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MEDIZIN Mit grober Naht

Chirurgen und Frauenärzte streiten sich, wer bei Brustkrebs operieren soll. Sie schlossen einen - für Patientinnen unbefriedigenden - Kompromiß. *
aus DER SPIEGEL 51/1984

Mit Ingrimm hatte der Hamburger Professor Wolfgang Müller-Osten während seiner Amtszeit als Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen den Ehrgeiz der westdeutschen Gynäkologen verfolgt, »sich Aufgaben, die seit eh und je und überall in der Welt ausschließlich zur Chirurgie gehören, einfach anzueignen«. Allein die schwere Bürde, »einem in Deutschland im Ansehen an höchster Stelle rangierenden Berufsstand« vorzustehen, verbot dem Chirurgen deutliche Worte.

Doch kaum hatte sich der Professor vom aktiven ins Ehrenpräsidentenamt zurückgezogen, ging er die Konkurrenten an und polterte im Verbandsorgan gegen die Kollegen vom Frauenfach.

»Systematisch« und mit »Ellenbogenpolitik«, schrieb Müller-Osten, hätten sich die Gynäkologen in den letzten Jahren in eines der »wesentlichsten Arbeitsgebiete« der Chirurgen »hineingedrängt«. Immer »massiver« verfolgten sie ihr Ziel, »den Chirurgen die Mamma-Chirurgie wegzunehmen«. Höchste Zeit sei es, dem »Übergriff« der Gynäkologen »allen gebotenen Widerstand entgegenzusetzen«.

Müller-Osten machte deutlich, warum er die Gynäkologen vom Busen wieder verdrängen will, an dem diese sich erst seit Ende der siebziger Jahre (nach Inkrafttreten einer neuen frauenärztlichen Weiterbildungsordnung) operativ zu schaffen machen. Nach Ansicht von Müller-Osten verstehen Gynäkologen nichts von Brüsten, »weder wissenschaftlich noch praktisch«.

Anlaß zu solchem Mißtrauen sah er in dem »Mißverhältnis in den Anforderungen von Chirurgen und Gynäkologen« während der Facharztausbildung. Zwar hätten die Gynäkologen in ihre Weiterbildungsordnung, »an der Chirurgen nicht mitgewirkt haben«, hineingeschrieben, daß während der fünfjährigen Vorbereitungszeit auf den Frauenarzttitel »zehn größere operative Eingriffe an der weiblichen Brust« auszuführen seien. Doch »was die Gynäkologen unter 'größere operative Eingriffe' verstehen«, schrieb Müller-Osten, »bleibt unklar«.

Angehende Chirurgen dagegen haben während ihrer sechsjährigen Facharzt-Ausbildung konkret »fünf Mamma-Amputationen einschließlich Drüsenausräumung« selbständig abzuliefern - nach Ansicht der Chirurgen das Operationsverfahren, das bei Brustkrebs »die größten Heilungschancen gewährleistet«.

Westdeutschlands Gynäkologen zeigten sich durch die »verbale Holzhackerei« (Eduard Koschade, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte) wenig beeindruckt, lediglich der Vorwurf, sie ließen sich bei Brustkrebs-Operationen mehr von »kosmetischen Überlegungen« leiten als von medizinischen, erboste die Frauenärzte.

Zwar sei »nicht erst seit der Ära der Psychosomatik« ärztliches Allgemeingut, »daß die Brust ein ganz besonderes Attribut der Weiblichkeit ist«, konterte Koschade, Chef einer Dachauer Frauenklinik. Doch das selbstverständliche Ziel - Heilung der Krebserkrankung - werde auch bei weniger radikalen Operationsmethoden nicht vernachlässigt.

Diese Einschätzung wurde jüngst erneut wissenschaftlich bestätigt. Zwei Langzeit-Studien, eine in Italien, die andere in den USA haben gezeigt, daß weniger verstümmelnde Operationen zumindest die gleichen Überlebenschancen bieten wie die radikalen Eingriffe (SPIEGEL 50/1984). Doch den westdeutschen Chirurgen, die noch immer den weitaus überwiegenden Teil der Brustkrebs-Patientinnen nach der radikalen Methode operieren, erscheinen diese Ergebnisse offenbar noch nicht einleuchtend.

Noch immer tobt zwischen westdeutschen Chirurgen und Gynäkologen der Streit, wie radikal bei Mamma-Karzinom vorgegangen werden müsse.

Seit der amerikanische Chirurgie-Professor William Stewart Halsted es 1894 an der Johns Hopkins University in Baltimore zum erstenmal wagte, einer krebskranken Frau die Brüste abzuschneiden und zusätzlich die Achselhöhlen bis zum Schlüsselbein auszuschälen, galt als chirurgische Lehrmeinung: Beim Mamma-Karzinom müssen Brüste und die darunterliegenden Muskeln radikal entfernt werden.

Sieben Jahrzehnte lang operierten Chirurgen nach der Halsted-Technik - mit stets dem gleichen verstümmelnden Ergebnis. Lediglich die große grobe Naht entweder quer oder auch kreuzweise über den Oberkörper hinweg lernten sie im Laufe der Zeit etwas geschickter anzulegen. Beliebt war der Halsted-Schnitt bei Chirurgen allerdings nicht. Dankbare Patientinnen hinterließ die Operation nie, und wissenschaftliches Ansehen - wie etwa durch Herzverpflanzungen oder gefäßchirurgische Operationen - war damit nicht zu erwerben.

Was die Chirurgen nur ungern anfaßten, reizte die Gynäkologen. Ihr Operations-Claim war bis dahin eng abgesteckt. Nach der Standesordnung zuständig ausschließlich für die »konservative und operative Behandlung der Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane«, durften sie sich nur im unteren Teil des weiblichen Körpers operativ betätigen; der Busen galt nach dem Standeskodex lediglich als »sekundäres weibliches Geschlechtsorgan« (Koschade).

Erst durch die 1971 eingeführten Krebs-Früherkennungsuntersuchungen bot sich den Gynäkologen die Chance, zum Busen vorzudringen. Der wachsame Chirurgenverband setzte zwar bei den Kassen durch, daß auch Chirurgen auf Vorsorgeschein Brüste abtasten dürfen. Doch die Kassenleistung »Krebsfrüherkennung der Frau« - jährlicher Aufwand: 210 Millionen Mark - ging zu 80 Prozent an die Gynäkologen, den Rest besorgten die Allgemeinmediziner.

Einmal beim Busen angelangt, bemühten sich die Gynäkologen auch um die Mamma-Chirurgie. Die Gynäkologen wollten nicht nur nachmachen, was Chirurgen ungern taten. Interessierte Chefs universitärer Frauenkliniken sahen sich im Ausland um, in den USA vor allem, aber auch in Frankreich und Italien.

Auch dort wurden Brustkrebs-Patientinnen nur von Chirurgen operiert. Doch während ihre deutschen Kollegen noch unverdrossen der Halsted-Doktrin anhingen, operierten viele ausländische Chirurgen - vor allem bei Mamma-Karzinomen in relativ frühem Stadium - längst schonender. Statt »radikal« trugen sie »modifiziert radikal« Brüste ab, wobei wenigstens die Brustmuskeln verblieben und die von den Spezialisten der Plastischen Chirurgie entwickelte hautphysiologische Schnittführung feinere Nähte hinterließ.

Kleine Krebsknoten schälten sie sogar nur heraus, so daß ein guter Teil des Drüsengewebes erhalten blieb und, mit feinsten Nähten zusammengezurrt, eine Restmamma ergab.

Derartige »Zentimeterchirurgie« (Professor Edgar Ungeheuer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie) erscheint den deutschen Chirurgen noch immer suspekt. »Eingriffe von der Tumorgröße abhängig zu machen«, warnt der Frankfurter Klinikchef, sei »gefährlich": »Langzeitheilungen« hätten »grundsätzlich Vorrang vor kosmetischen Rücksichten«.

Dementsprechend mißtrauisch sehen die Chirurgen das Treiben der Kollegen Frauenärzte. Noch werden von den 15 000 Frauen, die sich jährlich in der Bundesrepublik der Diagnose Brustkrebs konfrontiert sehen, zwei Drittel durch Chirurgen radikal operiert - zu 81 Prozent, wie eine Umfrage des Berufsverbandes ergab, immerhin schon »modifiziert radikal«.

Um den Abwanderungstrend zu den Frauenärzten umzukehren, wollen die Chirurgen nun die Allgemeinmediziner animieren, sich stärker um die Krebs-Früherkennungsuntersuchungen zu bemühen. Da die Hausärzte nicht selber an Brüsten herumschneiden dürfen, so das Kalkül von Chirurgen-Verbandspräsident Karl Hempel, seien sie »eher als der niedergelassene Gynäkologe in der Lage, den Patienten neutral zu beraten, wo er nach den geltenden Prinzipien der Mamma-Chirurgie am besten behandelt wird«.

Das allerdings ginge den 5300 frei praktizierenden Frauenärzten ans Honorar. Die Krebs-Früherkennungsuntersuchungen bringen jedem von ihnen - im Durchschnitt - 30 000 Mark im Jahr.

Verbandspräsident Koschade sah die Gefahr und handelte rasch. Er überzeugte die Chirurgen, daß es dienlich sei, die durch »Kompetenzansprüche und divergierende Stellungnahmen« bei Patientinnen aufgetretenen »Unsicherheiten« aus der Welt zu schaffen und erreichte - just zur Vorweihnachtszeit - eine »gemeinsame Stellungnahme«.

Verzweifelten Mamma-Karzinom-Patientinnen hilft der Kompromiß nicht viel weiter. Denn laut Friedensbeschluß soll zwar das »Spätstadium« den »Chirurgen vorbehalten bleiben«, aber beim »üblichen operativen Procedere« sollen

sowohl Chirurgen als auch Gynäkologen operieren dürfen.

Was als »übliches Procedere« zu gelten habe, die radikale oder die schonende Operation - diese wahrhaft drängende Mediziner-Frage ließen die verfeindeten Ärzte-Stände offen.

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