Covid-19 Warum in Deutschland so viele Menschen nach einer Ecmo-Behandlung sterben
Ein Covid-19-Patient wird in Fulda versorgt, im Vordergrund eine Ecmo-Maschine (Archivbild)
Foto: Boris Roessler / dpaDieser Artikel gehört zum Angebot von SPIEGEL+. Sie können ihn auch ohne Abonnement lesen, weil er Ihnen geschenkt wurde.
In Deutschland sind viele Senioren mit Covid-19 erfolglos bei schwerem akutem Lungenversagen behandelt worden. »Inakzeptabel hoch« sei die Krankenhaus-Sterberate bei älteren Covid-19-Patienten, die eine sogenannte Ecmo-Therapie erhielten, lautet die Bilanz einer Studie, die im Februar im »European Journal of Anaesthesiology« erschienen ist . Bei Menschen über 60 seien rund drei Viertel trotz Ecmo gestorben.
Bei der sogenannten extrakorporalen Membranoxygenierung (Ecmo) kommt ein Gerät zum Einsatz, das wie eine künstliche Lunge funktioniert und zeitweise die Atemfunktionsleistung des Patienten übernimmt. Dabei werden zwei Kanülen in die größten Venen des Körpers geführt. Durch die eine Kanüle wird dem Patienten Blut entnommen, im Ecmo-Gerät findet der Gasaustausch statt: Das Blut wird dort mit Sauerstoff angereichert und Kohlendioxid wird abgegeben. Über die andere Kanüle wird es anschließend wieder in den Körper geleitet. Die Ecmo übernimmt also außerhalb des Körpers die Funktion der Lunge.
Covid-19 kann, wie andere Atemwegserreger, zu einem akuten Lungenversagen führen. Durch die Ecmo soll der Lunge eine Chance gegeben werden, sich wieder zu regenerieren. Allerdings kommt die Behandlung aufgrund des hohen Risikos von Komplikationen nur bei sehr schweren Covid-19-Fällen zum Einsatz – die Überlebenschance der Patientinnen und Patienten ist also ohnehin relativ gering.
Dass Deutschland eine vergleichsweise hohe Krankenhaussterblichkeit unter Einsatz des Ecmo-Verfahrens zu verzeichnen hat, ist nicht neu . Mehrere Studien kamen bereits zu diesem Schluss. Die von einem Forscherteam der Universitätsklinik Frankfurt erstellte Studie aus dem »European Journal of Anaesthesiology«, die aktuell durch die Medien geht, unterstreicht diese Erkenntnisse nun und spekuliert gleichzeitig über die Ursachen.
Die Forschenden um Benjamin Friedrichson, Intensiv- und Notfallmediziner am Klinikum Frankfurt, haben die Daten aller 4279 Ecmo-Behandlungen bei Covid-19-Patienten an deutschen Krankenhäusern zwischen Januar 2020 und Ende September 2021 analysiert. »Die Ärzte hierzulande machen keine schlechte Medizin, und die Ecmo ist eine wunderbare Therapie, die wir nicht missen wollen«, sagte Friedrichson der Nachrichtenagentur dpa zufolge. »Bei jüngeren Menschen sind die Ergebnisse auch sehr gut.« In Deutschland seien aber im Vergleich zu anderen Ländern viele Ältere mit der Ecmo behandelt worden.
Den Ergebnissen zufolge ist ein höherer Anteil der Ecmo-Patienten im Krankenhaus gestorben als vor der Pandemie – damals lag die Sterblichkeit nach Ecmo-Behandlungen bei rund 54 Prozent. Bei den Covid-19-Erkrankten starben zwischen 66 und 72 Prozent, je nach Art der Ecmo-Therapie. Bei den über 60-Jährigen (rund 43 Prozent aller Ecmo-Patienten) starben sogar rund 72 bis 78 Prozent.
Zum Vergleich: Internationale Publikationen mit den Ergebnissen von meist spezialisierten Zentren im Ausland wiesen demnach deutlich bessere Raten aus, dort starben je nach Studie »nur« zwischen 37 und 53 Prozent der Patientinnen und Patienten. Allerdings waren die Behandelten im Durchschnitt auch jünger.
Paradoxon: zu gute medizinische Versorgung in Deutschland?
Ein Grund für die schlechten deutschen Ecmo-Ergebnisse könnte paradoxerweise die gute medizinische Versorgung sein. In Deutschland habe es kaum Engpässe in den Krankenhäusern gegeben, schreiben die Studienautoren. Daher sei es nicht nötig gewesen, etwa das Alter als Kriterium für eine bestimmte Behandlung heranzuziehen. Möglicherweise seien daher auch Covid-Patienten und -Patientinnen in fortgeschrittenem Alter mit einer Ecmo behandelt worden, die in anderen Ländern aufgrund begrenzter Ressourcen nicht dafür infrage gekommen seien. Das Risiko für einen tödlichen Covid-19-Verlauf steigt mit dem Alter. Es könnte also sein, dass aufgrund der besseren Genesungschancen die Ecmo-Kapazitäten in anderen Ländern eher für Jüngere genutzt wurden, die die Therapie eher überlebten.
In Deutschland bieten relativ viele Kliniken Ecmo bei akutem Lungenversagen an. Mehr als 270 nach den aktuellsten Daten von 2020, rund 40 mehr als zwei Jahre zuvor, sagt Studienleiter Friedrichson. Corona dürfte vermutlich für eine weitere Verbreitung der Therapie gesorgt haben. Doch nicht immer ist die nötige Expertise vorhanden. In der S3-Leitlinie »Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz« heißt es, die Ecmo werde unter bestimmten Bedingungen empfohlen und solle nur mit entsprechender Routine und Expertise eingesetzt werden. Laut Empfehlung sind dafür mindestens 20 Ecmo-Anwendungen pro Jahr notwendig.
Thomas Bein, früher Intensivmediziner am Uniklinikum Regensburg und Mitautor einer vorherigen Studie mit ähnlichem Ergebnis, sagt: »Die Ecmo ist in der Coronapandemie insgesamt zu unkritisch und unreglementiert eingesetzt worden: als letztes Mittel, wenn sonst nichts mehr half.« Er hält eine stärkere Regulierung für nötig.
»Ecmo gehört in sehr erfahrene Hände, es gibt ein hohes Komplikations- und Nebenwirkungspotenzial. Sehr viele, vor allem kleinere Krankenhäuser haben die Expertise aber nicht«, sagt Bein. Ärzte müssten auch darauf achten, kein unnötiges Leid zu verursachen. Selbst wer das Krankenhaus nach einer Ecmo-Therapie lebend verlasse, sei oft nicht mehr der gleiche Mensch wie zuvor. Viele ehemalige Patientinnen und Patienten seien im Jahr nach der Entlassung gestorben. »Ich plädiere für mehr Zurückhaltung im hohen Alter. Drastisch ausgedrückt zögert man sonst nur den Tod hinaus.«
Zögert der Rettungsversuch den Tod nur hinaus?
In einem Artikel im »Ärzteblatt« , an dem neben Bein auch führende Intensivmediziner wie Christian Karagiannidis oder Steffen Weber-Carstens beteiligt waren, heißt es: Als Indikation für die Ecmo gelte das Vorliegen eines akuten Lungenversagens, mit dem Zusatz »nur als Rescue-Therapie«. Dieses Prinzip besage, dass das unausweichlich letzte, am schwersten wirkende Mittel zur Lösung eines Konfliktes nur dann ergriffen werden dürfe, wenn andere mögliche und angemessen mildere Mittel keine Aussicht auf Erfolg haben. Bezogen auf die Ecmo bedeute dies die Legitimierung einer Anwendung als »letztes Mittel«, da der Patient sonst stirbt.
Daraus ergibt sich den Intensivmedizinern zufolge ein Dilemma: »Unter Einsatz eines technischen Verfahrens wird eine Möglichkeit geschaffen, die die Grenze eines natürlichen Todesverlaufes verwischt, aber dennoch keine Prognose im Hinblick auf ein angemessenes Überleben des Patienten schafft.« Vereinfacht gesagt bedeutet das: Möglicherweise wären viele mit Ecmo behandelte Patienten ohnehin gestorben; mit der Therapie hat man zumindest versucht, sie zu retten.
Der Studie zufolge starben rund 77 Prozent der über 60-Jährigen nach der Ecmo-Behandlung. Doch 23 Prozent überlebten. Sowohl Karagiannidis als auch Weber-Carstens sind sich sicher, dass diese 23 Prozent ohne die Ecmo-Behandlung gestorben wären. Generell brauche es viel Erfahrung und Expertise, um die Mortalität der Ecmo-Patienten deutlich zu verbessern, sagten die Experten auf SPIEGEL-Anfrage. Hierzu seien in Deutschland Schwerpunktzentren und entsprechende Strukturen nötig.
Mit Material von dpa
