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GESUNDHEITSPOLITIK »Schablonen für 08/15-Patienten«

Der Anästhesist Michael Zenz über Fallpauschalen in deutschen Krankenhäusern und Gefahren für die Versorgung von Schmerzpatienten
Von Günther Stockinger
aus DER SPIEGEL 44/2000

Zenz, 55, ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie an der Universitätsklinik Bochum. Er hatte maßgeblichen Anteil daran, dass die Schmerztherapie in Deutschland in den letzten Jahren ausgebaut wurde. Nun könne sie durch die Einführung von Fallpauschalen in den Kliniken wieder um Jahrzehnte zurückgeworfen werden, warnte er Ende letzter Woche auf dem »Deutschen Schmerzkongress 2000« in Hamburg. -------------------------------------------------------------------

SPIEGEL: Herr Professor Zenz, wie kommen Sie zu Ihrer düsteren Prognose über die Zukunft der deutschen Schmerztherapie?

Zenz: Wir werden in den Krankenhäusern ab Januar 2003, in Ansätzen aber schon ab Anfang nächsten Jahres, ein neues Vergütungssystem bekommen, bei dem es nur noch so genannte Fallpauschalen gibt. Dass heißt, dass die Patienten künftig in unterschiedliche Diagnosegruppen einsortiert werden. Für jede dieser Gruppen wird dann kostentechnisch der »Normalpatient« errechnet. Das führt dazu, dass es für die Leistungen an jedem Krankenhaus zwi-

schen Flensburg und Garmisch-Partenkirchen einheitliche Gebühren geben wird ...

SPIEGEL: ... und dass zugleich ein Anreiz geschaffen wird, die Heilung zu beschleunigen und die Patienten bald wieder zu entlassen. Was ist daran schlimm?

Zenz: Die Kliniken haben bei diesem System ein Interesse daran, ihre Patienten unabhängig vom Ergebnis der Behandlung so schnell wie möglich wieder nach Hause zu schicken - spätestens dann, wenn die Pauschale aufgezehrt ist.

SPIEGEL: Was bedeutet das für die Schmerztherapie?

Zenz: Ich fürchte, sie wird gar nicht mehr stattfinden, weil es für sie in diesem Vergütungssystem keine Nische gibt. Tatsache ist, dass der Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild in dem derzeit vorliegenden straffen Fallpauschalen-Katalog überhaupt nicht vorkommt. Das ist auch nicht überraschend, denn Pauschalen dienen dazu, den normalen 08/15-Patienten abzubilden und ihn nach einer festen Regel im Krankenhaus zu behandeln. Die gesamte »sprechende Medizin«, die in der Schmerztherapie eine entscheidende Rolle spielt, ist in einem solchen System nur sehr schwer unterzubringen, weil es sehr stark auf die operativen, technischen Leistungen ausgerichtet ist.

SPIEGEL: Dann heißt es also künftig Zähne zusammenbeißen nach Operationen?

Zenz: Die Folgen der geplanten Einschränkungen sind viel gravierender. Wenn man zum Beispiel nach einer Amputation an einer guten Schmerztherapie spart, können die Patienten ein, zwei Jahre später anfangen, unter Phantomschmerzen zu leiden. Bedrückend ist das vor allem deshalb, weil wir wissen, dass spät eingeleitete Schmerztherapien oft erfolglos bleiben. Wir können dann noch so intensiv und noch so invasiv therapieren, erreichen aber nur selten, dass die Schmerzen verschwinden. Anders ist es, wenn wir die Beschwerden schon während oder direkt nach der Operation angehen. Dann stellen sie in der Regel keine so große therapeutische Herausforderung dar. Wir können den Patienten sogar mit ziemlicher Sicherheit versprechen, dass sie keine ernsthaften Beschwerden zu befürchten haben.

SPIEGEL: Hat eine gute Behandlung der Schmerzen auch einen Einfluss auf den Ausgang einer Operation?

Zenz: Durchaus. Ich bin überzeugt davon, dass ohne qualifizierte Schmerztherapie vermehrt Komplikationen auftreten werden. Nach Oberbauch-Operationen, beispielsweise an Magen, Galle oder Bauchspeicheldrüse, kann es zu Lungenentzündungen kommen. Im Extremfall können die sogar tödlich enden.

SPIEGEL: Was hat das mit Schmerztherapie zu tun?

Zenz: Das Beispiel zeigt, wie eng die Vorgänge in der Medizin verknüpft sein können, auch wenn sie oberflächlich betrachtet nichts miteinander zu tun haben. Es kommt durchaus vor, dass der Chirurg zwar tadellos operiert hat, der Patient aber hinterher wegen der Operationswunde Schmerzen hat und deshalb nur flach atmet. Er hustet nicht ab, und durch den Sekretstau entwickelt sich eine Lungenentzündung. Hier ist eine qualifizierte Schmerztherapie unbedingt erforderlich, sonst ist, trotz gutem Operationserfolg, das gesamte Ergebnis gefährdet.

SPIEGEL: Werden die Operationspauschalen nicht so bemessen sein, dass dabei Geld für die Schmerztherapie übrig bleibt?

Zenz: Das glaube ich nicht. Die Pauschalen werden am untersten Level angesiedelt sein. Sie dienen ja gerade dazu, die Kosten im Krankenhaus niedrig zu halten oder einzufrieren. Insofern wird nichts übrig bleiben, zumal schon in der jetzigen Situation in keinem einzigen Krankenhaus postoperative Schmerzdienste etatmäßig vorgesehen sind. Die Kosten dafür schneiden wir auch jetzt schon aus dem Fleisch der Abteilungen heraus.

SPIEGEL: Was werden die Patienten tun, wenn ihnen trotz Schmerzen die Entlassung aus der Klinik droht?

Zenz: Ich fürchte, zwei Dinge werden passieren: Wir werden durch Zuzahlungen aus der eigenen Tasche den Trend zur Zwei-Klassen-Medizin noch stärker forcieren. Und wir werden den Weg zu ungeprüften alternativen Methoden weit öffnen.

SPIEGEL: In Deutschland leiden rund sechs Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen. Müssen auch sie fürchten, künftig ohne ärztliche Hilfe von Klinikern auskommen zu müssen?

Zenz: Leider ja. Das zeigt das Zynische an der ganzen Entwicklung: Wenn ich nach dem Fallpauschalen-System einen Bandscheiben-Patienten mit chronischen Schmerzen nach fünf erfolglosen Operationen noch ein sechstes oder siebtes Mal operiere, bekomme ich das entsprechend entlohnt. Eine konservative Therapie im Sinne einer interdisziplinären Schmerztherapie hingegen wird nicht bezahlt, weil der Patient dafür nicht ins Fallpauschalen-Raster passt. Teilweise mag es begründet sein, die Kosten in den Kliniken über Fallpauschalen in den Griff zu bekommen. Aber das Teuflische ist, dass diese Pauschalen die Patienten, die ja sehr individuelle Wesen sind, in Schablonen zwängen, die dem Einzelnen nicht gerecht werden.

SPIEGEL: Demnach haben auch Patienten mit Tumorschmerzen keinen Platz mehr in der Klinik?

Zenz: Ein Patient, der nur unter starken Tumorschmerzen leidet, bei dem es also nicht zusätzlich die Chance gibt, durch Chemotherapie oder Operation den Tumor zu verkleinern, hat nach diesem System keinen Aufnahmegrund mehr für die Klinik.

SPIEGEL: Könnten dann nicht niedergelassene Schmerztherapeuten diese Lücke füllen?

Zenz: Theoretisch wäre das möglich - wenn wir genügend qualifizierte niedergelassene Schmerztherapeuten hätten und wenn im niedergelassenen Bereich Strukturen vorhanden wären, die das interdisziplinäre Arbeiten am Patienten ermöglichen würden, statt ihn immer nur von Arzt zu Arzt zu überweisen. Aber leider fehlt es an beidem.

SPIEGEL: Welche Möglichkeiten gibt es denn, die Festlegung der Fallgruppen-Kataloge und Fallpauschalen zu beeinflussen?

Zenz: Im Moment sind vor allem Medizinstatistiker damit beschäftigt. Die Bedürfnisse der Patienten sind bisher überhaupt nicht eingeflossen, jedenfalls wüsste ich nicht, dass Patienten schon irgendwo in diesem Prozess gehört worden wären. Die Argumente der Schmerztherapeuten haben wir bei einer einzigen Gelegenheit vorgetragen. Darüber hinaus ist keine weitere Anhörung vorgesehen.

SPIEGEL: Sind Sie enttäuscht von den Gesundheitspolitikern der rot-grünen Koalition, die sich bei vielen Gelegenheiten für die Anliegen der Schmerzmedizin stark gemacht haben?

Zenz: Ich habe nichts gegen die Einführung von Pauschalen für bestimmte Regelleistungen. Aber ich bin enttäuscht darüber, dass ein Prozess in Gang gesetzt worden ist, bei dem es für vielschichtige Erkrankungen offenbar keinen Platz mehr gibt. Im Moment sind noch viel zu viele ahnungslos, auch viel zu viele medizinische Fachgesellschaften. Insofern ist dies ein Problem, bei dem es erst in ein, zwei Jahren zum bösen Erwachen bei allen Beteiligten kommen wird. INTERVIEW: GÜNTHER STOCKINGER

* Mit der Schmerzpumpe in der Hand kann die Patientin dieMorphindosis selbst regulieren.

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