Prüfbericht Ärzte machen mit Unsinn Kasse
"Wer nicht wirbt, stirbt", lauteten die ersten Empfehlungen an deutsche Ärzte, ihren Patienten verstärkt private Zusatzleistungen anzubieten. Gestartet wurden die kostenpflichtigen Extras in den Praxen in den neunziger Jahren auf Initiative der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Durch Kostensenkungen war das Einkommen der Ärzte gesunken, die Dienste sollten den Verlust wieder wettmachen. Seitdem ist der Markt explodiert. Aus bescheidenen 90 möglichen Extraleistungen sind 300 bis 350 geworden - so genau weiß das niemand mehr.
Die IGeL, offiziell "Selbstzahlerleistungen" genannt, sind das, was ein Patient in der Praxis selbst zahlen muss. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) hat nun einen IGeL-Monitor gestartet, der Informationen zu häufig angebotenen IGeL-Angeboten bereithält. Es sei eine Entscheidungshilfe im Umgang mit den IGeL, die wissenschaftlich abgesichert, verständlich und transparent ist", sagt Peter Pick, Geschäftsführer des MDS. "Wenn man eine erste Bilanz unserer Bewertungen ziehen möchte, so schneidet die Mehrzahl der IGeL nicht gut ab, einige sogar richtig schlecht. Für die Versicherten bedeutet dies, hier besonders vorsichtig zu sein."
"Haben Sie von sich aus nach dieser Leistung gefragt?"
| Art der Leistung | nein* | ja | weiß nicht mehr |
|---|---|---|---|
| Glaukomvorsorgeuntersuchung | 81,3 | 18,7 | |
| Ergänzende Krebsfrüherkennungsuntersuchung bei der Frau |
80,8 |
19,2 |
|
| Knochendichtemessung/Osteoporose-Untersuchung |
80,0 |
16,7 |
3,3 |
| Ultraschalluntersuchung/Sonografie | 79,6 | 20,4 | |
| Blutuntersuchung/Laborleistung | 71,6 | 28,4 | |
| Akupunktur | 64,0 | 32,0 | 4,0 |
| PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs |
61,2 |
38,8 |
|
| Medikament beziehungsweise Heil- und Hilfsmittel | 49,5 | 49,5 | 1,0 |
| Hautkrebsvorsorge | 42,9 | 57,1 | |
| Kosmetische Leistung | 30,0 | 70,0 | |
| keine vertragsärztliche Leistung | 25,3 | 74,7 | |
| Sonstiges | 30,8 | 69,2 | |
| Insgesamt | 71,1 | 28,9 |
Meistens bieten Ärzte IGeL von sich aus an. Bei Leistungen, die stark beworben werden, wie Hautkrebsvorsorge oder kosmetische Leistungen, werden aber eher die Patienten aktiv.
Quelle: WIdO 2010
Niedergelassene Ärzte verkaufen immer mehr private Leistungen an gesetzlich Krankenversicherte. Inzwischen wird mehr als jedem vierten Versicherten eine medizinische Leistung auf Privatrechnung verkauft, die Zusatzeinnahmen der Ärzte sind damit auf 1,5 Milliarden Euro im Jahr angewachsen. Wie das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdo) nach Auswertung der Daten von 3000 gesetzlich Versicherten ermittelte, wurden die rechtlichen Vorgaben oft nicht eingehalten. "Die geforderte schriftliche Vereinbarung von Privatleistungen unterblieb in 54,4 Prozent der Fälle", berichtet Studienleiter Klaus Zok. Die Einnahmen für jede siebte Privatleistung entstanden sogar ohne Rechnung. Und eine Rechnung muss sein.
Ob ein Arzt eine private Zusatzleistung anbietet, hängt scheinbar nicht vom Gesundheitszustand und Alter des Patienten ab, sondern von Einkommen und Bildung der Befragten. Wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jetzt ermittelte, wurden Frauen IGeL doppelt so häufig angeboten wie Männern. Auffallend auch: 19 Prozent der Befragten, denen eine IGeL angeboten wurde, beklagten, dass sie zu wenig Bedenkzeit hatten.
Eine IGeL-Sperrfrist soll Patienten schützen
Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbands der Krankenkassen, fordert denn auch eine "IGeL-Sperrfrist". 24 Stunden Bedenkzeit müsste den Versicherten gegeben werden. "Dann hätten Versicherte ausreichend Zeit, um sich frei zu entscheiden, ob eine IGeL-Leistung durchgeführt wird oder nicht." Der IGeL-Monitor kann dabei helfen.
Ein Team aus Ärzten und Wissenschaftlern des Medizinischen Diensts hat zunächst 24 IGeL geprüft. Zur Bewertung wurden die Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften und wissenschaftliche Studien einbezogen. Statt Noten gibt es im Monitor Einschätzungen: Positiv, negativ und unklar. Wie eine Bewertung aussieht? Anbei die Liste der bekanntesten zehn privaten Zusatzleistungen.
Unklar: Bachblüten-Therapie, Preis: bis 200 Euro
Die Blüte wird gekocht, bis sie "schwingt": Der Arzt Edward Bach erfand seine Therapie
Foto: CorbisDie Bach-Blütentherapie soll seelische Störungen beheben und so Krankheiten vorbeugen. Sie ist nicht Bestandteil der naturwissenschaftlich fundierten Medizin, da ihr mehrere Annahmen zugrunde liegen, die nicht nur spekulativ sind, sondern den gesicherten naturwissenschaftlichen Erkenntnissen widersprechen. Seelische Erkrankungen mit Psychotherapie und anderen Methoden zu behandeln, kann zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Die Bach-Blütentherapie ist dagegen immer IGeL. Mit ausführlicher Anamnese, organischer Untersuchung und Beratung kann eine Bach-Blütentherapie bis zu 200 Euro kosten. Die Mittel selbst kosten in der Apotheke in kleinen Flaschen wenige Euro.
Die Bach-Blütentherapie ist eine Erfindung des englischen Arztes Edward Bach vom Beginn des 20. Jahrhunderts. Sie nimmt an, dass alle organischen Krankheiten auf seelische Probleme zurückgehen, Bach ordnete krankhaften Gemütszuständen gewisse Blüten und Pflanzenteile zu, die er in Wasser legte oder kochte, so dass sie ihre "Schwingungen" an das Wasser übertragen sollten.
Nach den vorliegenden Übersichtsarbeiten und Untersuchungen wirkt die Bach-Blütentherapie nicht besser als eine Scheinbehandlung, zeigt aber auch nicht mehr direkte Nebenwirkungen. Indirekte Schäden könnten jedoch entstehen, wenn beispielsweise sinnvolle und notwendige Behandlungen unterbleiben.
Der MDS-Monitor bewerten die Bach-Blütentherapie als "unklar".
Unklar: Bestimmung des HbA1c-Wertes zur Diabetes-Vorsorge, Preis: 14 Euro
Der Zucker-Check: Kassenleistung zur Kontrolle, nicht zur Vorsorge
Foto: Jens Wolf/ picture alliance / dpaBei vielen Menschen bleibt die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus lange unerkannt. Ein Früherkennungstest könnte helfen, die Krankheit früh zu behandeln und so ihren Verlauf günstig zu beeinflussen. Zur Diabetes-Vorsorge wird im "Check-up", den die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 36. Lebensjahr bezahlen, der Zuckergehalt direkt im Blut und im Urin bestimmt. Der HbA1c-Test ist jedoch nur zur Verlaufskontrolle bei Diabetikern GKV-Leistung. Zur Vorsorge ist der HbA1c-Test IGeL und kostet in der Regel zwischen 12 und 14 Euro. Er wird auch zusammen mit anderen Tests zur "Diabetes-Vorsorge" angeboten, die rund 30 Euro kosten.
Ob der HbA1c-Test als Früherkennungsuntersuchung helfen kann, den Verlauf von Diabetes-Erkrankungen günstig zu beeinflussen, lässt sich anhand der vorliegenden Studien nicht beurteilen, schreiben die MDS-Experten. Es wurde untersucht, ob der HbA1c-Test besonders treffsicher ist, das heißt, ob er Diabetes genauso gut oder besser erkennt als die direkte Zuckerbestimmung. Hierbei schneidet der HbA1c-Test etwa gleich gut ab wie die direkte Zuckerbestimmung.
Die Studien geben keine Hinweise darauf, dass mehr Schäden auftreten. Ob der Test eine sinnvolle Ergänzung ist, lässt sich derzeit nicht beantworten, da nicht absehbar ist, wie sich Nutzen und Schaden verhalten, wenn man beide Tests kombiniert anwendet. Der MDS-Monitor bewertet die Bestimmung des HbA1c-Wertes zur Früherkennungsuntersuchung als "unklar".
Unklar: Biofeedback-Therapie bei Migräne, Preis: 20 Euro pro Sitzung
Biofeedback per Messsonde: Eine Sitzung kostet bis zu 20 Euro
Foto: M. Spencer Green/ ASSOCIATED PRESSDie Biofeedback-Therapie ist eine Entspannungstechnik, die es Patienten ermöglichen soll, unbewusste Körpervorgänge wahrnehmen zu können. Dadurch soll man beispielsweise lernen können, seinen Körper so zu steuern, dass Blutgefäße enger werden. Migräne und andere Schmerzen können sich so vermindern lassen, meinen die Befürworter. Die Behandlung der Migräne mit Medikamenten und anderen Methoden wird von den Krankenkassen bezahlt. Die Biofeedback-Therapie ist grundsätzlich keine Kassenleistung. Als IGeL kostet sie pro Sitzung in der Regel zwischen 8 und 20 Euro.
In Studien zeigte sich der Placebo-Effekt: Diese Scheinwirkung meint, dass ein Patient anstelle einer medizinisch wirksamen Therapie eine Pille verabreicht bekommt, die nur aus reinem Zucker besteht. Der Patient - im Glauben, ein echtes Medikament erhalten zu haben - spürt schon nach kurzer Zeit eine Linderung der Symptome oder eine Verbesserung seines Gesundheitszustandes. Die Medizin spricht vom Placebo-Effekt. Und dieser Effekt zeigte sich auch in der Wirkung der Biofeedback-Therapie: Patienten, die behandelt wurden verspürten - im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die gar nicht behandelt wurde - eine Wirkung. Wurden Patienten in der Kontrollgruppe aber zum Schein behandelt, zeigt sich im Vergleich der beiden Gruppen kein Unterschied. Die scheinbare Wirkung geht also nicht auf die spezifische Maßnahme zurück.
Die MDS-Experten sehen keine Hinweise auf einen Nutzen. Schäden werden in den Arbeiten nicht erwähnt und sind auch nicht plausibel, weshalb auch keine Hinweise auf einen Schaden erkennbar sind.
Es gibt keine evidenzbasierte Leitlinie einer deutschen Fachgesellschaft, die die Biofeedback-Therapie gegen Migräne empfiehlt. Der MDS-Monitor bewertet die Methode als "unklar".
Negativ: Die Colon-Hydro-Therapie Kosten(Darmspülung)
Immer IGeL: Die Colon-Hydro-Therapie soll der Darmsanierung dienen
Foto: Patrick Pleul/ picture-alliance/ dpaEine Colon-Hydro-Therapie ist eine spezielle Form der Darmspülung, die direkt diverse Störungen lindern, eine "Darmsanierung" vorbereiten oder das allgemeine Wohlbefinden steigern soll. Verbreitet ist die Methode vor allem in der Alternativmedizin und wird oft zusammen mit einer Darmmassage angeboten.
Die Colon-Hydro-Therapie ist unter keinen Umständen eine Pflichtleistung der Krankenkassen, sondern immer eine IGeL, die Kosten liegen mit Beratung und Darmmassage pro Sitzung in der Regel zwischen 17 und 35 Euro.
Die vorliegenden Übersichtsarbeiten kommen laut MDS zu dem Schluss, dass die wenigen Studien nicht aussagekräftig genug sind, um Hinweise auf einen Nutzen geben zu können. Dafür finden sich Berichte über vereinzelte gravierende Schäden, die unmittelbar mit der Anwendung in Zusammenhang stehen können, wie etwa Blutungen im Darm. Die MDS-Experten raten daher von der Colon-Hydro-Therapie ab.
Tendenziell negativ: Eigenblut bei Sehnenreizung, Preis: bis 25 Euro
Seit 2000 keine Kassenleistung mehr: Eigenbluttherapien
Foto: CorbisNicht mit einer Transfusion zu Verwechseln: Bei der Eigenbluttherapie wird, wie der Name schon sagt, der Patient mit seinem eigenen Blut behandelt. Bevor der Patient sein Blut zurückerhält, kann dieses mit Ozon, UV-Licht, homöopathischen Substanzen und vielem anderen behandelt werden. Dies soll die Selbstheilungskräfte des Körpers aktivieren, so auch bei Sehnenreizungen.
Die Kassen übernehmen die Kosten für konventionelle Behandlungen einer Sehnenreizung mit Operationen, Medikamenten und Krankengymnastik. Eigenbluttherapien dagegen wurden im Jahr 2000 grundsätzlich aus dem Pflichtkatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Eine Einzelbehandlung kostet in der Regel zwischen 15 und 25 Euro. Sie wird üblicherweise mehrmals wiederholt.
In der Analyse der vorliegenden Studien hat das MDS-Expertenteam festgestellt: Leicht positive Effekte der Eigenbluttherapie stammen aus nicht aussagekräftigen Studien. Bei der Rück-Injektion verarbeiteten Blutes kann man grundsätzlich unerwünschte Ereignisse nicht ausschließen.
Keine Leitlinie einer deutschen Fachgesellschaft empfiehlt die Eigenbluttherapie im alternativmedizinischen Sinne. Der MDS-Monitor bewertet die Therapie bei Sehnenreizung als "tendenziell negativ".
Tendenziell negativ: die Augeninnendruck-Messung, Preis: bis 20 Euro
Die häufigste IGeL: Die Augeninnendruck-Messung
Foto: Michael Hanschke/ picture-alliance/ dpaEin erhöhter Augeninnendruck kann auf einen grünen Star, ein Glaukom hinweisen, das sich erst noch entwickeln wird oder das bereits vorhanden ist. Gefährlich ist ein Glaukom, weil es im Extremfall zur Erblindung führen kann. Erkennen und Senken des erhöhten Augeninnendrucks soll ein Glaukom verhindern oder in seiner weiteren Entwicklung hemmen.
Wenn ein Verdacht auf einen grünen Star besteht, hat ein Versicherter Anspruch auf Untersuchungen, zu denen dann auch die Messung des Augeninnendrucks gehört. Als Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahme ist sie immer eine IGeL. Die Messung des Augeninnendrucks ist die am häufigsten angebotene Einzelleistung im deutschen Gesundheitssystem. Sie kostet mit Beratung zwischen 10 und 22 Euro.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studien zeigen, dass die Augeninnendruckmessung einen grünen Star nicht zuverlässig vorhersagen oder diagnostizieren kann. Wenn Studien etwas über Schäden aussagen, dann erwähnen sie übereinstimmend leichte Nebenwirkungen der Untersuchung selbst. Außerdem gehen die MDS-Experten bei Früherkennungsuntersuchungen grundsätzlich davon aus, dass sie falsche Befunde und unnötige Untersuchungen und Behandlungen mit sich bringen können, was die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen würde.
Der MDS-Monitor bewerten die Messung des Augeninnendrucks zur Vorsorge und Früherkennung eines grünen Stars als "tendenziell negativ".
Negativ: Toxoplasmose-Tests bei Schwangeren, Preis: 16 Euro
Toxoplasmose-Test: Nur bei konkretem Verdacht sinnvoll
Foto: CDC/ Edwin P. EwingMenschen können sich über Katzenkot und nicht durchgegartes Fleisch mit Toxoplasmose-Erregern anstecken. Die Körperabwehr bekämpft die Erreger normalerweise effektiv. Wenn sich jedoch Schwangere, die bislang noch keinen Kontakt mit dem Erreger hatten, erstmalig mit dem Toxoplasmose-Erreger infizieren, kann der Erreger auf das ungeborene Baby übergehen und es schwer schädigen. Ein Test der Schwangeren soll helfen, solche Schäden zu verhindern. Hat eine Schwangere oder deren Arzt den begründeten Verdacht einer Neuansteckung, bezahlt die Krankenkasse den Toxoplasmose-Test. Ohne Verdacht ist der Test eine IGeL und kostet in der Regel zwischen 14 und 16 Euro.
Die Bewertung ergab: Ein erster Test auf Toxoplasmose gibt keine klare Auskunft, sondern führt fast immer zu weiteren Tests. Auch konnten weder die seit Jahrzehnten laufenden Screeningprogramme in anderen Ländern noch die bisherigen, wenig aussagekräftigen Studien ausreichend zeigen, dass sich durch die Behandlung der Schwangeren weniger ungeborene Babys anstecken und am Ende weniger Kinder geschädigt werden. Wenn jedoch zur Abklärung eines ersten auffälligen Tests auf Toxoplasmose anschließend das Fruchtwasser untersucht wird, kann es dabei zu Fehlgeburten kommen.
Den Toxoplasmose-Test bei Schwangeren zur Früherkennung einer Infektion bewertet der MDS als negativ.
Tendenziell positiv: Lichttherapie bei Winterdepression, Preis: 13 Euro
Licht bei Winterdepression: Kann Aufhellung bringen
Foto: CorbisEs ist sprichwörtlich, dass sich Stimmungen "aufhellen" lassen, also sollten sich doch zumindest leichte Depressionen, die womöglich mit der Dunkelheit in Zusammenhang stehen, mit Licht behandeln lassen. Zur Behandlung der Schuppenflechte ist eine Lichttherapie mit UV-Strahlungsanteilen zusammen mit medizinischen Bädern als sogenannte Balneophototherapie seit 2010 GKV-Leistung.
Bei einer saisonal depressiven Störung oder "Winterdepression" ist die Lichttherapie dagegen eine IGeL. Sie kann zuhause oder in der Praxis erfolgen. In der Praxis kann sie pro Sitzung etwa zwischen 7 und 13 Euro kosten.
Auch wenn die gefundenen Untersuchungen und Übersichtsarbeiten kein einheitliches Bild zum Nutzen der Therapie liefern, kommen einige zu dem Schluss, dass die Lichttherapie die depressiven Beschwerden etwas besser lindert als eine Scheinbehandlung. Kopfschmerzen, Müdigkeit und ähnliche Beschwerden treten dagegen nicht häufiger auf als bei einer Scheinbehandlung. Auch enthält die Lichtstrahlung keinen UV-Anteil mehr, sodass sie unbedenklich ist.
Die Lichttherapie bei saisonal depressiver Störung bewertet der MDS Monitor als "tendenziell positiv".
Tendenziell negativ: Stoßwellentherapie beim Tennisarm, Preis: bis 210 Euro
Keine Belege für Wirksamkeit: die Stoßwellentherapie flog 1998 aus der Erstattung
Foto: CorbisBei der Extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) werden sehr kurze, heftige Schallstöße erzeugt. Das Verfahren wird vor allem von Orthopäden eingesetzt, beispielsweise zur Behandlung des sogenannten Tennisarms. Im Jahr 1998 fand der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit der Extrakorporalen Stoßwellentherapie und nahm sie daher nicht in den Leistungskatalog auf. Einzige Ausnahme: Nur die Stoßwellentherapie zur Zertrümmerung von Nierensteinen gehört zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle anderen Anwendungen sind IGeL. Eine Behandlung kostet pro Sitzung in der Regel zwischen 95 und 210 Euro.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studien sind uneinheitlich, so ist das Verfahren Scheinbehandlungen nur gelegentlich überlegen. Die Datenlage zu den Schäden ist wesentlich eindeutiger, da alle Studien übereinstimmend von vorübergehenden Nebenwirkungen der Therapie berichten. Genannt werden vor allem: brennendes Gefühl, Taubheitsgefühl, Schmerzen, Blutergüsse, Traumen und Schwellungen. Längerfristige Schäden werden nicht erwähnt.
Zusammenfassend wertet der MDS Monitor die Ergebnisse als Hinweise auf einen geringen Nutzen und bewertet die Extrakorporale Stoßwellentherapie beim Tennisarm als "tendenziell negativ".
Unklar: Akupunktur zur Kopfschmerz-Vorbeugung, bis 60 Euro pro Sitzung
Akupunktur: Kassenleistung nur bei Rückenschmerzen und Arthrose
Foto: Bernd Thissen/ picture-alliance/ dpa/dpawebDie Akupunktur nach der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) umfasst Verfahren, bei denen verschiedene Punkte des Körpers mit Nadeln, Wärme oder Druck gereizt werden. Seit 2007 ist die Nadel-Akupunktur ohne elektrische Stimulation in zwei Fällen Kassenleistung: bei chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen aufgrund einer Abnutzung (Arthrose) des Kniegelenks. In allen anderen Fällen ist Akupunktur eine IGeL.
Behandlung und Vorbeugung bei Spannungskopfschmerzen sind grundsätzlich Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen, nicht jedoch alle Medikamente und Verfahren, die verschrieben oder angeboten werden, wie etwa die Akupunktur. Eine Akupunktur-Sitzung mit Beratung kostet in der Regel zwischen 25 und 60 Euro. Für eine Behandlung werden im Schnitt etwa 15 Sitzungen veranschlagt, in Extremfällen können es auch 40 Sitzungen sein. Dazu kann noch eine sogenannte Auffrischungsbehandlung mit drei bis vier Sitzungen kommen.
Die Studienlage ist aus zwei Gründen unbefriedigend, schreiben die MDS-Experten: Zum einen fanden die Mediziner keine Übersichtsarbeiten und Studien, die eine Akupunktur mit einer Medikamententherapie vergleichen, was jedoch die entscheidenden Informationen über einen praktischen Nutzen der Akupunktur liefern würde. Zum anderen kommen auch die Vergleiche der Akupunktur mit einen Schein-Akupunktur zu widersprüchlichen Ergebnissen.
Insgesamt bescheinigt der MDS deshalb die Akupunktur zur Vorbeugung vor Spannungskopfschmerzen, verglichen mit einer medikamentösen Standardtherapie, als unklar.
