»Vernunft von Tüftlern und Erfindern«
In den ersten Jahren meiner ärztlichen Tätigkeit war ich eingenommen von der rein praktischen Seite meiner Arbeit, vom Spaß an der manuellen Tätigkeit und der damit verbundenen Selbstbestätigung.
Im Laufe der Jahre und mit zunehmendem Einblick in den medizinischen Betrieb habe ich aber immer mehr Distanz zu meiner Arbeit bekommen. Ich habe auch gesehen, daß es bei den meisten meiner Kollegen eher umgekehrt läuft: die Distanz wird immer geringer, Fragen nach der Effektivität oder gar nach dem Sinn werden überhaupt nicht mehr gestellt. Der Sinn scheint allein in der Tätigkeit selbst zu liegen.
Es ist wirklich erstaunlich, wie hartnäckig selbst von sonst vernünftigen Leuten die technische Ausgeklügeltheit von Apparaten und diagnostischen oder therapeutischen Methoden mit medizinischem Fortschritt oder mit Medizin selbst verwechselt wird. Die reine Machbarkeit ist oft der einzige Grund für Handlungen. Machbarkeit und immer mehr biologisches Detailwissen werden zu Handlungsanweisungen, gewinnen den Charakter von Dienstvorschriften, denen man lediglich zur eigenen Absicherung oder aus Prestigegründen folgen muß, völlig losgelöst von einer Effektivität für den Patienten.
Insofern sind weite Bereiche der Medizin höchst pseudorational und pseudowissenschaftlich: Weil sie ihren Gegenstand, die Gesundheit des Menschen, verfehlen. Weil es oft nur die rein technische Vernunft eines Details ist, welche medizinischen Fortschritt oder medizinbezogene Rationalität vortäuscht. Es herrscht die Vernunft von Tüftlern und Erfindern und nicht die von Helfenden (die natürlich auch Tüftler und Erfinder sein können).
Die zunehmend größer werdende Entfremdung vom Patienten fällt mir auch wieder auf, wenn ich mich einmal frage, worin eigentlich ein Großteil meiner Tätigkeit im Krankenhaus besteht. Wieviel Zeit verschwendet wird mit Arbeit, die in keiner Weise letztlich in therapeutische Konsequenz einmündet. Wieviel ich mache und anordne, nur um mich selbst abzusichern. Die überwuchernde, zeitraubende Bürokratie auf jeder kleinen Station. Die Zeit, die für die reine Dokumentierung von Tätigkeiten und Anordnungen aufgewendet werden muß.
Manchmal hat man das Gefühl, die lückenlose Dokumentierung von Handlung ist wichtiger als diese selbst, die Akte wichtiger als der Mensch. Die Art der Therapie scheint sich schon manchmal nach ihrer Vorzeigbarkeit und Dokumentierbarkeit zu richten (in der Diagnostik ist es ohnehin oft so). Absurdeste Zeitverhältnisse zwischen der eigentlichen Versorgung eines Patienten und der Aufzeichnung der Versorgung. Wobei ein Teil der Versorgung wiederum nur gemacht wird, damit man ihn hinterher belegen kann. Ein kostenverschlingender Unsinn.
Die Medizin oder das, was dafür ausgegeben wird, stellt sich heute in weiten Bereichen als Vehikel für Karriere, Bereicherung und den Absatz der Produkte der medizinisch-technischen und pharmazeutischen Industrie dar. Diese Industrie ist keine Ausnahmeindustrie, sondern sie funktioniert nach den gleichen wirtschaftlichen Gesetzmäßigkeiten wie jede andere Industrie auch: Zunehmende Produktion von Gütern hat das Primat über die Notwendigkeit der Güter selbst. Die mit allen Mitteln verfolgte Produktionssteigerung muß zwangsläufig als Vermehrung von Gesundheitsleistungen ausgegeben werden.
Es geht hier nicht um Maschinenstürmerei. Ich meine nur, daß alles, was als medizinische Neuerung propagiert wird, von einem kritischen Standpunkt aus gesehen werden sollte. Die Frage lautet: Was bringt es letztlich für den Patienten, oder inwieweit ist er nur ein Objekt für die Anwendung von Ergebnissen eines verselbständigten wissenschaftlichen Ehrgeizes und für den Verkauf von Produkten, die, aus der rein wirtschaftlich bedingten Gesetzmäßigkeit des Strebens nach Produktionssteigerung, einfach immer »neu« und »besser« sein müssen? Der allseits beklagte Verlust an Menschlichkeit ist eine Folge dieses Trends. Und das rein ingenieurhafte Denken schafft sich selbst das Alibi für die -- nun als notwendig angesehene -- Nichtberücksichtigung von Gefühlen.
Der Prototyp des Spitzenmediziners würde sich gerne an einer Art Mischpult sehen, in das alle nur erdenklichen und meßbaren Körperparameter eines Patienten einlaufen und mit dem er jede kleinste Abweichung von einem angenommenen Normalwert per Schieberegler ausgleichen könnte.
Diese Medizin wäre deswegen dumm und ineffektiv, weil sie der Dynamik des Lebensprozesses, in der ja auch Gefühle zum Ausdruck kommen, nicht gerecht wird.
Es ist genau diese nur vorgespielte Rationalität, die ihren Gegenstand völlig verfehlt. Warum sollte ein so »optimal« versorgter Patient auf einmal eine Pulsbeschleunigung bekommen und Schweißausbrüche zeigen? Die Blutgasanalyse ist normal, die allerfeinsten Labormeßwerte liegen im Normenbereich. Daß der Mensch vielleicht einfach S.168 nur Angst hat, darauf braucht man nicht mehr zu kommen.
Mich wundert auch immer wieder, wie ahnungslos sich die Kritik an der Medizin oft gibt. Man schlägt die Hände über dem Kopf zusammen und beklagt die überwuchernde Technik, die Überhäufung des Patienten mit völlig überflüssigen und schädlichen Medikamenten und vor allen Dingen die enorme Kostensteigerung, als stehe man vor einem Rätsel. Es ist fast immer auch nur eine Kritik an Einzelpunkten.
Das System selbst, das zwangsläufig zu den beklagten Auswüchsen führen muß, bleibt unangetastet. Man kann von Betrieben (Pharma-Industrie, Krankenhäuser, Praxen) doch keine Selbstbeschränkung verlangen, wenn es diesen Betrieben, wie jedem anderen Betrieb auch, mit wachsender Produktion von Gütern oder dem Zuwachs an vergütbaren Leistungen besser geht -- ganz unabhängig von der sachlichen Notwendigkeit dieser Leistungen.
Warum will man auf dem Gesundheitssektor den unternehmerischen Egoismus nicht wahrhaben? Zumal dieser eine Kraft ist, die unser Wirtschaftssystem sonst fördert und auf die es baut. Warum sollte man von Unternehmen, nur weil sie mit dem Begriff »Gesundheit« assoziiert sind, ein wirtschaftliches Ausnahmeverhalten erwarten?
Unser Gesundheitssystem, so wie es angelegt ist, kann nicht anders funktionieren und muß einfach ausufern. Deswegen stößt die Medizinkritik, die in unseren Medien zumeist vorgebracht wird, ins Leere: Weil man offenbar nicht sehen will, daß ein Unternehmer mit freiwilliger und rein wirtschaftlich nicht notwendiger Selbstbeschränkung moralisch überfordert ist.
Diese Kritik geht von den falschen Voraussetzungen aus. Sie ist halbherzig und nicht alternativ. Sie scheint eher mehr »Krisenmanagement« zu fordern. Sie ahnt, daß die richtige Kritik an der Medizin, wenn auch nicht direkt ausgesprochen, zu einer fundamentalen Gesellschaftskritik wird. Sie müßte an der tabuisierten Grundüberzeugung rühren, nach der sich wirtschaftliches Wachstum und menschliches Glück direkt proportional zueinander verhalten sollen.
Die Halbstaatlichkeit des Gesundheitssystems wird nicht umsonst mit allen Mitteln verteidigt. Auf der einen Seite stehen die Versorgenden, die nach den Grundsätzen freien Unternehmertums wirtschaften und sich aus einem scheinbar unerschöpflichen Geldpool bedienen, in den die andere Seite, die Masse der Patienten, organisiert einzahlen muß.
Das führt zu einer doppelten Entmündigung des Patienten. An der wirtschaftlichen Entmündigung wird verdient. Die unsinnigsten Investitionen auf der Unternehmerseite -- auf welcher Stufe auch immer -- müssen gleichsam durch Erpressung von den Kassen finanziert werden. Erpreßt wird mit dem Begriff »Gesundheit«. Da wagt keiner mehr zu sparen, auch wenn weniger oft mehr wäre. Jeder zum Sparen und zu vernünftiger Beschränkung Aufrufende macht sich der Gewissenlosigkeit oder Amoralität schlechthin verdächtig.
Ich meine, daß die wirtschaftliche Seite des Systems deswegen so bedenkenswert ist, weil sie eine weitgehende gesundheitliche Entmündigung zur Folge hat, welche in der täglichen Praxis sichtbar wird: Die auf Gewinn angelegte Organisationsform bestimmt den Gesundheitsbegriff selbst, indem sie aus Gewinngründen diesen immer mehr einengen und auf ihre Interessen ausrichten muß. Überspitzt ausgedrückt: Verdient wird dann am besten, wenn keiner mehr als »gesund« bezeichnet werden kann.
Was gesund und was krank ist, mißt sich nicht mehr primär am Wohlbefinden des Patienten, sondern an immer S.169 atomistischeren Parametern, deren einzige Bedeutung oft in ihrer gewinnbringenden und abrechenbaren Erfaßbarkeit selbst liegt, und -- bei kleinsten Abweichungen von einem immer theoretischer werdenden Normalbefund -in ihrer nun als notwendig postulierten, gewinnbringenden Therapie- und Überwachungswürdigkeit.
Ein Mensch, der bei einer heutigen Routineuntersuchung aufgrund von fünfzehn Untersuchungsbefunden als »gesund« durchgeht, wird in zwanzig Jahren, sollte der jetzige Trend in der Medizin anhalten, zu einem »Kranken« oder zumindest Kontrollbedürftigen: Die Wahrscheinlichkeit, als »normal« abzuschneiden, muß mit zunehmender Zahl der Untersuchungswerte immer geringer werden.
Dieses auf wirtschaftliches Wachstum angelegte System ist an einer echten Effektivitätskontrolle ernsthaft nicht interessiert. Es braucht sich an keiner Effektivität zu messen. Es arbeitet moralisch abgesichert durch den Begriff »Gesundheit« in einem konkurrenzfreien wirtschaftlichen Schonraum.
Seine mangelnde Effizienz wird auch von der Masse der immer unselbständiger und unaufgeklärter werdenden Patienten nicht durchschaut: weil der Ausstoß von sogenannten Gesundheitsleistungen überall als Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems propagiert wird, die doch wohl nach anderen Gesichtspunkten beurteilt werden sollte (jedenfalls nicht nach dem Wachstum des Gesundheitssystems selbst, sondern nach dem Zuwachs an Gesundheit. Aber wie kann man so etwas wirklich messen?).
Der unaufgeklärte Patient ist das Opfer dieser Ideologie, indem er meint, mit dem Konsum von Gesundheitsleistungen etwas für seine Gesundheit zu tun. Dazu paßt auch die alltägliche Beobachtung, daß der aufgeklärte Patient (etwa ein Arztkollege) längst nicht so viel »mit sich machen läßt« wie der Normalpatient.
Auch die Therapiewürdigkeit von Befunden wird mehr durch das System bestimmt als von der Stärke der durch sie verursachten Beschwerden. Anders ausgedrückt: Krankheit definiert sich primär nicht mehr durch Beschwerden als vielmehr durch den Grad ihrer eindeutigen instrumentellen Erfaßbarkeit und Beeinflußbarkeit.
Der »dankbare« und gern gesehene Patient bietet ein eindeutiges Befund- und Beschwerdebild (oft genug nur ein Befundbild ohne jegliche Beschwerden) mit einem möglichst instrumentell lokalisierbaren körperlichen Substrat. Die Betonung liegt auf instrumentell, wobei der technische Aufwand keine Rolle spielt -- im Gegenteil.
Dieser Punkt kann auch die statistische Bedeutung von Krankheiten bestimmen. Zum Beispiel haben die Gallenblase und die Gallenwege in der Chirurgie S.170 und Inneren Medizin nicht deswegen so eine Wichtigkeit, weil ihre Erkrankung etwa eine Geißel der Menschheit wäre, sondern weil sie ein Hohlraumsystem darstellen, welches sich für raffinierte technische Darstellungsformen anbietet, gleichsam instrumentell »begehbar« und chirurgisch ideal präparierbar ist.
Dem gerne gesehenen Patienten steht ein ganzes Heer von ungeliebten Patienten gegenüber. Sie sind deswegen »undankbar«, weil sie immer wieder durch die Maschen des von Apparaten gebildeten Netzes fallen. Weil ihre Therapie keinen apparativen Aufwand erfordern würde, sondern persönliches Engagement, verbunden mit einem soliden, unschematischen Wissen.
Das sind Patienten, die trotz größter subjektiver Beschwerden »nichts haben«. Sie werden von Arzt zu Arzt weitergereicht und immer wieder den gleichen bequemen, doch technisch aufwendigen und um so höher abrechenbaren Untersuchungen unterzogen.
Man ist froh, wenn die Beschwerden dieser Patienten auch nur andeutungsweise ein anderes Fachgebiet berühren. So kann man den Patienten abschieben, sich der Verantwortung entziehen und auch noch meinen, mit der Überweisung zum nächsten Facharzt verantwortlich gehandelt zu haben.
Die immer weiter reichende Spezialisierung verursacht das immer geringer werdende Verantwortungsgefühl des Arztes für den Patienten, den er nicht mehr als Mensch sieht, sondern als Träger von Untersuchungsmerkmalen, welche in sein Fachgebiet fallen. Diese unganzheitliche Sicht macht den Arzt oft zu einem kalten Verwalter seines Fachgebietes ohne auch nur den Anflug von mitmenschlichem Engagement.
Das wird typischerweise besonders deutlich bei einem Patienten, der wegen unwesentlicher, aber dafür genau lokalisierbarer Beschwerden kommt, dessen allgemein desolater Zustand aber auch jedem Laien sofort ins Auge springt. Das ist zum Beispiel der von Alkoholismus gezeichnete, arbeitslose Vierziger mit einer geringgradigen Schwellung eines Fingerendgliedes infolge einer leichten traumatischen Einwirkung.
Dieser Patient bringt für eine Weile jeden medizinischen Kleinbetrieb auf Touren: Karteikarte anlegen, Befund diktieren, Röntgenschein ausstellen, Röntgenuntersuchung (falls kein Röntgengerät vorhanden, Überweisung zum Röntgenologen, von dem der Patient mit einem Befundbericht zurücckommt), Verband anlegen, Rezept für Salbe ausstellen, später noch ein Gutachten für die Unfallversicherung und so fort. Das alles wegen einer nicht behandlungsbedürftigen Bagatelle, die nur deswegen »therapiert« werden muß, weil sie durch die bloße Berührung mit einer hochorganisierten medizinischen Bürokratie dokumentarisch fixiert worden ist.
Im Gegensatz dazu bleibt die wirkliche Erkrankung dieses Patienten völlig unbehandelt, sie wird mit keinem Wort erwähnt. An diesem wirklich alltäglich zu beobachtenden Gegensatz zwischen einem Aufwand an der falschen Stelle und völliger Ignorierung eines an allen Ecken und Enden Hilfe brauchenden Zustandes wird für mich immer besonders deutlich, wie sehr die Medizin ihren Anspruch, helfen zu wollen, aufgegeben hat.
Die Entmündigung des Patienten spiegelt sich auch wider in seinem schwindenden Verantwortungsgefühl für sich selbst und seine Gesundheit.
Auf der einen Seite eine immer ungesündere Lebensweise, auch wenn man »nur noch Pflanzenmargarine« ißt oder der Fitneßwelle anheimfällt, auf der anderen Seite ein übertriebenes und verdrehtes Gesundheitsbewußtsein, das sich im Konsum von sogenannten Gesundheitsleistungen erschöpft. Diese Haltung wird gefördert durch eine Medizin, die mit dem Anspruch auftritt, alles reparieren zu können; die, völlig systemkonform, Natur nur noch als beeinflußbares und ausbeutbares Material begreift.
Die Medizin ist somit Teil und Katalysator eines zunehmenden gesellschaftlichen Trends, welcher meint, selbst kleinste Abweichungen von der Norm zur Behandlung an einen professionell dafür Zuständigen arbeitsteilig delegieren zu müssen. Damit legitimiert sie ein mangelndes Zuständigkeitsgefühl des Menschen für sich selbst und seine nächsten Mitmenschen.
Das äußert sich im Verlust jeder Bereitschaft zur Selbsthilfe und in der Weigerung, Unwohlsein auch als Antwort auf eine eigene krankmachende Lebensführung zu verstehen (an der Verschleierung dieses Verständnisses dürfte vor allem die Pharma-Industrie interessiert sein).
Zum anderen geht auch das Gefühl für elementarste zwischenmenschliche Hilfe immer mehr durch eben den Anspruch verloren, auch diesen Bereich professionell abzudecken ("Sterbeberater"). Daß die moderne Medizin bezüglich dieser Fehlentwicklung keine Abhilfe schaffen kann, liegt auf der Hand. Vielmehr muß diese Haltung gefördert werden durch eine Medizin, die sich primär an Konsum- und Wachstumsprinzipien orientiert.
Würde sie einen Bewußtseinswandel fördern wollen, müßte sie ihren falschen Anspruch und in weiten Bereichen ihre Existenzberechtigung in Frage stellen. Sie müßte sich -- als Folge davon -- selbst reduzieren. Das Gegenteil scheint heute der Fall zu sein.
Dies soll und kann deswegen keine globale Kritik an der Medizin sein, weil es, vielleicht auf den ersten Blick S.171 nicht als solche erkennbar, die Summe meiner ganz persönlichen Erfahrungen als Krankenhausarzt ist; Abstraktion von täglich Erlebtem. Erfahrung, die in Kritik einmünden muß, wenn man Distanz zu seiner Arbeit behält und nicht betriebsblind wird. Vor allen Dingen, wenn man nach der Effektivtät seiner Arbeit und des gesamten Gesundheitsapparates fragt.
Insofern liegt mir daran, daß diese Kritik ausdrücklich verstanden wird als eine Kritik aus der Praxis heraus. Eine Kritik, welche die Eigendynamik einer Entwicklung deutlich machen möchte, die sich vom eigentlichen Ziel der Medizin längst entfernt hat.
S.166In einer Röntgen-Praxis.*S.168Zur Behandlung von Krebs.*
