alleinverdiener 160 Euro monatlich als Arbeitnehmeranteil für sich zahlen - und seine ebenfalls berufstätige Frau fast 200 Euro. Rechnet man dann noch den Nachwuchs hinzu, der bei der Debeka 140 Euro im Monat kostet, würden für eine vierköpfige Familie rund 640 Euro fällig - also derzeit nicht viel mehr als bei einer gesetzlichen Kasse. Künftig wären AOK und Barmer aber um knapp 400 Euro günstiger.

"Weil die schwarz-gelbe Pauschalprämie die gesetzliche Versicherung gegenüber der privaten stärkt, kommt die Kopfpauschale der heimlichen Einführung einer Bürgerversicherung gleich, die eigentlich von der politischen Linken gefordert wird", sagt der Gesundheitsökonom Wasem. Es wäre fast schon eine Ironie der Geschichte: Union und FDP könnten mit ihrer Radikalreform zum Totengräber der privaten Krankenversicherungen werden - eines Systems, das sie stets mit aller Macht gegen Angriffe verteidigt haben.

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