Zwangsstörung Haare ausreißen wider Willen

Stundenlang reißen sie sich die Haare raus - bis der Kopf von kahlen Stellen übersät ist: Gut ein Prozent der Bevölkerung leidet unter diesem Zwang, der Trichotillomanie. Der Psychiater Michael Rufer erklärt, wann die Störung auftritt - und wie man sie am besten behandelt.
Auf einen Streich: Unter Trichotillomanie Leidende reißen sich manchmal nicht nur einzelne Haare aus, sondern gleich ganze Büschel

Auf einen Streich: Unter Trichotillomanie Leidende reißen sich manchmal nicht nur einzelne Haare aus, sondern gleich ganze Büschel

Foto: ? Jean-Paul Pelissier / Reuters/ REUTERS

Wohl jeder hat schon einmal tagträumend an seinen Haaren gezogen oder sie beim Nachdenken um einen Finger gewickelt. Vor allem Frauen zupfen aus kosmetischen Gründen auch das eine oder andere störende Gesichtshaar aus. Dass sich aber jemand täglich, und das manchmal über Stunden hinweg, Haare ausreißt, bis der Kopf von kahlen Stellen übersät ist, scheint zunächst kaum vorstellbar.

Doch bereits 1889 beschrieb François Henri Hallopeau (1842 - 1919) einen Patienten, der sich die Kopfhaare gleich büschelweise ausrupfte. Der französische Mediziner taufte das Phänomen "Trichotillomanie" (von griechisch thrix = Haar, tillein = rupfen und mania = Wahnsinn). Die Erkenntnis, dass es sich dabei um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt - eine Störung der Impulskontrolle -, setzte sich jedoch erst gegen Ende des 20. Jahrhunderts durch.

Grundmerkmal der Störung: ein mindestens phasenweise kaum kontrollierbarer Drang, sich einzelne Haare oder auch Haarbüschel auszureißen. Ein Teil der Betroffenen wählt diese gezielt aus, beispielsweise dicke, graue, abstehende oder sich unregelmäßig anfühlende Haare. Andere zupfen unbewusst und automatisch und bemerken dies erst später; viele nehmen beim Ausreißen keinen Schmerz wahr. Typisch für Trichotillomanie ist auch das Spielen mit den ausgerissenen Haaren. Die Betroffenen streichen damit über die Lippen, nehmen sie in den Mund oder ziehen die Haare durch die Finger. Häufig kommen bei ein und derselben Person mehrere dieser Merkmale vor: beispielsweise wenn jemand vor dem Fernseher und beim Lesen Haare automatisch ausreißt, während er morgens und abends vor dem Badezimmerspiegel einzelne davon gezielt auszupft.

Lange unterschätzten Mediziner die Verbreitung des Leidens - unter anderem, da es viele Patienten aus Scham verheimlichen. Man glaubte, kaum mehr als ein halbes Promille der Bevölkerung sei betroffen. Heute weiß man, dass die Trichotillomanie keine seltene Erkrankung ist. Eine im Jahr 2009 von dem amerikanischen Mediziner Danny Duke und seinen Kollegen an der Oregon Health & Science University in Portland durchgeführte Untersuchung ergab, dass krankhaftes Haareausreißen bei rund 1,2 Prozent aller US-Amerikaner auftritt. Etwa die Hälfte dieser Personen - gut ein halbes Prozent - erfüllte sogar sämtliche klinischen Kriterien der Trichotillomanie: Sie stehen unmittelbar vor dem Ausreißen unter innerer Spannung und empfinden danach Erleichterung - fühlen sich von der Störung insgesamt jedoch in ihrem Leben deutlich beeinträchtigt.

Ausdünnung oder sogar kahle Stellen

Frauen und Männer sind laut dieser und mehreren anderen epidemiologischen Studien etwa gleich häufig betroffenen. Meist führt das Ausreißen der Kopfhaare zu Ausdünnung bis hin zu kahlen Stellen. Diese versuchen viele Betroffene durch entsprechendes Frisieren, Perücken oder Kosmetik zu kaschieren. Aber auch Haarwuchs an anderen Körperstellen kann der Störung zum Opfer fallen.

Weil sie sich für ihr Verhalten schämen und Entdeckung fürchten, gehen manche Patienten nicht mehr ins Schwimmbad oder in die Sauna, vermeiden Friseurbesuche, treiben keinen Sport mit anderen oder fürchten grundsätzlich alle engeren sozialen Kontakte. Weitere psychische Störungen können sowohl als Reaktion auf solche Beeinträchtigungen auftreten als auch eine Trichotillomanie mit verursachen. Am häufigsten sind Depressionen, Angststörungen und Alkoholmissbrauch, aber auch Persönlichkeitsstörungen treten nicht selten zusammen mit Trichotillomanie auf. Einige Patienten schlucken die ausgerissenen Haare herunter, was zur Bildung eines Haarknäuels (Trichobezoar) im Magen oder Darm führen kann. Bauchschmerzen oder, wenn auch sehr selten, ein Darmverschluss sind mögliche Folgen.

Die klinische Psychologin Lisa Cohen untersuchte im Jahr 1995 am Beth Israel Medical Center in New York zusammen mit ihren Kollegen 123 Erwachsene, die unter Trichotillomanie leiden. Die Forscher stellten fest, dass bei immerhin sechs Prozent von diesen Personen die Symptomatik schon vor dem sechsten Lebensjahr aufgetreten war. In den meisten Fällen beginnt das krankhafte Haareausreißen jedoch im Alter von 11 bis 15 Jahren, also in der Pubertät. Bisweilen tritt die Störung aber auch erst im Erwachsenenalter auf.

Eine einzige Ursache für Trichotillomanie gibt es nicht. Sowohl psychologische und soziale als auch neurobiologische und genetische Faktoren spielen bei ihrer Entstehung eine Rolle. Beim einzelnen Betroffenen treffen meistens nicht alle, aber doch mehrere dieser Einflussfaktoren zusammen. Zudem stellt Trichotillomanie kein homogenes Störungsbild dar, sondern lässt sich in drei Untergruppen unterteilen (siehe Kasten links).

Genussvolles Spielen

Ausgelöst wird die Störung zumindest bei einem Teil der Patienten durch Spannungen innerhalb der Familie sowie Probleme in der Schule und im Umgang mit Gleichaltrigen. Daneben liegen ihr oft auch depressive Gefühle, Erschöpfung, Ärger oder Langeweile zu Grunde. Das Ausreißen von Haaren wird dann als ablenkend, tröstend oder spannungsmindernd empfunden, wodurch sich das Verhalten verfestigt. Die Trichotillomanie dient hier der Regulation von unangenehmen Gefühlszuständen, was den Betroffenen meist nicht bewusst ist. Auch das Ausüben der Handlung als Genussverhalten kann eine Rolle spielen: Oft wird das Spielen mit dem Haar zwischen den Fingern, das Berühren des Mundes mit dem Haar oder das Beißen auf den Haaren einfach so als angenehm empfunden.

Ängste, soziale Hemmungen, Schwierigkeiten beim Wahrnehmen und Ausdrücken von Emotionen sowie depressive Verstimmungen sorgen bei vielen Patienten dafür, dass die Symptomatik bestehen bleibt. Die mit diesen Problemen einhergehende vermehrte innere Anspannung hält die Impulse zum Haareausreißen aufrecht. Oft kommt dann noch schlichte Gewohnheit hinzu: Das Ausreißen von Haaren wird zu einem Alltagsritual, beispielsweise beim Autofahren, Lesen oder Telefonieren. Es läuft unbewusst und automatisiert ab, ohne konkrete Auslöser.

Vollständig symptomfrei werden nur die wenigsten

Neben solchen psychosozialen Faktoren scheinen auch biologische eine wichtige Rolle zu spielen, etwa das Erbgut. So tritt die Störung überdurchschnittlich häufig auf, wenn bereits ein anderes Familienmitglied darunter leidet - das Erkrankungsrisiko steigt dann auf fünf bis acht Prozent. Das dürfte allerdings nicht nur auf Vererbung zurückzuführen sein, sondern kann auch durch erlerntes Verhalten erklärt werden. Zwillingsuntersuchungen weisen jedenfalls auf einen gewissen Einfluss der Gene hin.

Inzwischen gibt es sogar einige Tiermodelle, die möglicherweise helfen werden, die biologischen Ursachen von Trichotillomanie aufzuklären. Mäuse, bei denen das an der Entwicklung des Nervensystems beteiligte Gen hoxb8 mutiert ist, zeigen ein stark verändertes Körperpflegeverhalten, bei dem sie sich unter anderem auch Haare ausreißen. Und der Molekulargenetiker Stephan Züchner von der University of Miami (US-Bundesstaat Florida) entdeckte 2009, dass ein Ausschalten des Synapsenproteins SAPAP3 bei Mäusen Symptome hervorruft, die sowohl an Zwangsstörungen als auch an Trichotillomanie erinnern. Inwieweit diese Modelle auf den Menschen übertragbar sind, ist derzeit aber noch ungeklärt.

Inzwischen entdeckten Forscher mittels bildgebender Verfahren verschiedene strukturelle Hirnveränderungen bei Betroffenen. Eine Forschergruppe um Samuel Chamberlain von der University of Cambridge (Großbritannien) fand 2008 heraus, dass die Nervenzellkörper (die "graue Substanz") in mehreren Hirnregionen der Betroffenen besonders dicht gepackt sind. Dies galt neben verschiedenen Teilen der Großhirnrinde auch für das Striatum, die Amygdala und den Hippocampus der linken Hirnhälfte.

Das Striatum ist beim Entstehen von Gewohnheiten beteiligt, Amygdala und Hippocampus sind für mit Emotionen verknüpfte Lernvorgänge zuständig - zwei Aspekte, die zur Trichotillomanie beitragen. Eine höhere Nervenzelldichte tritt auch beim Tourette-Syndrom sowie bei Zwangsstörungen auf, die beide Ähnlichkeiten mit dem pathologischen Haareausreißen aufweisen.

Ein Mangel an Botenstoffen?

Außerdem haben Neurobiologen in den letzten Jahren verschiedene Neurotransmitter mit der Störung in Zusammenhang gebracht. Vor allem ein Mangel des Botenstoffs Serotonin, der auch andere Verhaltensstörungen wie reduzierte Impulskontrolle oder repetitive Bewegungen begleitet, scheint hier bedeutsam zu sein. Mediziner führten bereits mehrere Studien durch, in denen sie Patienten mit Trichotillomanie so genannte selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) verabreichten. Dieser Typ von Antidepressivum erhöht die Konzentration des Transmitters an den synaptischen Kontaktstellen zwischen Neuronen und wirkt so einem möglichen Serotoninmangel entgegen. Bei der Behandlung von Zwangsstörungen haben sich SSRIs bereits seit Längerem bewährt.

Für Trichotillomanie hingegen sind die bisherigen Studienergebnisse widersprüchlich. Einige Untersuchungen stellten eine Verbesserung der Symptome fest, andere nicht. Zudem ging die Wirkung des Medikaments über eine längere Behandlungsdauer häufig wieder zurück, und nach dem Absetzen kam es oft zu Rückfällen. Eine Behandlung mit Antidepressiva empfiehlt sich daher am ehesten, wenn die Patienten gleichzeitig auch unter schweren Depressionen leiden.

Habit Reversal Training – die wichtigsten Therapiebausteine

Technik Beschreibung
Aufmerksamkeitstraining • Selbstbeobachtung (Situation, Gedanken und Gefühle)
• Registrieren des genauen Handlungsablaufs
Einüben konkurrierender Verhaltensweisen • Festlegen einer Verhaltensweise, die das Ausführen des Impulses zum Haareausreißen unmöglich macht (etwa das Zusammendrücken eines Gegenstands mit der Hand)
• Einsatz dieser neuen Verhaltensweise bei Auftreten des Impulses während mindestens zwei Minuten oder bis der Impuls nachlässt
Entspannungstraining progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder andere Entspannungsverfahren
Verstärkung • bewusstes Wahrnehmen der positiven Konsequenzen
• Absprechen individueller Belohnungen
Generalisierungstraining Ausweitung der Anwendung der Techniken auf Alltagssituationen
Quelle: "Gehirn & Geist"

Während es für alternative Behandlungsformen wie Diäten, Akupunktur oder Kinesiologie bislang keinen wissenschaftlichen Wirksamkeitsbeleg gibt, hat sich eine bestimmte Form der Psychotherapie, die kognitive Verhaltenstherapie, nachweislich bewährt. Sie sollte individuell an den Patienten angepasst sein - der Therapeut muss also genau berücksichtigen, welche Faktoren bei diesem eine Rolle spielen. Gibt es etwa einen Zusammenhang zwischen sozialen Hemmungen und der Trichotillomanie, so gilt es, Selbstvertrauen und Kompetenzen im zwischenmenschlichen Miteinander aufzubauen. Beruht die Störung hingegen auf traumatischen Erfahrungen, müssten primär diese angegangen werden.

In einigen Fällen genügt es auch, mit speziellen Techniken das Haareausreißen zu reduzieren. Hierfür eignet sich besonders das so genannte Habit Reversal Training (zu Deutsch etwa: Training zur Gewohnheitsumkehr). Ursprünglich entwickelten Nathan H. Azrin und Robert G. Nunn vom Anna State Hospital in Anna, US-Bundesstaat Illinois, diese Methode für die Behandlung von motorischen Tics. Doch auch bei zwanghaftem Nägelkauen, Daumenlutschen und eben Trichotillomanie wurde sie mit Erfolg angewandt.

Das Habit Reversal Training kombiniert verschiedene Methoden, um die Selbstwahrnehmung des Patienten zu verbessern, eingeschliffene Verhaltensweisen abzulegen und neue Gewohnheiten im Alltag zu etablieren. Ein ergänzendes Entspannungstraining baut innere Unruhe ab, damit weniger Impulse auftreten, sich die Haare auszureißen.

Ähnlich funktioniert die "Entkopplungsmethode", die Steffen Moritz vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf zusammen mit Antonia Peters, der Gründerin der ersten Hamburger Selbsthilfegruppe zu Trichotillomanie und Vorsitzenden der Deutschen Gesellschaft für Zwangserkrankungen, und mir entwickelte. Auch hier erlernen die Betroffenen, das Haareausreißen durch ein anderes, unbedenkliches Verhalten abzulösen. Der Clou daran: Die neu zu lernende Handbewegung ähnelt anfangs jener beim Ausreißen der Haare; dies erleichtert es den Patienten, die eine Handlung durch die andere zu ersetzen.

Linderung per Umleiten

Die Entkopplungsmethode erprobten wir kürzlich als Selbsthilfe-Intervention in einer Internetstudie an 42 Betroffenen. Die Teilnehmer wendeten entweder sie oder ein Entspannungstraining an. Unsere neue Methode erwies sich dabei auch ohne Anleitung durch einen Therapeuten als gut umsetzbar und bewirkte immerhin bei fast der Hälfte der Teilnehmer einen Rückgang des Haareausreißens - bei dem Entspannungstraining waren es hingegen nur 22 Prozent. Dieses Resultat kann man zwar nicht mit dem einer professionellen Verhaltenstherapie vergleichen, aber immerhin könnte die Methode eine gewisse Verbesserung auch bei solchen Patienten bringen, die eine professionelle Therapie aus verschiedensten Gründen ablehnen.

Auf welchem Weg auch immer: Für die Patienten kommt es darauf an, das Haareausreißen erfolgreich zu bewältigen. Dieses Ziel erreichen sie im Rahmen einer Therapie meistens, allerdings kommt es eher selten zu einer völligen Symptomfreiheit. Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen kann dann hilfreich sein, um sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, sich gegenseitig zu unterstützen und zu weiteren schrittweisen Veränderungen zu motivieren.


Der Autor Michael Rufer ist stellvertretender Direktor der Psychiatrischen Poliklinik am Universitätsspital Zürich.

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