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13. November 2011, 07:26 Uhr

Trinker und Transplantationen

Gleiches Recht auf Rettung

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Eine im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie behauptet, der vor einer Lebertransplantation verlangte Alkoholentzug sei unnötig. Daran hat sich jetzt eine Debatte entzündet: Hat jemand, der sich selbst schädigt, das gleiche Recht auf Rettung wie andere Kranke?

Der Mediziner Philippe Mathurin vom Hôpital Huriez im französischen Lille und seine 22 Mitautoren gießen das Fazit ihrer klinischen Studie in einen einzigen, nüchternen Satz: "Eine frühe Lebertransplantation kann die Überlebenschancen von Patienten verbessern, die erstmals an schwerer alkohol-toxischer Hepatitis erkrankt sind und auf medikamentöse Behandlung nicht reagieren."

Daran ist einiges pikant:

Kaum überraschend landete die kleine, auf nur 52 dokumentierten Fällen beruhende Studie nur Stunden nach ihrer Veröffentlichung im "New England Journal of Medicine" in der Publikumspresse: Zuerst nahm die "Washington Post" eine Meldung der Nachrichtenagentur Associated Press auf und titelte: "Französische Studie gibt schweren Trinkern zweite Chance und Lebertransplantation, wirft ethische Fragen auf".

Die Studie, die eigentlich nur die Sinnhaftigkeit einer bisher üblichen medizinischen Praxis hinterfragte, liefert den Anstoß für eine Debatte über das Recht auf Hilfe. Und diese hat immer denselben Grund: Es gibt mehr Menschen, deren Leben von einer Transplantation abhängt, als verfügbare Transplantate.

Laut der Deutschen Stiftung Organtransplantation warteten hierzulande im Laufe des Jahres 2010 insgesamt 1846 Patienten auf eine Lebertransplantation. Allein 544 dieser deutschen Patienten, sagt die europäische Organ-Vermittlungsstelle Eurotransplant (Benelux, Deutschland, Österreich, Kroatien und Slowenien), litten an einer alkoholischen Leberzirrhose, dem mit Abstand häufigsten Operationsanlass. 1282 Patienten bekamen am Ende eine Spenderleber, 564 gingen leer aus. Es ist wahrscheinlich, dass viele von ihnen heute tot sind, denn für Menschen mit schweren Lebererkrankungen im letzten Stadium gibt es zur Transplantation keine Alternative.

Die Jahresstatistiken von Eurotransplant zeigen, dass dies ein Dauerproblem ist: Die Zahl der Bedürftigen auf den Wartelisten liegt kontinuierlich rund ein Drittel über der Zahl der letztlich verfügbaren Spenderorgane. Und nicht jedes Spenderorgan ist für jeden Empfänger geeignet.

Versagt die Leber wirklich, beginnt für die Betroffenen ein Countdown, der meistens mit Tod oder Transplantation endet. Bei vielen Patienten lässt sich der Verfall medikamentös verzögern, stoppen lässt er sich ab einem bestimmten Punkt ohne OP nicht mehr. Von den Leberpatienten im letzten Stadium, die auf eine Steroid-Behandlung nicht ansprechen, sind rund 70 Prozent nach drei Monaten tot. Als außergewöhnlich hoch selbst bei erfolgter Transplantation gilt die Sterberate von Patienten mit akuter alkoholischer Hepatitis: 35 Prozent überleben die ersten sechs Monate laut einer Studie im "New England Journal of Medicine" nach Transplantation nicht.

Mangelnde Erfolgsaussichten schränken Chancen auf OP ein

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für Organtransplantationen einschließlich der Kriterien der Dringlichkeitsbewertung sind hierzulande im Transplantationsgesetz (TPG) geregelt. "Vom Selbstverschuldensprinzip oder weiteren sozialen Kriterien", sagt dazu Jutta Riemer, Vorsitzende des Betroffenverbandes Lebertransplantierte Deutschland e.V., "ist da sinnvollerweise nicht die Rede."

Denn die Zulassung zur Transplantation läuft generell nach Bedürftigkeit - etwas anderes ließe auch der ärztliche Auftrag kaum zu. Was er aber zulässt, ist die Nicht-Aufnahme in die Transplantations-Wartelisten, wenn "Kontraindikationen" vorliegen, ein Patient deshalb als "nicht transplantabel (NT)" eingestuft wird. Das ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient die erforderliche "Compliance" (Willen und Befähigung zur Mitarbeit) nicht mitbringt. Fortgesetzter Alkoholkonsum ist ein definitives Ausschlusskriterium.

Die "Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation" der Bundesärztekammer sind da ganz eindeutig: "Bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose erfolgt die Aufnahme in die Warteliste erst dann, wenn der Patient für mindestens sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten hat."

Ohne Entzug gilt das Rückfallrisiko als zu hoch. Transplantationen bei durch Alkoholmissbrauch verursachten Erkrankungen gelten als weniger aussichtsreich. Ist es da nicht gerechtfertigt, erst einmal den Entzug zu fordern?

Klar sei der sinnvoll, sagt die Betroffensprecherin Riemer: "Alkoholismus sitzt nicht in der Leber zum Rausoperieren, sondern im Kopf. Man muss verstehen, dass hier manche Patienten nicht mit dem moralischen Zeigefinger abgelehnt werden, sondern das Kriterium der Erfolgsaussicht große Bedeutung hat."

Trotzdem: "Man nimmt auch Rauchern die Zehen ab", sagt Riemer, "und lässt sie nicht an Blutvergiftung sterben." Soll heißen: Unsere Solidarität sollte auch die auffangen, die sich selbst erhöhten Risiken aussetzen. Dazu kommt, dass bei entsprechender Veranlagung oder Vorerkrankung auch jene Menschen mit alkoholgeschädigter Leber beim Chirurgen landen, die keine Alkoholiker sind und nie mehr als im "sozial akzeptierten Maß" tranken. Dass die Gesellschaft Alkohol sanktioniere, solange kein Schaden entsteht, sei ja durchaus Teil des Problems, meint Riemer.

Viele Betroffene aber sehen das anders: Derjenige, der sich nicht durch Alkohol- oder Drogenkonsum selbst schädigt, sollte bei der Zuteilung von Spenderorganen Vorfahrt haben.

MELD-Score: Vorfahrt bei erhöhter Gefahr

In den im Eurotransplant-Verbund kooperierenden Staaten ist dafür der sogenannte MELD-Score maßgeblich: Anhand der Blutwerte wird geschätzt, wie wahrscheinlich es ist, dass ein Patient ohne Transplantation die jeweils nächsten drei Monate überlebt. Ein niedriger MELD-Wert, der für eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit steht, befördert den Patienten in die Warteschlaufe. Mit ansteigendem MELD-Wert kommt es zu einer Priorisierung: Man rückt vor auf der Warteliste - und zwar je nach Gesundheitszustand, nicht nach abgeleisteter Wartezeit.

Eine Ausnahme in diesem um größtmögliche Gerechtigkeit bemühten Verfahren aber stellt die sechsmonatige Entzugszeit für Alkoholgeschädigte dar, die in vielen Ländern zwingend vorausgesetzt wird. Erst wer gezeigt hat, dass er "trocken" ist, kommt überhaupt auf die Liste. Je nachdem wie es den Patienten ginge, sei diese Wartezeit aber zu lang, argumentieren die Autoren der französischen Studie - und betonen das für alle gleiche Recht auf Rettung, wenn Aussicht darauf besteht.

Und das sei auch bei Alkoholikern der Fall, wenn sie den Rückhalt ihrer Familien hätten und für die Zukunft Abstinenz versprächen. Solchen Patienten frühzeitig zu helfen, erhöhe die Nachfrage nach Spenderorganen um nur drei Prozent, schätzen die Autoren der Studie.

Noch drei Prozent mehr Nachfrage nach einem Gut, von dem es permanent etwa 30 Prozent zu wenig gibt? Eine zusätzliche Verknappung des Angebotes, eine Einschränkung der Chancen für alle zugunsten einer Gruppe, die an ihrer Misere selbst Mitschuld trägt? Schon dieser Gedanke weckt bei vielen verständliche Empörung.

Doch solche Zahlenspiele sind irrelevant, denn der Transplantat-Notstand ist eigentlich völlig überflüssig: Es mangelt nicht an Transplantaten - sondern im Grunde nur an Spendern. Aktuell fehlen in den Eurotransplant-Ländern rund 2500 Leberspenden. Insgesamt 124 Millionen Menschen leben in diesen Ländern, statistisch sterben jedes Jahr mehr als eine Million. Der Mangel besteht nur, weil wohl weniger als zehn Prozent davon zur Organspende bereit sind.

Die Diskrepanz zwischen der Zahl der potentiellen und tatsächlichen Organspender einerseits, die Dimension des eigentlich überschaubaren Mangels andererseits zeigt, dass wir die falsche ethische Debatte führen: Das Dilemma des Transplantat-Mangels ließe sich mit einer höheren Verbreitung von Organspenderausweisen ganz einfach lösen. Jeder könnte das Recht auf Rettung haben, wenn wir es ihm zugestehen.

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