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Medizin »Das Gefühl, da ist was«

Die Mammographie hält nicht, was sie versprach. Aber eine wichtige Waffe im Kampf gegen den Brustkrebs bleibt ungenutzt: Mit hochauflösendem Ultraschall könnten mehr Tumore schon im frühen Stadium entdeckt und damit heilbar werden. Die Methode wird von Radiologen abgelehnt - aus Unkenntnis oder weil sie weniger einbringt?
aus DER SPIEGEL 6/1996

Seit der Beerdigung ihrer Freundin Biggi, die mit 31 Jahren an Brustkrebs starb, war für für Hella Brecht, 40, »nichts mehr wie vorher«. Aus Angst vor dem gleichen schlimmen Schicksal begann die Laborantin aus Dormagen, ihre Brust häufig abzutasten - obwohl die bisherigen Vorsorgeuntersuchungen ihr eigentlich keinen Anlaß zur Sorge boten.

Als sie tatsächlich eine Verhärtung fand, veranlaßte ihr Frauenarzt eine Mammographie - ohne Befund. »Zuerst war ich erleichtert«, erinnert sich Hella Brecht, »doch bald kam das Gefühl wieder: Da ist was.«

So ließ sie sich, Wochen später, von einer befreundeten Krankenschwester zu einer zusätzlichen Untersuchung mit Ultraschall im Kreiskrankenhaus Dormagen bewegen. Nach wenigen Minuten stand die Diagnose fest. Noch in derselben Woche wurde Hella Brecht operiert - es war Krebs.

Daß sie nun, zwei Jahre danach, als geheilt gelten kann, verdankt Hella Brecht ihrer eigenen Hartnäckigkeit und einer noch weitgehend unterschätzten Untersuchungsmethode, dem Brust-Ultraschall oder, wie es im medizinischen Fachjargon heißt, der Mamma-Sonographie.

Die schmerzlose Diagnosetechnik habe sich in den letzten Jahren »so dramatisch fortentwickelt«, sagt Henrik Forsat, Frauenarzt und Ultraschallspezialist am Kreiskrankenhaus Dormagen, daß sie im Kampf gegen den Brustkrebs »oftmals lebensrettend eingesetzt werden kann«.

Mit Schallwellen jenseits des menschlichen Hörvermögens können hochauflösende Ultraschallgeräte winzige Strukturveränderungen im Brustgewebe abbilden und so Tumore frühzeitig demaskieren. Weil die Schalldiagnostik wesentlich besser zwischen bösartigem _(* Beide Aufnahmen zeigen dieselbe ) _(Brust. Nur auf der Ultraschallaufnahme ) _(ist der fünf Millimeter große Tumor ) _((Kreis) sichtbar. Die schweifartige ) _(Schwärzung unterhalb des Tumors gibt ein ) _(Schallphänomen wieder, das für ) _(Brustkrebs typisch ist. )

und gutartigem Tumor unterscheiden kann, hilft sie viele mit Krankenhausaufenthalt verbundene Probeentnahmen von Brustgewebe zu vermeiden.

Im Vergleich zur Mammographie, die bisher bei der Brustkrebsdiagnostik als »Goldstandard« galt, hat die Sonographie noch weitere Vorzüge: Sie ist imstande, die Größe eines gefundenen Tumors genau zu bestimmen und - vor einer Operation - auch zu ermitteln, ob die Geschwulst noch auf einen Herd beschränkt ist und möglicherweise brusterhaltend operiert werden kann, eine entscheidende Aussage, so Forsat, die »mammographisch nur selten geleistet werden kann«.

Damit »wir künftig mehr Frauen furchtbare Schicksale ersparen«, fordert der Dormagener Brustkrebsspezialist eine Reform des bisherigen Vorsorgeprogramms - zugunsten der sonographischen Brustuntersuchung. Ein Umbau, so Forsat, könnte von Kliniken und Lehrkrankenhäusern ausgehen, die an hochwertigen Geräten Ultraschallexperten ausbilden und damit den Einsatz der Mammographie allmählich reduzieren könnten.

Viel zu lange sei die Sonographie in der Brustkrebs-Früherkennung als »Stiefschwester« der Mammographie angesehen worden, kritisiert der Hamburger Gynäkologie-Professor Bernhard-Joachim Hackelöer. Dabei habe die Ultraschalluntersuchung das Röntgenverfahren »in manchen Bereichen längst überflügelt, in anderen schließt sie Lücken«.

»Wenn wir im Kampf gegen den Brustkrebs vorankommen wollen, dürfen sich die Frauen nicht auf die Mammographie allein verlassen«, meint auch Helmut Madjar von der Universitätsfrauenklinik Freiburg. »Längst sind die Zeiten vorbei, da Ultraschall nur zwischen einer Zyste und einem soliden Tumor unterscheiden konnte«, sagt Madjar, »doch das wollen viele Radiologen gar nicht wissen.«

Mit der jüngsten Generation von Ultraschallsystemen, die hochauflösende Schallköpfe und computergesteuerte Bildverarbeitung kombiniert, lassen sich millimetergroße Brusttumore und sogar Krebsstrukturen in den feinen Milchgängen sichtbar machen.

Weil sich mittlerweile unter den Frauen herumspricht, was der Ultraschall leistet, so Gynäkologe Madjar, »ist der Andrang an unserer Klinik unglaublich«. Etwa eine Viertelstunde dauert die Untersuchung, bei der die gesamte Brust sorgsam und systematisch abgesucht wird. Die Patientin liegt dabei auf dem Rücken, der Schallkopf wird senkrecht zur Hautoberfläche geführt, damit die Schallenergie vollständig eindringen kann.

Auch an anderen Universitätsfrauenkliniken, etwa in Marburg oder in Hannover, gilt Ultraschall bei der Brustkrebs-Früherkennung längst als unentbehrlich. Das akustische Suchverfahren sei »eine enorme Untermauerung der Diagnostik«, meint auch Paul Gerhardt, Radiologie-Professor am Münchner Klinikum Rechts der Isar.

Daß die Sonographie bei der alltäglichen Brustkrebsvorsorge noch immer »sträflich vernachlässigt« wird, wie Frauenarzt Forsat klagt, geht bei vielen Medizinern auf Unkenntnis, aber auch auf wirtschaftliche Beweggründe zurück: Die Mammographie ist Haupteinnahmequelle der Röntgenärzte, auch in zahlreichen Gynäkologenpraxen sind die etwa 150 000 Mark teuren Geräte installiert, die ausgelastet werden sollen.

Die hochauflösende sonographische Brustuntersuchung hingegen bringt bei gleichen Kosten für die Apparatur in der Abrechnung mit den Krankenkassen nur halb soviel ein. In dem neuen, seit Januar dieses Jahres gültigen »Einheitlichen Bewertungsmaßstab« für ärztliche Tätigkeiten geht das Verfahren in einer allgemeinen Position für Ultraschalluntersuchungen unter und ist als eigenständige Leistung gar nicht mehr aufgeführt - »ein Desaster«, wie Gynäkologie-Professor Hackelöer findet, weil Qualitätsanforderungen nicht mehr erfüllt werden müßten und auch nicht mehr kontrollierbar seien.

»Völlig verkannt«, so bemängelt Hackelöer, werde die Leistung der Sonographie auch in der geltenden EU-Richtlinie für die Brustkrebs-Früherkennung: Neben der Mammographie soll in nicht mehr als fünf Prozent der Fälle eine zusätzliche Diagnostik vorgenommen werden - darin sind Punktionen, Feinnadelbiopsien, die extrem teure Magnet-Resonanz-Mammographie und schließlich auch die Sonographie zusammengefaßt. Ein solches Vorsorgeprogramm vermittle den Frauen »ein trügerisches Gefühl von Sicherheit«, meint der Gynäkologe: »Die Trefferquote wird nur höher, wenn auch der Ultraschall hinzugezogen wird.«

Dabei spielt, wenn es um die Verbesserung der höchst bescheidenen Heilungsraten geht, »nach wie vor die Früherkennung des Tumors eine Schlüsselrolle«, wie Forsat sagt: Nur im Frühstadium kann der Brustkrebs geheilt werden. Obwohl deutsche Ärzte 3,6 Millionen Mammographien im Jahr anfertigen lassen, die meisten davon vorsorglich, entdecken immer noch 85 Prozent aller betroffenen Frauen ihren Tumor selbst, durch Abtasten der Brust - und dann ist es oft zu spät.

Trotz verfeinerter Behandlungsmöglichkeiten, die auf die biologische Besonderheit der einzelnen Geschwulst Rücksicht nehmen, sind die Aussichten bei dieser Erkrankung düster: Die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs erkranken und sterben, wächst ständig; von dem Anstieg am stärksten betroffen ist die Altersgruppe zwischen 25 und 44 Jahren. Keine andere Tumorform befällt Frauen häufiger als »diese Geißel der Weiblichkeit«, wie sie der Hamburger Brustkrebsspezialist Heinrich Maass einmal nannte.

Weltweit wird für die Jahrtausendwende mit über einer Million Neuerkrankungen pro Jahr gerechnet. 1996 werden in Deutschland voraussichtlich 41 000 Frauen an Brustkrebs erkranken, etwa 13 000 werden daran sterben. Die Heilungschancen sind besonders dann gering, wenn Krebszellen bereits in Lymphknoten oder Knochen übergesiedelt sind. Solche Metastasen diagnostizieren die Ärzte bei jeder dritten Brustkrebspatientin, die sie operieren.

Mit mammographischen Massenuntersuchungen, so hofften Mediziner seit Anfang der siebziger Jahre, könnte das epidemische Übel eingedämmt werden. Zusätzlich zur Tastuntersuchung der Brüste wurde deshalb die regelmäßige Röntgenuntersuchung propagiert. Vom 40. Lebensjahr an, so die Empfehlung der Experten, sollten Frauen sich regelmäßig mammographieren lassen.

Um stolze 30 Prozent, so hatten die frühen Mammographie-Studien nahegelegt, ließe sich durch Röntgenvorsorge die Brustkrebssterblichkeit bei Frauen über 50 senken. Weniger öffentliches Aufsehen als diese Untersuchungen bewirkten die Ergebnisse umfassender Studien, die - mit wissenschaftlich höherem Anspruch - seit Ende der achtziger Jahre in verschiedenen Ländern durchgeführt wurden.

Eine kritische Analyse, 1995 von kanadischen Wissenschaftlern in der britischen Medizinfachzeitschrift The Lancet veröffentlicht, kam nach Jahrzehnten der Euphorie zu einem ernüchternden Urteil: Bei der Einschätzung von verdächtigen Symptomen einzelner Patientinnen stehe der Wert einer Mammographie zwar außer Frage, betonten die Autoren. Vor allem bei älteren Patientinnen, deren Brustgewebe weniger dicht und dafür fettreicher ist, kann die Röntgentechnik krebsige Veränderungen sichtbar machen.

Doch die mammographische Massenuntersuchung von Frauen mit dem Ziel, Leben zu retten, habe sich als weitgehend sinnlos erwiesen, so die Schlußfolgerung in Lancet: Um einen einzigen Todesfall pro Jahr zu verhindern, müßten, der schwedischen »Malmö-Studie« zufolge, 63 264 Frauen mammographiert werden. Andere Studien konnten nicht einmal mehr den Nachweis eines einzigen geretteten Lebens erbringen.

Unnötig in Angst und Schrecken versetzte hingegen die Reihenuntersuchung viele Frauen, bei denen sich, ohne vorherige Symptome, ein Verdacht ergab: Von den insgesamt fünf Prozent mutmaßlicher Krebsfunde auf dem Röntgenbild erwiesen sich, nach weiteren diagnostischen Maßnahmen, mindestens 80 Prozent als unbegründet. Dafür hatten die Frauen Gewebeentnahmen unter Vollnarkose und mit mehrtägigem Krankenhausaufenthalt über sich ergehen lassen müssen.

Aber auch die erleichternde Auskunft »Kein Krebs« nach der Mammographie ist nicht verläßlich: Bei 10 bis 15 Prozent der Frauen zeigte sich innerhalb nur eines Jahres, daß die Entwarnung falsch gewesen war.

Vor einer »Überschätzung« der Massen-Mammographie hatten anläßlich der landesweiten Einführung von Reihenuntersuchungen auch schon australische Mediziner gewarnt. In gründlichen Analysen epidemiologischer Studien kamen sie wie die kanadischen Wissenschaftler zu dem Schluß, daß beim Massenscreening »der Nutzen minimal, der Schaden (durch Falschdiagnosen) erheblich und die Kosten enorm« seien.

Als 1994 die bundesweite Einführung von Mammographien als regelmäßige Kassenleistung erwogen wurde, bekam die zugrunde gelegte Studie in fünf Gutachten aus europäischen Mammographiezentren schlechte Zensuren: Die Patientinnenzahlen seien zu klein, die ärztlichen Untersucher vielfach unqualifiziert, und manches Gerät sei veraltet.

»Sind deutsche Mammographeure blinde Hühner?« höhnte im Januar die Ärztezeitung Medical Tribune. Die Trefferquote sei immer noch »miserabel«, bei Verdacht auf einen Tumor müßten die Patientinnen »viel zu viele Biopsien« über sich ergehen lassen. Anlaß für diesen Eingriff sind oft »Mikrokalzifikationen«, kleine Kalkablagerungen in der Brust, bei deren Abbildung die Mammographie in der Tat der Sonographie überlegen ist. Doch diese Herde machen nur »die Spitze des Eisbergs« aus, wie Gynäkologe Madjar sagt: Eine Vorstufe zum Brustkrebs, so erweist sich bei der Biopsie, sind sie nur in einem Drittel aller Fälle.

Daß demgegenüber die akustische Suchmethode »immer eine Ergänzung der Mammographie, oft sogar ihre Alternative« (Hackelöer) sein sollte, hat sich vor allem bei Frauen im Alter zwischen 25 und 50 Jahren bestätigt - eine Gruppe, die zunehmend häufig an Brustkrebs erkrankt.

Gerade bei diesen Patientinnen, deren Brustgewebe für Röntgenstrahlen meist zu dicht ist, spürt der Ultraschall wie im Falle von Hella Brecht oftmals mammographisch »übersehene« Tumore auf.

Eine Freiburger Vergleichsstudie, die sich neben der Tumorerkennung die genaue Erfassung der Größe und der versprengten Krebsherde zum Ziel gesetzt hatte, zeigte 1995, daß »der Ultraschall der Mammographie deutlich überlegen« war. Bei mehr als einem Drittel der Krebsgeschwülste »wurde die Gesamtausdehnung mammographisch unterschätzt, bei der Ultraschalluntersuchung nur in drei Prozent der Fälle«. Bei der vorsorglichen Untersuchung von 1016 unauffälligen Patientinnen konnten durch den Ultraschall vier nicht tastbare Tumoren entdeckt werden, durch die Mammographie nur drei.

Für amerikanische Radiologen »geradezu revolutionäre Erkenntnisse«, so der Hamburger Hackelöer, erbrachte auch eine neue Studie über die Effizienz des Ultraschalls. US-Röntgenärzte, die der Brust-Sonographie bislang noch skeptischer gegenüberstanden als ihre deutschen Kollegen, räumten ein, daß der Ultraschall »viel mehr vermochte als angenommen« und mithin ein »wesentliches Instrument« für die Vorsorge darstelle.

Bei seinem Bemühen, die Früherkennung von Brustkrebs zu verbessern, mag Gynäkologe Hackelöer dennoch nicht allein auf die Einsicht der Kollegen bauen.

Damit »die Methode der Zukunft«, wie er sie nennt, nicht noch länger abgetan wird, verordnet der Gynäkologe vor allem ein Rezept: »Die Frauen müssen selbst Druck machen, nur so ändert sich etwas.«

Rund 80 Prozent der Krebsbefunde waren unbegründet

* Beide Aufnahmen zeigen dieselbe Brust. Nur auf derUltraschallaufnahme ist der fünf Millimeter große Tumor (Kreis)sichtbar. Die schweifartige Schwärzung unterhalb des Tumors gibt einSchallphänomen wieder, das für Brustkrebs typisch ist.

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