Brustkrebs-Früherkennung Forscher streiten über Mammografie-Studie

Wie sinnvoll ist Mammografie wirklich? Einer neuen Studie zufolge versprechen Kernspin-Untersuchungen mehr Erfolg bei Frauen mit familiärem Risiko. Doch jetzt gibt es Streit über die Erkenntnisse - es geht um viel Geld.
Mammografie-Untersuchung: Das Screening-Programm ist ein lukrativer Markt

Mammografie-Untersuchung: Das Screening-Programm ist ein lukrativer Markt

Foto: A3542 Karl-Josef Hildenbrand/ dpa

Mit Kernspin-Untersuchungen kann man bei Brustkrebs-Risikopatientinnen Tumore offensichtlich besser aufspüren als mit der klassischen Röntgenuntersuchung, der Mammografie. Das ist das Ergebnis einer Studie an mehreren hundert Frauen, die an vier deutschen Uni-Kliniken durchgeführt wurde. Mehrere deutsche Wissenschaftler veröffentlichten die EVA-Studie kürzlich im "Journal of Clinical Oncology" . SPIEGEL ONLINE und andere Medien berichteten darüber.

Christiane Kuhl, Professorin an der Universitätsklinik Bonn und Erstautorin der Studie, forderte daraufhin eine Änderung der ärztlichen Leitlinien. "Erblich belastete Frauen sollten sich ab 30 einer jährlichen Kernspin-Untersuchung unterziehen", sagte Kuhl auf SPIEGEL ONLINE. Jährlich erkranken etwa 57.000 Frauen an Brustkrebs, schätzungsweise fünf bis zehn Prozent der Fälle sind erblich bedingt (siehe Infokasten links). Je nach Häufigkeit der Brustkrebsfälle in der Familie haben Frauen dabei ein hohes oder moderates erbliches Risiko. Nach Kuhls Meinung soll die Kernspin-Untersuchung, auch Mamma-MRT genannt, vor allem bei jungen Frauen mit moderatem Brustkrebs-Risiko durchgeführt werden, denn bei diesen ist eine Mammografie ohne Nutzen.

Nach den derzeitigen Leitlinien aber bekommen Frauen mit familiärem Brustkrebs-Risiko eine Mamma-MRT nur in Kombination mit einer Mammografie. Das ist unnötig, findet Kuhl: Wird eine MRT gemacht, ist der Nutzen der Mammografie bei diesen Frauen gleich null. "Damit kann und sollte die Mammografie bei diesen jungen Frauen unterbleiben", wird Kuhl in der Pressemitteilung der Uni-Klinik Bonn  zitiert, die zu der Studie veröffentlicht wurde.

Der Nutzen des Mammografie-Screening ist umstritten

Aber es geht nicht nur darum, dass die Mammografie nach Ansicht Kuhls bei diesen Frauen nutzlos ist. Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung und belastet den Körper mit Strahlung, die Mutationen im Erbgut auslösen kann. Junge Frauen, die aufgrund ihres Familienstammbaums wissen, dass sie ein erhöhtes Risiko haben, sollen schon sehr früh - mit 25 oder 30 - jährliche Früherkennung machen. Damit häuft sich bei ihnen eine erhebliche Strahlenbelastung an.

Anders als bei Frauen, die sich dem normalen Mammografie-Screening unterziehen. Diese Brustkrebsvorsorge wird allen Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren empfohlen. Das Mammografie-Screening wurde vor einigen Jahren mit großem Aufwand aufgesetzt, rund tausend speziell dafür trainierte niedergelassene Ärzte führen es durch. Sie müssen sich einer regelmäßigen Qualitätskontrolle und Trainings unterziehen. So will man eine hohe Trefferquote bei der Krebserkennung gewährleisten.

Mit ihren Forderungen hat Kuhl den Unmut der "Kooperationsgemeinschaft Mammografie"  auf sich gezogen. Diese gemeinsame Trägerschaft von gesetzlichen Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung wurde 2003 gegründet, um das von der damaligen Bundesregierung beschlossene Mammografie-Screening flächendeckend in Deutschland einzuführen, zu koordinieren und auszuwerten.

So reagierte die Kooperationsgemeinschaft auf die Studie mit einer Pressemitteilung : "Es ist allgemein bekannt, dass MRT keinesfalls geeignet ist für die allgemeine Brustkrebsfrüherkennung", heißt es darin. "Einer der großen Nachteile der MRT ist eine viel zu hohe Rate an auffälligen Befunden, die sich in der weiteren Abklärung als harmlos herausstellten." Die Studie kam hier zu einem anderen Ergebnis: Die Zahl der Fehlalarme beim Kernspin war sogar geringer als bei der Mammografie.

"Die Kooperationsgemeinschaft reagiert extrem allergisch, wenn irgendetwas publiziert wird, das die Mammografie auch nur mittelbar kritisch darstellt", vermutet Kuhl. "Wahrscheinlich aus Angst vor sinkenden Teilnehmerzahlen."

Die sind noch relativ gering: Nur 1,45 Millionen der rund zehn Millionenen anspruchsberechtigten Frauen zwischen 50 und 69 Jahren nehmen derzeit an dem Massenscreening teil. Möglicherweise, weil der Nutzen des Mammografie-Screenings immer wieder von Experten bezweifelt wird. In einer Metastudie kamen Wissenschaftler zu dem Ergebnis, dass nur sehr wenige Frauen von dem Massenscreening profitieren: Dänische Wissenschaftler ermittelten, dass von 2000 Frauen, die zehn Jahre lang regelmäßig Mammografie machen, nur eine Frau zusätzlich vor dem Brustkrebs-Tod bewahrt wird. Dieser Erfolg aber wird erkauft mit zahlreichen Fehlalarmen: Bei 200 Frauen wird irrtümlich ein Verdacht auf Krebs entdeckt, zehn bekommen sogar eine Krebstherapie, obwohl sie völlig gesund sind. Von den immensen Kosten für das Screening ganz abgesehen.

Co-Autoren machen Rückzieher

Auf Anfrage von SPIEGEL ONLINE erläuterte die Kooperationsgemeinschaft Mammografie die Gründe für die Pressemitteilung: "Die Klarstellung war notwendig geworden, nachdem sich zahlreiche Medienvertreter aufgrund missverständlicher Veröffentlichungen zur EVA-Studie an die Kooperationsgemeinschaft gewandt hatten und nach den Konsequenzen der Studie für das Früherkennungsprogramm gefragt hatten." Die EVA-Studie beziehe sich jedoch ausdrücklich nur auf Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko.

Das sagt auch Kuhl: "Unsere Ergebnisse haben mit dem allgemeinen Mammografie-Screening nichts zu tun und beziehen sich nur auf die Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko." Sie befürwortet das allgemeine Screening.

Doch nun rudern einige Co-Autoren der Studie Kuhls zurück: In einem Kommentar zur Pressemitteilung der Universität Bonn  distanzieren sie sich von Kuhls Aussagen.

"Vor dem geschilderten Hintergrund halten es die an der Studie beteiligten, unten genannten Wissenschaftler des Standorts Münster in Übereinstimmung mit anderen namhaften Wissenschaftlern für nicht zulässig, die Röntgen-Mammografie aus der Früherkennung des familiären Brustkrebses generell zu streichen", heißt es in dem Kommentar.

Verfasser des Papiers ist Walter Heindel vom Universitätsklinikum Münster, das neben den Uni-Kliniken Bonn, München und Ulm an der Studie beteiligt war. Gründe für das Schreiben: "Als Co-Autor der Studie wurde ich weder über die geplante Pressemitteilung im Vorfeld informiert, noch habe ich meine Einwilligung zum Inhalt dieser Pressemitteilung gegeben", teilte Heindel auf Anfrage mit. SPIEGEL ONLINE liegt jedoch ein Schriftverkehr zwischen ihm und Kuhl vor, aus dem hervorgeht, dass er der Pressemitteilung einen Tag nach ihrer Veröffentlichung seine Zustimmung erteilte.

Der Rückzug könnte politisch motiviert sein: Die Uni-Klinik Münster ist eines der bundesweiten Trainings- und Referenzzentren für das Deutsche Mammografie-Screening-Programm. Der Leiter: Walter Heindel. In einer schriftlichen Stellungnahme an SPIEGEL ONLINE erklärten Heindel und die Kooperationsgesellschaft Mammografie, dass auf Heindel keinerlei Druck ausgeübt wurde.

Eine Screening-Mammografie wird besser vergütet als eine normale

So sorgen sich Heindel und die anderen Unterzeichner des Kommentars darum, dass das Mammografie-Screening generell in Misskredit gebracht werden könnte: "Zusammenfassend ist darauf hinzuweisen, dass sich die streitige Diskussion allein auf eine vergleichsweise kleine Gruppe von Frauen mit explizit erhöhtem Krebsrisiko bezieht, bei der die bildgebende Früherkennungsdiagnostik regelhaft ab dem 25. Lebensjahr beginnt."

Bei dieser "kleinen Gruppe" handelt es sich immerhin um bis zu zehn Prozent aller Brustkrebserkrankungen - also pro Jahr um rund 5000 Frauen. Und das sind nur die Fälle, bei denen der Brustkrebs ausgebrochen ist. Wie viele Frauen eine genetische Brustkrebs-Belastung in sich tragen, weiß keiner.

Die eiserne Verteidigung des Mammografie-Screening-Programms ist auch finanziell motiviert. Denn es geht um viel Geld. "Wichtig hierbei ist, dass eine Mammografie-Untersuchung im Rahmen des Screening-Programms höher vergütet wird als eine Mammografie, die aufgrund eines Verdachtbefundes durch einen Gynäkologen oder Radiologen erfolgt", sagt Annette Kruse-Keirath, die eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte betreibt. "Für eine Mammografie im Rahmen des Screening-Programms kann der Arzt 61,25 Euro bei den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen." Bei privat Versicherten bekommt er sogar 102 Euro.

Nur tausend Ärzte teilen sich den Kuchen

Wenn aber eine Frau aufgrund eines Verdachts auf Brustkrebs eine Mammografie erhält, wird anders vergütet. Dann erhält der Frauenarzt oder Radiologe nur 52,50 Euro von den gesetzlichen Krankenkassen. Das klingt erst einmal nach nicht so viel weniger. Der ganz entscheidende Unterschied aber ist, dass diese sogenannte kurative Mammografie - anders als die präventive aufgrund des Screenings - im Rahmen eines festen Budgets pro Quartal vergütet wird. Kruse-Keirath rechnet vor: "Gynäkologen, die mammografieren, erhalten einen sogenannten 'Qualitätszuschlag Teilradiologie' in Höhe von 3,90 Euro pro Patientin. Das heißt: Bei 1000 Patientinnen pro Quartal hat der Frauenarzt ein Budget von 3900 Euro für die Mammografie. Dafür kann er bei 74 Frauen eine Mammografie beider Brüste durchführen." Jede weitere Patientin ist für ihn ein Verlustgeschäft.

Nicht so beim Mammografie-Screening - denn hier wird extrabudgetär abgerechnet, also ohne Deckelung. Das heißt: Je mehr Frauen gescreent werden, desto mehr verdient der Arzt. Zudem ist die Untersuchung unaufwendig: "Beim Mammografie-Screening handelt es sich um eine anonyme Reihenuntersuchung ohne Arztkontakt und klinische Untersuchung", sagt Kruse-Keirath. "Je nach Zentrum werden pro Gerät zwischen acht und zehn Untersuchungen pro Stunde durchgeführt." Ein Arztgespräch wird nur nötig, wenn in der Mammografie etwas gefunden wird. Anders bei der kurativen Mammografie, denn hier wurde die Frau ja aufgrund eines Verdachts nachuntersucht. Ein Gespräch ist deshalb üblich.

Ein lukrativer Markt hat sich entwickelt, den sich relativ wenige Ärzte teilen. Zehn Millionen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren haben einen Anspruch auf ein Mammografie-Screening. Im Jahr 2007 nahmen nach Zahlen der Kooperationsgemeinschaft Mammografie 1,45 Millionen Frauen teil. Das sind rund 89 Millionen Euro, die sich die tausend zertifizierte Ärzte teilen - oder 89.000 Euro pro Arzt, alle zwei Jahre.

Und der Markt wächst, denn man bemüht sich einerseits, die Teilnahmequote durch schriftliche Einladungen zu erhöhen. Andererseits wird die demografische Entwicklung dazu beitragen, dass der Anteil der älteren Frauen sowieso steigen wird. Da lohnt sich die Anschaffung eines Mammografie-Röntgengeräts im Wert von 80.000 Euro.